於秀玲 許超 龐衛(wèi)祥 方?jīng)聻?/p>

[摘要] 目的 比較股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用髓外與髓內(nèi)固定系統(tǒng)治療，術(shù)后發(fā)生固定失效病例的原因、翻修方法、效果分析，及對(duì)術(shù)后早期康復(fù)的臨床指導(dǎo)意義。 方法 回顧性分析2010年1月～2014年12月我院采用髓外系統(tǒng)治療的489例股骨轉(zhuǎn)子間骨折中內(nèi)固定失效的12個(gè)病例，翻修措施包括4例臥床休息達(dá)到骨折愈合，4例拆除髓外系統(tǒng)改行髓內(nèi)系統(tǒng)翻修，2 例行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）翻修，2例行人工股骨頭置換術(shù)（AFHR）翻修。采用髓內(nèi)系統(tǒng)治療的423例股骨轉(zhuǎn)子間骨折中，其中內(nèi)固定失效共3例，2例翻修為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR），1例翻修為人工股骨頭置換術(shù)（AFHR）翻修。 結(jié)果 經(jīng)過(guò)翻修手術(shù)，髓外系統(tǒng)治療的12例（失效率0.71%）內(nèi)固定失效患者，術(shù)后平均隨訪（8.8±1.9）個(gè)月，和髓內(nèi)系統(tǒng)治療3例（失效率為2.45%）內(nèi)固定失效患者，術(shù)后平均隨訪（9.4±1.7）個(gè)月，全部病例均達(dá)到骨性愈合，且未發(fā)生切口深部感染、假體松動(dòng)、脫出及斷裂、假體周?chē)钦鄣炔l(fā)癥。髓外組愈合時(shí)間為（8.5±1.0）個(gè)月，髓內(nèi)組愈合時(shí)間為（6.7±0.3）個(gè)月，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.50，P<0.05）。髓外組Harris評(píng)分（78.67±7.81），髓內(nèi)組Harris評(píng)分（86.38±5.17），組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.16，P>0.05）。 結(jié)論 髓外、髓內(nèi)系統(tǒng)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，髓內(nèi)系統(tǒng)的失效率更低，經(jīng)過(guò)翻修術(shù)，髓內(nèi)系統(tǒng)的效果優(yōu)于髓外系統(tǒng)。

[關(guān)鍵詞] 股骨轉(zhuǎn)子間骨折；髓外固定；髓內(nèi)固定；失效；康復(fù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）09-0053-05

[Abstract] Objective To analyze the reasons， rebuilding methods and effects of extramedullary and intramedullary fixation failure in intertrochanteric fracture and its clinical significance to early postoperative rehabilitation. Methods A total of 12 cases of internal fixation failure among 489 cases of intertrochanteric fracture adopting extramedullary systemic therapy from January 2010 to December 2014 were reviewed and analyzed. Measures of rebuilding included bed rest till fracture healing （4 cases）， removing extramedullary system and rebuilding intramedullary system（4 cases）， total hip replacement（THR， 2 cases）， and artificial femoral head replacement （AFHR， 2 cases）. Another 3 cases of internal fixation failure among 423 cases of intertrochanteric fracture adopting intramedullary systemic therapy duing the same time period were also enrolled and the measures of rebuilding in these cases were THR（2 cases） and AFHR（1 case）. Results 12 patients（failure rate=0.71%） of internal fixation failure in extramedullary systemic therapy were followed up for（8.8±1.9） months after rebuilding， and the 3 patients（failure rate was 2.45%） of internal fixation failure in intramedullary systemic therapy were followed up for（9.4±1.7） months after rebuilding. Fracture healing were observed in all patients without complications such as deep infection of incision， prosthetic loosening， extrusion or breakage，and peri-prosthetic fracture. The healing time of the extramedullary group was（8.5±1.0） months， and the healing time of the intramedullary group was（6.7±0.3） months； The difference was significant（t=5.50，P<0.05）. The Harris score was（78.67±7.81） in the extramedullary group，and（86.38±5.17）in the intramedullary group， which was not significantly different（t=-2.16， P>0.05）. Conclusion The failure rate of intramedullary therapy is lower than that of extramedullary therapy in treatment of intertrochanteric fracture and the effect after rebuilding is superior in intramedullary system to that in extramedullary system.

