王丹丹 張志龍 時(shí)家義

[摘要] 目的 探討PCI治療冠心病合并左心功能不全的臨床療效。 方法 選取2014年1月～2015年5月入住我院被診斷為冠心病合并左心功能不全（LVEF<50%）的患者52例，其中26例采取介入治療，為介入組，26例采取藥物治療，為對照組。兩組患者治療前、治療后6個(gè)月分別行心臟超聲檢查，觀察兩組患者左心功能指標(biāo)包括LVEF、LVDd、NYHA分級的變化以及不良心血管事件。 結(jié)果 介入組與保守組比較，臨床癥狀改善明顯，NYHA分級明顯提高，介入組提高率38.46%，而保守組無提高患者，且下降19.44%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，介入組LVEF改善率（56.2±2.3）%明顯高于藥物組（40.1±1.6）%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；介入組LVDd為（51.2±2.1）mm明顯低于保守組（54.7±2.2）mm，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。介入組無一例出院后出現(xiàn)不良事件，而保守組出院后出現(xiàn)不良心血管事件發(fā)生率高，且死亡2例患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 冠心病合并左心功能不全的患者PCI治療安全有效，可明顯改善患者心功能，臨床療效顯著。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；冠心?。蛔笮墓δ懿蝗?/p>

[中圖分類號] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）09-0082-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of PCI in treating coronary heart disease with left ventricular dysfunction. Methods A total of 52 cases patients，who were in our hospital and diagnosed as coronary heart disease with left ventricular dysfunction（LVEF<50%） from January 2014 to May 2015， were selected and divided into intervention group and conservative group， with 26 cases in each group. The intervention group was treated by interventional therapy， and the conservative group was treated with drug therapy as conservative group. Before treatment and after treatment 6 months， two groups were given heart ultrasound examination， in order to observe LVEF， LVDd， NYHA and the MACE. Results Compared with the conservative group， the clinical symptoms and the NYHA grade of intervention group were significantly improved. The improvement rate of the intervention group was 38.46%， while that of the conservative group was not improved， and the rate of decrease was 19.44%. The difference between the two groups was significant（P<0.05）. After treatment， the LVEF in the intervention group was（56.2±2.3）% was significantly higher than that of the conservative group（40.1±1.6）%， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The LVDd in the intervention group was（51.2±2.1）mm， which was obvionsly lower than that in the conservative group， with significant difference（P<0.05）. In the intervention group， there was no case of adverse events after discharge， while the conservative group had a high incidence of adverse cardiovascular events after discharge， and 2 cases of death. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion PCI is safe and effective to treat patients with coronary heart disease with left ventricular dysfunction. PCI can significantly improve cardiac function. Its clinical curative effect is remarkable.

[Key words] Percutaneous coronary intervention； Coronary heart disease； Left cardiac insufficiency

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。琧oronary heart disease，CHD）是目前影響人類健康的重要疾病，其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，冠心病合并左心功能不全患者發(fā)病率亦明顯升高，且臨床惡性事件頻發(fā)，預(yù)后差，危及患者生命，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量。近些年冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建技術(shù)包括冠脈搭橋術(shù)及支架植入術(shù)，支架植入術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)，近幾年在臨床上發(fā)展迅猛。有報(bào)道稱，介入治療對開通狹窄冠脈、挽救存活心肌、緩解心肌缺血、改善心功能、延長患者生命等療效顯著[1-3]，我院自2014年開展介入治療，對此類患者采取介入治療，臨床效果顯著，現(xiàn)總結(jié)2014年1月～2015年5月間入住我院被診斷為冠心病合并左心功能不全（左室射血分?jǐn)?shù)LVEF<50%）的患者52例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月～2015年5月間于我院心內(nèi)二科住院治療的52例冠心病合并左心功能不全患者的臨床資料，其中男32例，女20例，平均年齡（64.1±3.2）歲；其中急性心肌梗死8例，ST段抬高型心肌梗死6例，非ST段抬高型心肌梗死2例，心功能Killip分級均為Ⅱ級，不穩(wěn)定心絞痛36例，缺血性心肌病8例，NYHA分級Ⅱ級12例，Ⅲ級16例，Ⅳ級16例，入院心臟彩超EF均<50%。其中采取介入治療共26例作為介入組，未采取介入治療26例作為保守組，兩組間的年齡、性別、糖尿病、高血壓及高血脂等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。介入組26例中男18例，女8例，急性ST段抬高型心肌梗死6例，急性前壁心肌梗死2例，急性前壁+下壁心肌梗死1例，6例均行尿激酶溶栓，其中2例于發(fā)病12 h內(nèi)采取急診PCI治療，另外4例為發(fā)病5～7 d采取介入治療，不穩(wěn)定性心絞痛14例，缺血性心肌病6例，心功能Killip分級2級6例，NYHA分級Ⅲ級12例，NYHA分級Ⅳ級8例。保守組26例中男14例，女12例，急性非ST段抬高型心肌梗死2例，心電圖提示Ⅱ、Ⅲ、AVF及V3-V6ST段壓低約0.1～0.15 mv，不穩(wěn)定心絞痛22例，缺血性心肌病2例，Killip分級Ⅱ級2例，NYHA分級Ⅱ級12例，NYHA分級Ⅲ級4例，NYHA分級Ⅳ級8例。兩組患者心臟彩超LVEF≤50%，介入組LVEF（39.4±3.5）%，保守組LVEF（42.0±3.2）%；介入組LVDd（55.2±2.0）mm，保守組LVDd（53.0±2.2）mm，介入組左心功能及左室擴(kuò)大程度均較保守組重。

