陳杰英

[摘要] 目的 觀察遠(yuǎn)端缺血后適應(yīng)對腦梗死急性期患者NIHSS評分及血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平的影響。方法 將我院2015年3月1日～7月31日收治的急性腦梗死患者72例納入本研究，隨機分為兩組：A組（藥物治療組）36例，B組（藥物治療加遠(yuǎn)端缺血后適應(yīng)治療組）36例。A組患者接受阿司匹林腸溶片、依達(dá)拉奉針、血塞通凍干粉針治療，B組在藥物治療的基礎(chǔ)上給予遠(yuǎn)端缺血后適應(yīng)治療，療程均為14 d。在治療前及治療后第14天對患者進(jìn)行NIHSS評分及hs-CRP水平測定，對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。 結(jié)果 治療前A組患者NIHSS評分[（11.22±3.36）分]及B組患者NIHSS評分[（11.75±3.32）分]比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后第14天B組患者NIHSS評分[（6.58±2.35）分]較A組患者NIHSS評分[（8.69±3.44）分]明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療前A組患者血清hs-CRP水平[（24.12±6.45）mg/L]與B組患者血清hs-CRP水平[（24.54±6.28）mg/L]比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療第14天后A組患者血清hs-CRP水平[（17.15±3.42）mg/L]與B組患者血清hs-CRP水平[（9.32±3.15）mg/L]比較，B組血清hs-CRP水平明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 遠(yuǎn)端缺血后適應(yīng)治療在聯(lián)合藥物治療的基礎(chǔ)上，比單純藥物治療更能減少急性腦梗死患者的NIHSS評分及血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。

[關(guān)鍵詞] 急性腦梗死；遠(yuǎn)程缺血后適應(yīng)；NIHSS評分；超敏C反應(yīng)蛋白

[中圖分類號] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）09-0072-04

[Abstract] Objective To observe the effects of adaption after remote ischemia on NIHSS scores and level of high-sensitivity C-reactive protein （hs-CRP） for patients with acute cerebral infarction. Methods 72 patients with acute cerebral infarction who were admitted to our hospital from March 1st， 2015 to July 31st， 2015 were included in the study. They were randomly assigned to two groups： 36 patients in group A （drug treatment group）， and 36 patients in group B （drug treatment plus adaption after remote ischemia）. The patients in group A were given the treatment of aspirin enteric-coated tablets， edaravone injection， and xuesaitong lyophilized powder injection. The patients in group B were further given the therapy of adaption after remote ischemia on the basis of drug treatment. The course of treatment was both 14 days. NIHSS was scored and hs-CRP level was determined in the patients before the treatment and 14 days after the treatment， and the two groups of data were statistically analyzed. Results NIHSS score in group A before the treatment was （11.22±3.36）， and the score in group B was （11.75±3.32）. The comparison was not statistically different （P>0.05）. NIHSS score in group B 14 days after the treatment was （6.58±2.35）， significantly lower than that of （8.69±3.44） scores in group A， and there was statistical difference（P<0.05）. Before the treatment， there was no significant difference compared between serum hs-CRP level of （24.12±6.45） mg/L in group A and serum hs-CRP level of （24.54±6.28） mg/L in group B （P>0.05）； 14 days after the treatment， in the comparison between serum hs-CRP level of （17.15±3.42） mg/L in group A and serum hs-CRP level of （9.32±3.15） mg/L in group B， the level of serum hs-CRP in group B was significantly reduced， and there was statistical difference （P<0.05）. Conclusion On the basis of drug treatment， adaption after remote ischemia is more effective than single drug treatment in reducing NIHSS scores and serum hs-CRP levels in the patients with acute cerebral infarction.

[Key words] Acute cerebral infarction； Adaption after remote ischemia； NIHSS scores； High-sensitivity C-reactive protein （hs-CRP）

腦血管疾病是危害中老年人身體健康和生命的主要疾病之一。卒中是目前導(dǎo)致人類死亡的第二位原因，它與缺血性心臟病、惡性腫瘤構(gòu)成多數(shù)國家的三大致死疾病。而在我國2008年衛(wèi)生部公布的第三次全國死因調(diào)查中，卒中已超過惡性腫瘤成為我國第一致死病因。同時卒中也是單病種致殘率最高的疾病。而腦梗死約占卒中的70%～80%，是卒中的最常見類型[1]。因此尋求對腦梗死的有效治療方法顯得尤為重要。