[Key words] Intertrochanteric fracture； Extramedullary； Intramedullary； Failure； Rehabilitation

老年患者股骨轉(zhuǎn)子間是骨量丟失最嚴(yán)重的部位之一，骨質(zhì)疏松可引起骨量降低及骨脆性增加，患者在日常生活中即可因輕微的外傷導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性骨折[1-2]。非手術(shù)治療需長(zhǎng)期臥床，并發(fā)癥增多，所以，手術(shù)仍是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要手段，以便早期肢體活動(dòng)，降低死亡率，治療后功能恢復(fù)優(yōu)于非手術(shù)治療。我們統(tǒng)計(jì)了自2010年1月～2014年12月應(yīng)用髓外、髓內(nèi)系統(tǒng)治療的912例股骨轉(zhuǎn)子間骨折病例，從失效方面來(lái)分析髓外、髓內(nèi)系統(tǒng)的優(yōu)缺點(diǎn)，并且就其失效原因、翻修方法和療效分析、及對(duì)術(shù)后康復(fù)的臨床指導(dǎo)意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2010年1月～2014年12月應(yīng)用髓外、髓內(nèi)系統(tǒng)治療的912例股骨轉(zhuǎn)子間骨折病例，將其分成兩組，分別是髓外系統(tǒng)組和髓內(nèi)系統(tǒng)組，髓外系統(tǒng)組的患者采用股骨近端鎖定鋼板和動(dòng)力髖螺釘來(lái)進(jìn)行治療，而髓內(nèi)系統(tǒng)組患者則采用Gamma釘、PFN、PFNA方法來(lái)治療。

髓外內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折489例，見(jiàn)表1，男227例，女262例；年齡59～96 歲，平均（77.29±11.93）歲，術(shù)后12例出現(xiàn)內(nèi)固定失敗（圖1～4），左側(cè)2例，右側(cè)10例，失效率為2.45%；發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失效距離初次手術(shù)時(shí)間8～17周，平均（13.08±3.26）周；12 例中的初次受傷原因：摔傷10例，交通事故傷2例；骨折Evans-Jensen 分型：ⅡA 型3 例，ⅡB型6例，Ⅲ型3例。內(nèi)固定失敗情況：DHS拉力螺釘失效2例，均為拉力螺釘退出，其中1例合并髖內(nèi)翻和股骨頭切割，鎖定鋼板失效10例，均為鋼板斷裂，其中合并髖內(nèi)翻和股骨頭切割8例。

髓內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折共423例，見(jiàn)表1。男189例，女234例；年齡21～96歲，平均（71.63±15.23）歲，術(shù)后3例出現(xiàn)內(nèi)固定失?。▓D5～9），左側(cè)1例，右側(cè)2例，失效率0.71%；發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失效距離初次手術(shù)時(shí)間9～20周，平均（14.00±5.57）周；3例患者初次受傷原因：摔傷2例，交通事故傷1例；骨折Evans-Jensen 分型：ⅡA 型1例，ⅡB型2例。內(nèi)固定失敗情況：主釘退出1例，主釘推進(jìn)1例，發(fā)生再骨折1例。髓外組與髓內(nèi)組相比，見(jiàn)表1，兩組性別、年齡一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而失效率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.268，P=0.039<0.05）。

1.2 方法

髓外系統(tǒng)補(bǔ)救措施：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）2 例，人工股骨頭置換術(shù)（AFHR）2 例。拆除髓外系統(tǒng)更換為髓內(nèi)釘固定4例。未做手術(shù)，臥床休息至骨折原位愈合4例。