1.2 治療方法

①常規(guī)冠心病二級預(yù)防治療及術(shù)前準(zhǔn)備：阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，100 mg，國藥準(zhǔn)字J2008 0078）100 mg/d、75 mg/d，術(shù)前負(fù)荷量阿司匹林300 mg，氯吡格雷[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20080090]300 mg或600 mg，硝酸酯類藥物，β受體阻滯劑，左卡尼汀營養(yǎng)心肌，丹參多酚酸鹽或舒血寧活血化瘀，非二氫吡啶類鈣拮抗劑，低分子肝素鈣，地高辛、呋塞米及螺內(nèi)酯，其中6例急性ST段抬高型心梗均常規(guī)尿激酶（黑龍江迪龍制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H23020109）150萬單位溶栓，2例考慮溶栓未通，行急診PCI，4例考慮再通，5～7 d完成PCI。②合并感染給予抗生素：包括頭孢哌酮舒巴坦、頭孢吡肟或哌拉西林舒巴坦應(yīng)用，保持水電解質(zhì)平衡，保證休息睡眠及大便通暢等。③介入組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上采取經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療：采用Judkins法行選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，選擇右橈動(dòng)脈為入路，造影結(jié)果顯示：6例急性ST段抬高型心梗，均累及前降支，分別為前降支6段90%狹窄，前降支7段完全閉塞，前降支6～7段彌漫性病變，其中2例伴有回旋支中斷90%狹窄，2例右冠中段50%～70%狹窄；其他20例中4例缺血性心肌病均為三支病變，單支病變6例，雙支病變10例，均有不同程度累及前降支。對血管狹窄大于70%以上行介入治療。方法為應(yīng)用支撐力合適的導(dǎo)引導(dǎo)管，沿導(dǎo)管送入Runthroough導(dǎo)絲通過病變處，應(yīng)用球囊預(yù)擴(kuò)張，根據(jù)病變情況選擇合適型號的支架，包括Firebird 2及Tivoli支架，所有支架均給予后擴(kuò)，使支架進(jìn)一步貼壁良好，病變血管開通，TIMI血流3級，其中2例急性心梗行急診PCI時(shí)因血栓負(fù)荷過重而行血栓抽吸治療，術(shù)中常規(guī)根據(jù)100 U/kg應(yīng)用肝素（常州千紅生化制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022 088），根據(jù)血管內(nèi)是否有血栓應(yīng)用替羅非班，術(shù)中根據(jù)冠脈痙攣程度應(yīng)用硝酸甘油、法舒地爾等藥物。所有患者術(shù)后同時(shí)給予阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，至少應(yīng)用12個(gè)月。兩組患者均常規(guī)應(yīng)用冠心病二級預(yù)防藥物及糾正心衰藥物。

1.3 超聲心動(dòng)圖

采用美國惠普SONOS5500型彩色超聲儀，對所有患者治療前及治療后6個(gè)月進(jìn)行心臟彩超檢測，測量左室舒末內(nèi)徑LVDd、左室射血分?jǐn)?shù)LVEF，采用雙平面simpson法測量左心室長軸、短軸及心尖四腔觀。所有操作均由同一位操作者完成。