遠(yuǎn)程缺血適應(yīng)通俗地講就是讓肢體做一個反復(fù)的缺血，肢體就會對缺血產(chǎn)生一種抵抗，缺血的過程中會產(chǎn)生多種物質(zhì)（一氧化氮、腺苷、緩激肽），這樣的物質(zhì)會隨著血液流到全身，到達(dá)大腦、心臟、腎臟，隨后再次發(fā)生缺血的話，就會對缺血產(chǎn)生耐受。遠(yuǎn)程缺血適應(yīng)是目前對于腦卒中預(yù)防及治療的一種新途徑，近年來成為此領(lǐng)域的研究熱點。其分為遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)（remote ischemic preconditioning，RIPC）和遠(yuǎn)程缺血后適應(yīng)（remote ischemic postconditioning，RIPostC），其操作過程是一樣的，只是根據(jù)患者是否存在急性腦梗死進(jìn)行的分類。遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)主要用于腦卒中的預(yù)防，對于已經(jīng)出現(xiàn)急性腦梗死患者來說，遠(yuǎn)程缺血后適應(yīng)的臨床意義更加明顯，是目前除藥物治療、血管內(nèi)介入治療的另一種治療方法，且其無創(chuàng)、易操作、費用低、無明顯副作用的特點使其臨床應(yīng)用前景更加廣闊。

NIHSS評分是目前國際通用的一種對腦梗死等神經(jīng)功能缺損的體征進(jìn)行客觀量化評價的量表，而超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）則是目前較為確定的能反映機體免疫反應(yīng)強度的生化指標(biāo)。本實驗在藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合遠(yuǎn)程缺血后適應(yīng)治療，觀察在治療前后患者NIHSS評分及hs-CRP水平的變化，了解遠(yuǎn)程缺血后適應(yīng)對急性腦梗死患者上述指標(biāo)的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

將我院2015年3月1日～7月31日收治的急性腦梗死患者72例納入本研究，隨機分為兩組：A組（藥物治療組）36例，其中男22例，女14例；年齡41～76歲，平均（61.78±8.63）歲；體重56～85 kg，平均體重（64.75±10.23）kg；發(fā)病至就診時間6～12 h，平均就診時間（8.38±1.42）h。B組（藥物治療加后適應(yīng)治療組）36例，其中男23例，女13例；年齡43～75歲，平均（61.55±8.53）歲；體重55～86 kg，平均（64.47±10.12）kg；發(fā)病至就診時間5～12 h，平均就診時間（8.40±1.38）h。兩組在性別、年齡、體重、發(fā)病至就診時間方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) ①符合第4屆全國腦血管病會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入院經(jīng)急診腦CT或MRI證實，排除腦出血及大面積腦梗死；③美國國家衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分量表（NIHSS）6～25分，日常生活活動能力評分45分以下；④所有患者發(fā)病均在3～24 h內(nèi)，均不進(jìn)行溶栓治療；⑤所有患者均為首次發(fā)病，或再次發(fā)病，但以前未遺留任何神經(jīng)功能缺損癥狀；⑥所有患者均簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重心肝腎功能不全；②嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病患者；③半年內(nèi)有消化性潰瘍等嚴(yán)重胃病史；④年齡超過80周歲者；⑤不能簽署同意書或不能完成試驗者。

1.3治療方法

1.3.1 A組（藥物治療組） 接受標(biāo)準(zhǔn)腦梗死治療方案，給予患者吸氧治療，并在此基礎(chǔ)上采用阿司匹林腸溶片（100 mg/片，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130078，每天晚上1片）、依達(dá)拉奉針（30 mg/支，昆明積大制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080495，每天1次）、中藥血塞通凍干粉針（0.4 g/支，黑龍江珍寶島藥液股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20026437，每天1次）治療，同時針對患者的基礎(chǔ)疾病給予調(diào)整血壓、血糖、血脂治療，療程14 d。

1.3.2 B組（藥物治療加后適應(yīng)治療組） 在A組治療方案的基礎(chǔ)上增加遠(yuǎn)程缺血后適應(yīng)治療。缺血后適應(yīng)操作方案為：患者平臥位，用臺式血壓計對上肢進(jìn)行加壓至200～220 mmHg，保持5 min，然后放氣休息5 min，接著再加壓至200～220 mmHg 5 min，這樣做5個循環(huán)，共45 min，每天早晚各做1次。

1.4評價指標(biāo)