髓內(nèi)系統(tǒng)補(bǔ)救措施：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）2 例，人工股骨頭置換術(shù)（AFHR）1例。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)于補(bǔ)救措施后的15例病例，觀察是否有手術(shù)并發(fā)癥、髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、骨折臨床愈合時(shí)間及功能恢復(fù)情況等。

髖關(guān)節(jié)評(píng)分及鍛煉參照Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]，總分為100分，其中疼痛44分，功能47分，畸形4分，關(guān)節(jié)活動(dòng)5分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為差，<70分為失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示。組間比較采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

12例髓外內(nèi)固定失效病例，術(shù)后平均隨訪（8.8±1.9）個(gè)月，髓內(nèi)系統(tǒng)治療的3例髓內(nèi)內(nèi)固定失效患者，術(shù)后平均隨訪（9.4±1.7）個(gè)月，均無(wú)切口深部感染、假體松動(dòng)、脫出及斷裂、假體周?chē)钦鄣炔l(fā)癥發(fā)生。兩組性別及受傷部位及內(nèi)固定失效分型、Harris評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組愈合時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年骨質(zhì)疏松引起的股骨轉(zhuǎn)子間骨折日益增多[4]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)及材料應(yīng)用的快速發(fā)展，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的固定方式進(jìn)步極大，主要可分為髓內(nèi)固定和髓外固定兩大系統(tǒng)。髓內(nèi)系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)是主釘通過(guò)髓腔內(nèi)，符合生理負(fù)重力線，可分擔(dān)股骨內(nèi)側(cè)主要的負(fù)荷，且力臂內(nèi)移能極大的降低釘棒結(jié)合處的壓力肌張力，能夠有效支撐大粗隆部的骨質(zhì)[5]。而且軟組織損傷小，有利于骨折的快速愈合，對(duì)于骨質(zhì)疏松患者來(lái)說(shuō)更適宜。髓內(nèi)固定常出現(xiàn)頭頸拉力螺釘松動(dòng)、移位、退釘、斷釘或髖內(nèi)翻的并發(fā)癥[6]。其他并發(fā)癥包括內(nèi)固定物股骨頭頸內(nèi)切割、頭頸螺釘穿入髖關(guān)節(jié)、骨折不愈合、髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端股骨骨折、股骨頭壞死[7]，骨質(zhì)疏松患者更明顯。與髓內(nèi)系統(tǒng)相比，髓外系統(tǒng)在處理股骨近端骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定骨折方面，具有操作更為直觀、暴露更為清楚、抗旋轉(zhuǎn)抗內(nèi)翻能力更強(qiáng)的特點(diǎn)，且多數(shù)能夠取得滿(mǎn)意的臨床療效。但是若不掌握正確的操作原則及注意事項(xiàng)，術(shù)后仍可能發(fā)生螺釘退出、股骨頭切割、內(nèi)固定鋼板斷裂等并發(fā)癥。

最為常用的髓外內(nèi)固定系統(tǒng)是股骨近端鎖定鋼板和動(dòng)力髖螺釘DHS。而Gamma 釘、股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail，PFN）、股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation， PFNA）則是最為常用的髓內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)。

3.1 髓外系統(tǒng)

3.1.1 股骨近端鎖定鋼板 股骨近端鎖定鋼板適合股骨轉(zhuǎn)子間骨折的大多數(shù)類(lèi)型。它的優(yōu)點(diǎn)是結(jié)合了加壓和鎖定這兩個(gè)原則，遠(yuǎn)近端均可使用鎖定結(jié)構(gòu)，近端釘之間又為多角度固定，可進(jìn)行調(diào)整。股骨近端鎖定鋼板具有對(duì)抗剪力、抗彎、防拔釘以及較強(qiáng)的抗股骨頸旋轉(zhuǎn)等優(yōu)勢(shì)，臨床用于廣泛。