1.4 觀察指標(biāo)和隨訪

觀察術(shù)前及PCI術(shù)后兩組心功能變化、紐約心功能分級（NYHA）[4]、臨床癥狀變化、兩組LVDd、LVEF的變化、不良心血管事件：急性左心衰、心絞痛再發(fā)、急性心肌梗死、死亡，所有人均由門診和電話隨訪半年。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者出院后進(jìn)行電話或門診隨訪，平均隨訪時(shí)間（7.3±1.1）個(gè)月，隨訪率100%。介入組2例急性心?；颊呒痹\PCI術(shù)后癥狀立即改善，4例急性心梗5～7 d后手術(shù)，分別于術(shù)后2～3 d癥狀得到明顯改善，且病情平穩(wěn)，未再發(fā)心絞痛及心衰。保守治療組2例缺血性心肌病患者于出院后3個(gè)月猝死，急性非ST段抬高型心梗2例，出院后1個(gè)月因反復(fù)胸痛伴胸悶氣短，再次入院行PCI治療，造影提示3支病變，經(jīng)介入治療植入3枚支架，術(shù)后患者癥狀明顯改善，未再發(fā)心絞痛及心衰。介入組與保守組比較，臨床癥狀改善明顯，NYHA分級明顯提高（介入組提高1級7例，提高2級3例；保守組下降1級5例，下降2級2例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，介入組LVEF改善為（56.2±2.3）%明顯高于保守組（40.1±1.6）%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；介入組LVDd為（51.2±2.1）mm明顯低于保守組（54.7±2.2）mm，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。介入組無一例出院后發(fā)生不良事件，保守組出院后不良心血管事件發(fā)生率高，且死亡2例患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，是一種常見的且由多危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的慢性疾病，簡稱冠心病[5]。隨著人們生活水平的提高，冠心病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，是全球心血管疾病死亡和發(fā)病的主要原因[6]。冠心病合并左心功能不全主要是血管管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致急性心肌缺血壞死或長期慢性心肌缺血使心肌組織營養(yǎng)障礙和纖維化，左室重塑及心臟功能損傷。冠心病并發(fā)急性左心功能不全時(shí)，由于急性應(yīng)激而激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，促使血中兒茶酚胺和腎上腺素水平進(jìn)一步上升，此時(shí)抑制性傳入反射明顯受損，不能阻止過量的兒茶酚胺對心臟的直接損傷作用，加重心功能不全，同時(shí)誘發(fā)心律失常。冠心病合并左心功能不全其臨床發(fā)病率高、預(yù)后差、死亡率高，使患者生活質(zhì)量降低。研究表明，影響心功能不全的可逆原因有冬眠心肌和心室重構(gòu)，不可逆原因有心肌纖維化與瘢痕形成[7]。急性或慢性心肌缺血均可造成頓抑心肌與冬眠心肌，及時(shí)糾正心肌缺血，則有助于頓抑心肌及冬眠心肌恢復(fù)功能，但持續(xù)而加重的缺血可使心肌細(xì)胞凋亡，使心肌細(xì)胞減少[8]。已有臨床研究表明[9]冠心病合并左心功能不全的患者，介入治療后臨床療效明顯優(yōu)于內(nèi)科藥物保守治療組。

目前，PCI創(chuàng)傷性最小的冠狀動(dòng)脈再通術(shù)，已成為冠心病血運(yùn)重建治療的重要手段[10-12]，對于提高急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛搶救成功率、改善生活質(zhì)量有很好的療效[13]。PCI能夠改善冠心病患者的左心收縮和舒張功能，并且通過重建缺血部位血運(yùn)，使左室舒張末內(nèi)徑縮小，心肌重構(gòu)得到改善，生活質(zhì)量得到提高[14]，降低心血管事件的發(fā)生率。面臨慢性缺血的心肌，形成冬眠心肌區(qū)域，其心肌收縮功能減退，再灌注可以使心肌收縮功能恢復(fù)[15，16]。

本文主要觀察了26例冠心病合并左心功能不全的患者，接受血運(yùn)重建術(shù)后6個(gè)月，LVEF明顯增加，NYHA分級增加，LVDd縮小，患者臨床癥狀與勞動(dòng)耐力明顯改善，無心臟惡性事件再發(fā)，而藥物治療組26例中有2例藥物治療3個(gè)月死亡，LVEF無明顯增加，NYHA分級降低，LVDd增加，伴有心絞痛及心衰再發(fā)，心功能改善不明顯?？梢姽谛牟『喜⒆笮墓δ懿蝗颊?，只要有存活心肌，如果及時(shí)再通梗死相關(guān)血管，心肌缺血造成的凋亡使心肌細(xì)胞數(shù)量可逆減少，盡早開通閉塞血管，使梗死相關(guān)動(dòng)脈恢復(fù)再灌注，挽救冬眠心肌或頓抑心肌，防止殘存的心肌進(jìn)一步凋亡及不可逆性壞死，術(shù)后患者的心功能及生活質(zhì)量得到改善[17]，而藥物治療不能恢復(fù)梗死部位存活的心肌，心功能改善不明顯，長期缺血狀態(tài)下明顯減少了收縮儲備功能，受損的存活心肌會(huì)影響到缺血心肌及左心室功能的恢復(fù)及預(yù)后[18]。多項(xiàng)研究證實(shí)，冠心病早期PCI可防治心力衰竭，改善患者的預(yù)后[19]。由此可見，冠心病合并左心功能不全患者，冠脈介入術(shù)是一種安全有效的治療方法。

本研究樣本數(shù)量較少，臨床上應(yīng)如何正確選擇介入方案治療冠心病合并左心功能不全患者，還需更多的臨床研究及總結(jié)。

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（收稿日期：2015-11-04）