分別在治療前及治療14 d后對兩組患者進(jìn)行NIHSS評分，在入院當(dāng)日或次日清晨及治療14 d后對兩組患者進(jìn)行空腹采靜脈血5 mL，采用免疫比濁法測定血清中hs-CRP水平。對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。NIHSS評分是目前國際通用的一種神經(jīng)功能缺損評價量表，包括對被試者意識水平、眼球活動、視野、肢體肌力和感覺、肢體共濟、語言功能、認(rèn)知執(zhí)行和注意力等方面的測試，能客觀反映神經(jīng)功能缺損的程度[2]。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后第14天NIHSS評分比較

治療前兩組患者NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后第14天兩組患者NIHSS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療前后的NIHSS評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明B組更能降低患者NIHSS評分。見表1。

2.2 兩組患者治療前及治療后第14天hs-CRP水平比較

兩組治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療第14天后B組較A組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療前后的hs-CRP水平比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明藥物治療加后適應(yīng)治療更能降低急性腦梗死hs-CRP水平。見表2。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，我國心腦血管疾病患者已達(dá)2.9億。每年被奪走生命人數(shù)已突破350萬，心腦血管疾病已成為大眾健康的“第一殺手”。缺血適應(yīng)這個概念是在1986年由美國的murry博士率先提出的，1993年，Przyklenk提出了遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)的概念，簡單來說就是經(jīng)常對人體進(jìn)行反復(fù)的、短暫的、無創(chuàng)傷、無危害的缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練，能夠激發(fā)人體免疫系統(tǒng)的應(yīng)急機制，產(chǎn)生和釋放內(nèi)源性保護(hù)物質(zhì)（如：腺苷、緩激肽、一氧化氮等，這些物質(zhì)參與保護(hù)心肌和能量代謝），減輕和抵抗隨后更長時間因為人體缺血缺氧造成的損傷。有效的避免發(fā)生腦梗死，心臟猝死等心腦血管疾病的意外發(fā)生[3]。

溫昌明等[4]在研究中發(fā)現(xiàn)超敏C反應(yīng)蛋白與腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度呈正相關(guān)，有病情評估的作用。侯書敏等[5]也發(fā)現(xiàn)超敏C反應(yīng)蛋白可客觀反映腦梗死病情的嚴(yán)重程度。馬丹等[6]研究發(fā)現(xiàn)血清hs-CRP的水平與腦梗死的病情演變相關(guān)。NIHSS評分是目前國際通用的一種神經(jīng)功能缺損評價量表，包括對被試者意識水平、眼球活動、視野、肢體肌力和感覺、肢體共濟、語言功能、認(rèn)知執(zhí)行和注意力等方面的測試，能客觀反映神經(jīng)功能缺損的程度[2]。

研究證實股動脈缺血可改善雙側(cè)頸動脈結(jié)扎30 min鼠腦再灌注早期和晚期腦血流和腦水腫[7]。趙翚等[8]的研究證實，對鼠雙側(cè)股動脈實施3次5 min缺血5 min再灌注，可明顯減少再灌注24 min的腦梗死容積和神經(jīng)功能學(xué)評分。Rehni等[9]發(fā)現(xiàn)，對腸系膜動脈實施15 min缺血15 min再灌注，可減少雙側(cè)頸動脈缺血10 min再灌注24 h所致的腦梗死容積，并減少記憶功能的缺失，促進(jìn)運動功能的協(xié)調(diào)。趙一龍等[10]表示缺血預(yù)適應(yīng)是一種新的并且很有前景的治療手段。陳艷潔等[11]通過對127例急性腦梗死患者的研究得出結(jié)論：腦缺血預(yù)適應(yīng)可增加急性腦梗死組織對缺血損害的耐受性，并產(chǎn)生神經(jīng)保護(hù)作用。李盼等[12]提出缺血后適應(yīng)有明顯的腦保護(hù)作用，并有重要的臨床推廣價值。