3.1.2 動(dòng)力髖螺釘 動(dòng)力髖螺釘DHS是把三翼釘替換成較粗螺釘，釘?shù)慕藶榇致菁y，遠(yuǎn)端有滑動(dòng)槽，側(cè)鋼板改為帶套筒鋼板，具有滑動(dòng)和加壓的雙重作用，使其具有較好的內(nèi)固定效果。但對(duì)于復(fù)位效果不佳，手術(shù)固定不穩(wěn)定、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，如果進(jìn)行過(guò)早的負(fù)重訓(xùn)練，將會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重的創(chuàng)傷。

3.2 髓內(nèi)系統(tǒng)

3.2.1 Gamma釘 Gamma釘?shù)乃鑳?nèi)釘與頭頸釘相交點(diǎn)形成一支點(diǎn)，使股骨距所受應(yīng)力減小，提高了骨折內(nèi)固定的整體穩(wěn)定性[8]。當(dāng)股骨轉(zhuǎn)子部骨折時(shí)，其內(nèi)后側(cè)皮質(zhì)的完整性被破壞，而Gamma釘具有較強(qiáng)的抗張力，可以有效傳導(dǎo)壓應(yīng)力，能夠防止發(fā)生髖內(nèi)翻畸形的情況[9]。Gamma釘有效傳遞載荷的能力，骨折部嵌插，使穩(wěn)定性增加，除感染外無(wú)絕對(duì)禁忌證，并且允許固定后早期負(fù)重[10]。同時(shí)手術(shù)為閉合復(fù)位的微創(chuàng)手術(shù)，切口小，骨折端不要求解剖復(fù)位，只要維持對(duì)位對(duì)線良好即可。手術(shù)中不破壞骨膜，對(duì)骨折塊血供的破壞小于髓外固定，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短。堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定可降低手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)，能夠降低各種并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于骨折的愈合[11]，并可承受早期負(fù)重和功能鍛煉。

3.2.2 PFN PFN和Gamma 釘比較，主要的變動(dòng)是髓內(nèi)主釘?shù)倪h(yuǎn)端直徑變細(xì)，而使其遠(yuǎn)端鎖定孔與釘尾的距離加大了，并將鎖孔改為橢圓形，允許縱向滑動(dòng)，減少了外翻角（6°），而且增加1枚防旋螺釘在股骨頭頸近端等變化比Gamma釘更具有骨折端穩(wěn)定性[12，13]，PFN比和Gamma 釘可以承受更大的載荷[14]。PFN在頸內(nèi)、股的雙釘固定可以能夠加強(qiáng)骨折端的抗壓應(yīng)力及抗旋轉(zhuǎn)力。Park 等[15]使用PFN 治療25 例逆轉(zhuǎn)子間骨折組中有2 例出現(xiàn)“z”字效應(yīng)，認(rèn)為PFN 內(nèi)固定的失敗和它的頭頸釘過(guò)度滑動(dòng)有關(guān)，而逆轉(zhuǎn)子間骨折的移位方式使其滑動(dòng)進(jìn)一步加重。

3.2.3 PFNA PFNA是為股骨轉(zhuǎn)子間骨折專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的現(xiàn)代型髓內(nèi)固定系統(tǒng)，在提高患者治療效果和改善患者生活質(zhì)量中具有重要的意義[16]。PFNA相比于PFN的主要變化為螺釘末端改為了螺旋狀刀片，能夠明顯增加螺旋刀片芯的直徑，進(jìn)而加強(qiáng)骨質(zhì)填壓效果，起到抗壓、防旋的作用，比PFN的雙螺釘更容易固定[17]。Strauss等[18]研究證實(shí)，螺旋狀刀片拉力螺釘相比于普通拉力螺釘組，其對(duì)不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折塊的穩(wěn)定性要高。PFNA的手術(shù)進(jìn)針點(diǎn)不是在梨狀窩而在股骨大轉(zhuǎn)子的頂端，使術(shù)中時(shí)更加容易，可減少手術(shù)時(shí)間，且對(duì)髓腔血運(yùn)破壞較小[19]。作為改良型的股骨近端髓內(nèi)釘，PFNA和PFN較Gamma釘，可以降低交界處的壓應(yīng)力和張應(yīng)力，更加固定牢靠，而且可以降低骨折患處血液循環(huán)，提高骨折愈合程度[20]。PFNA的操作比PFN更簡(jiǎn)單，骨質(zhì)破壞的程度也小于PFN，而且具有更低的髖內(nèi)翻發(fā)生率[21]。

3.3 內(nèi)固定失敗原因分析及對(duì)早期康復(fù)的指導(dǎo)意義

3.3.1 股骨近端骨折塊復(fù)位不良及骨質(zhì)疏松 內(nèi)固定前良好的復(fù)位是手術(shù)成功的關(guān)鍵，有研究表明股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)翻位復(fù)位與滑動(dòng)髖螺釘固定術(shù)后的固定失敗率升高有關(guān)。髓外固定中，2例在股骨頭頸內(nèi)翻位下置入鋼板，結(jié)果術(shù)后發(fā)生螺釘從股骨頭頸處切出。究其原因，股骨近端骨折塊內(nèi)翻成角使股骨頸更加水平，在負(fù)重時(shí)增加了固定的杠桿臂。置入內(nèi)固定前，首先應(yīng)借助牽引床或者助手牽引，在透視或透視下復(fù)位保證良好的頸干角，以利于進(jìn)行手術(shù)。

物理學(xué)家兼骨科專(zhuān)家Baumgaertner最早提出將尖頂距（TAD）作為頭釘置入股骨頭中深度及精確放置的重要參數(shù)指標(biāo)。目前多數(shù)學(xué)者推薦TAD應(yīng)控制在25 mm 以下，本組2例TAD值均超過(guò)30 mm，而且術(shù)前均有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，術(shù)后發(fā)生了中心性切出。

對(duì)于術(shù)后X線片顯示骨折對(duì)位不良，骨密度檢測(cè)提示BMD低于-3.5的患者，應(yīng)更為注意更為小心，必須看到骨折端有明顯骨痂時(shí)，才可以開(kāi)始承受體重和剪力的負(fù)荷。髓內(nèi)固定中1例主釘切出，其患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，螺釘把持力以及抗切割的能力也隨之下降，其安全性明顯降低，使骨折固定后發(fā)生了再移位的情況。嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，最易發(fā)生在脊柱、髖部和橈骨遠(yuǎn)端，局部骨密度下降，降低內(nèi)固定把持力，股骨頭的切割幾率、骨折端的移位幾率明顯增加。

3.3.2 軟組織損傷嚴(yán)重 導(dǎo)致骨折端遲緩愈合與髓內(nèi)系統(tǒng)相比，髓外系統(tǒng)不可避免地要做更長(zhǎng)的切口更大的暴露，以便復(fù)位和植入內(nèi)固定系統(tǒng)，因此手術(shù)造成的損傷也更為嚴(yán)重，新近推出的經(jīng)皮加壓鋼板（PCCP）正是為了減少軟組織的損傷而設(shè)計(jì)，在使用時(shí)更多地采用透視和閉合復(fù)位，同時(shí)提高了手術(shù)的難度和延長(zhǎng)了學(xué)習(xí)曲線，至今尚未能推廣使用。嚴(yán)重的軟組織創(chuàng)傷，導(dǎo)致股骨近端的血供受損，骨折愈合困難，內(nèi)固定系統(tǒng)需要承受負(fù)荷的時(shí)間大大延長(zhǎng)，不可避免地增加了失效的幾率。我們認(rèn)為，過(guò)度追求小轉(zhuǎn)子的解剖對(duì)位，甚至采用鋼纜捆扎等方法維持影像學(xué)上骨折位置的滿(mǎn)意，反而損傷局部軟組織，不利于骨折端的愈合。對(duì)于手術(shù)切口較長(zhǎng)，骨折端骨質(zhì)稀疏患者，應(yīng)考慮其術(shù)中軟組織損傷較大，避免早期給予負(fù)荷。