對于遠(yuǎn)端缺血預(yù)適應(yīng)的具體機制，目前仍處于研究中，其作用靶點較多。張會玲等[13]研究發(fā)現(xiàn)腦缺血再灌注損傷能夠誘導(dǎo)HIF-1α、VEGF的表達(dá)，腦缺血預(yù)適應(yīng)能夠進(jìn)一步上調(diào)兩者表達(dá)。趙曉楠等[14]在實驗后提出無創(chuàng)性延遲肢體缺血預(yù)適應(yīng)可能是通過調(diào)整內(nèi)皮細(xì)胞分泌收縮與舒張、促凝與抗凝物質(zhì)的平衡，抵抗腦缺血再灌注損傷的作用，其保護(hù)程度與早期腦缺血預(yù)適應(yīng)相當(dāng)。王洪志等[15]在對心肌細(xì)胞缺血再灌注（IR）損傷的研究中發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng)的心肌缺血再灌注保護(hù)作用可能通過升高 Trx表達(dá)，激活PI3K通路實現(xiàn)。2007～2013年，北京宣武醫(yī)院應(yīng)用遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練這一技術(shù)治療心腦缺血患者5000多例。通過4年多的隨訪、患者來院復(fù)診顯示：短暫性心腦缺血發(fā)作頻率和程度較前有所好轉(zhuǎn)，腦血流、腦代謝改善率達(dá) 95.2%以上。2011年重慶醫(yī)科大附屬第一醫(yī)院臨床證明：治療后 RIPC組的改善率明顯要高于單純的藥物治療改善率，血流及代謝改善率、再梗死發(fā)生率也明顯要好于對照組。截止到2013年，全國有30多家科研機構(gòu)和醫(yī)院對遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)進(jìn)行了臨床與研究，結(jié)果證明：遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練效果良好，是一種新的行之有效的治療方法。RIPC是一種新的預(yù)處理方式，尤其是肢體缺血預(yù)處理具有無創(chuàng)傷、操作簡單且效果確切等優(yōu)點，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

綜上所述，缺血后適應(yīng)對急性腦梗死患者的NIHSS評分及hs-CRP水平的改善均有顯著影響，而此兩項指標(biāo)的改善也表明了其對急性腦梗死患者神經(jīng)功能的恢復(fù)具有促進(jìn)作用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 賈建平. 神經(jīng)病學(xué)[M]. 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：170-171.

[2] Nye BR，Hyde CE，Tsivgoulis G，et al. Slim stroke scales for assessing patients with acute stroke： Ease of use or loss of valuable assessment data[J]. Am J Crit Care，2012， 21（6）：442-447.

[3] Przyklenk K，Bauer B，Ovize M，et al. Regional ischemic preconditioning protects remote virgin myoeardium from subsequent sustained coronary occlusion[J]. Circulation，1993，87：893-899.

[4] 溫昌明，張保朝. 超敏C-反應(yīng)蛋白與腦梗死關(guān)系的研究[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（9）：11-13.

[5] 侯書敏，張東. D-二聚體和超敏C反應(yīng)蛋白在老年進(jìn)展性腦梗死患者病情評估中的應(yīng)用[J]. 山東醫(yī)藥，2012， 52（32）：67-68.

[6] 馬丹，沈曉明. 血清超敏C反應(yīng)蛋白與腦梗死的關(guān)系[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18（22）：2671-2672.

[7] Vlasov TD，Korzhevskii DE，Poliakova EA. Ischemic adaptation of the rat brain as a method for protection of endothelium from ischemic reperfusion injury[J]. Ross Fiziol Zhlm I M Sechenova，2004，90：40-48.

[8] 趙翚，董海龍，熊利澤，等. 線粒體ATP敏感性鉀離子通道參與遠(yuǎn)程預(yù)處理對大鼠腦保護(hù)作用的機制[J]. 第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2007，28：1633-1635.

[9] Rehni AK，Shri R，Singh M. Remote isehaemic preconditioning and prevention of cerebral injury[J]. Indian J Exp Biol，2007，45：247-252.

[10] 趙一龍，郭安臣，王擁軍，等. 腦預(yù)適應(yīng)保護(hù)研究進(jìn)展[J].中國卒中雜志，2015，10（2）：135-140.

[11] 陳艷潔，王彥，于文霞，等. 腦缺血預(yù)適應(yīng)對急性腦梗死患者病情及預(yù)后的影響[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2015，21（1）：157-158.

[12] 李盼，蘇立凱，李曉芳. 腦缺血后適應(yīng)的基礎(chǔ)研究及其臨床應(yīng)用前景[J]. 醫(yī)學(xué)研究與教育，2014（4）：75-80.

[13] 張會玲，李世英，李崢，等. 缺血預(yù)適應(yīng)對局灶性腦缺血再灌注大鼠皮質(zhì)區(qū)低氧誘導(dǎo)因子-1α和血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)的影響[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2015，（7）：701-705.

[14] 趙曉楠，袁恒杰，朱學(xué)慧，等. 無創(chuàng)性延遲肢體缺血預(yù)適應(yīng)對抗大鼠腦缺血再灌注損傷的內(nèi)皮機制[J]. 中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2015，35（10）：877-881.

[15] 王洪志，張一娜，武小薇，等. 遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng)對大鼠心肌缺血再灌注的保護(hù)作用[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2015，13（12）：1378-1380.

（收稿日期：2015-12-19）