3.3.3 髓外系統(tǒng)本身設(shè)計(jì)的缺陷和手術(shù)指征把握不嚴(yán) 髓外組病例中，6例斷裂的鎖定鋼板，斷裂位置均為近端的大轉(zhuǎn)子下方的釘板相接部，分析原因，鋼板在股骨外側(cè)受到的張力較大，為張力側(cè)，而且應(yīng)力集中于釘板相接的部位，當(dāng)鋼板抗張力和應(yīng)力的強(qiáng)度不夠大時(shí)，就會(huì)發(fā)生斷裂。且該部存在3～4個(gè)鎖定螺釘孔，減小了鋼板的承載面積，降低了符合能力，成為最容易斷裂的部位。這是鎖定鋼板本身避免不了的設(shè)計(jì)缺陷。因此髓外內(nèi)固定術(shù)后的患者不能視如髓內(nèi)系統(tǒng)固定，必須避免術(shù)后早期開(kāi)始負(fù)重、鍛煉。

我們還觀察到1例發(fā)生鎖定鋼板斷裂的患者，本身是偏癱患者，術(shù)后2個(gè)月余，主訴局部疼痛，來(lái)院拍片確認(rèn)鋼板斷裂。因此建議，對(duì)于不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、身體條件差、預(yù)期壽命短的復(fù)雜不穩(wěn)定的粉碎性骨折、Evans-JensenⅢ型以上的患者或80歲以上伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者（尤其是偏癱患者）可考慮行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，因人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)身體儲(chǔ)備功能要求低，術(shù)后臥床時(shí)間短，承受異常剪力小，可極大減少因髓外系統(tǒng)本身設(shè)計(jì)缺陷所引起的并發(fā)癥。

3.3.4 術(shù)后康復(fù)計(jì)劃不合理 本組髓外固定中，12例失效病例全部患者均存在過(guò)早活動(dòng)的情況，未拍片證實(shí)骨折愈合即開(kāi)始下肢外掛、棄拐行走等不當(dāng)?shù)目祻?fù)行為。股骨轉(zhuǎn)子間骨折，患者群體本身年齡偏大，當(dāng)患者術(shù)后患肢過(guò)早負(fù)重，那么就會(huì)很明顯造成內(nèi)固定的失敗。術(shù)后應(yīng)依據(jù)患者的骨質(zhì)疏松狀況、年齡、骨折類(lèi)型及術(shù)后復(fù)查X線片所示骨痂的生長(zhǎng)情況來(lái)決定患者下地部分或完全負(fù)重時(shí)機(jī)，而不是根據(jù)手術(shù)后的時(shí)間決定康復(fù)的進(jìn)程。鑒于目前不利的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)生在患者出院時(shí)應(yīng)仔細(xì)交代注意事項(xiàng)，并請(qǐng)患者或家屬簽署知情告知函，避免后期發(fā)生異常時(shí)保留證據(jù)。

綜上所述，股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用髓內(nèi)系統(tǒng)進(jìn)行內(nèi)固定治療，單從失效率而言，其失效率比髓外系統(tǒng)低，且翻修術(shù)后的臨床效果也比髓外系統(tǒng)好，有一定優(yōu)勢(shì)。髓外、髓內(nèi)固定都有其優(yōu)勢(shì)也有弊端，還有其他指征，臨床醫(yī)生必須根據(jù)骨折的實(shí)際情況，做好從術(shù)前準(zhǔn)備到手術(shù)操作到術(shù)后康復(fù)的一系列細(xì)致工作，選擇合適的內(nèi)固定方式，才能夠避免手術(shù)的失敗，獲得滿(mǎn)意療效。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Yuan GX，Shen YH，Chen BO，et al. Biomechanical comparison of internal fixations in osteoporotic intertrochanteric fracture[J]. Saudi Med J，2012，33（7）：732-739.

[2] Cooper C，Cole ZA，Holroyd CR，et al. Secular trends in the incidence of hip and other osteoporotic fractures[J]. Osteoporos Int，2011，22：1277-1288.

[3] 李順東，許超，鄧文廣. PF—LCP與Gamma-3釘內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的對(duì)比研究[J]. 中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2013，21（11）：22-25.

[4] 楊國(guó)躍，江漢，韓立強(qiáng)，等. PFNA治療老年外側(cè)壁不完整型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析[J]. 天津醫(yī)藥，2014，42（7）：713-715.

[5] 蔣正武，趙越. 股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失敗原因探討[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2014，24（32）：101-105.

[6] Haidukewych GJ，Israel TA，Berry DJ. Revese obliyuity fractures of the intertrochanteric region of the femur[J]. J Bone Joint Surg Am，2001，83（5）：643-650.

[7] Mereddy P，Kamath S，Ramakrishnan M，et al. The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation（PFNA）：A new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures[J]. Injury，2009，40（4）：428-432.

[8] 楊建偉，唐堅(jiān)，孫月華，等. 股骨近端防旋髓內(nèi)釘和Gamma釘治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效比較[J]. 臨床骨科雜志，2014，17（5）：566-571.

[9] 唐克，段雄波. 動(dòng)力髖螺釘、Gamma釘、外固定架3種固定物治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J]. 中國(guó)組織工程研究，2010，14（52）：9845-9848.

[10] 郭曉亮，衛(wèi)小春，王小虎. 股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)固定物治療的優(yōu)劣評(píng)說(shuō)[J]. 中國(guó)組織工程研究，2013，17（26）：4904-4911.

[11] 孫曉堂，李廣偉，張建東. Gamma釘和DHS治療股骨轉(zhuǎn)子區(qū)骨折的療效分析[J]. 中國(guó)矯形外科雜志，2003， 11（23）：1606-1607.

[12] Giesinger K，Ebneter L，Day RE，et al. Can plate osteosynthesis of periprosthethic femoral fractures cause cement mantle failure around a stable hip stem？ A biomechanical analysis[J]. J Arthroplasty，2014，29（6）：1308-1312.

[13] Dhamangaonkar AC，Joshi D，Goregaonkar AB，et al. Proximal femoral locking plate versus dynamic hip screw for unstable intertrochanteric femoralfractures[J]. J Orthop Surg （Hong Kong），2013，21（3）：317-322.

[14] 朱履剛，常祺，任洪峰，等. 動(dòng)力髖部螺釘與股骨近端髓內(nèi)釘固定治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的生物力學(xué)指標(biāo)比較[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2015，26（8）：1135-1137

[15] Park SY，Yang KH，Yoo JH，et al. The treatment of reverse obliquity intertrochanteric fractures with the intramedullary hip nail[J]. J Trauma，2008，65（4）：852-857.

[16] 孫立民，張志強(qiáng)，王鵬，等. 三種髓內(nèi)固定方法治療股骨粗隆間骨折的療效比較[J]. 山東醫(yī)藥，2013，53（29）：71-75.

[17] 商建磊，封吉亮. PFNA治療老年股骨粗隆間骨折臨床療效分析[J]. 中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（16）：175-177.

[18] Strauss E，F(xiàn)rank J，Lee J，et al. Helical blade versus sliding hip screw for treatment of unstable intertrochanteric hip fractures； A biomechanical evaluation[J]. Injury，2006， 37（10）：984-989.

[19] 丁洪，何應(yīng)英，陳彥. PFNA與Gamma釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較[J]. 局解手術(shù)學(xué)雜志，2014，23（3）：272-274.

[20] 程敏. PFNA微創(chuàng)與PFN固定手術(shù)治療老年股骨粗隆部骨折的比較研究[J]. 上海醫(yī)藥，2014，35（19）：38-40.

[21] 貢小強(qiáng)，曹旭棟，徐東來(lái)，等. 老年人股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)中防旋型股骨近端髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用觀察[J]. 山東醫(yī)藥，2013，53（47）：86-88.

（收稿日期：2015-12-02）