楊春勇 廉皓 金若天

[摘要] 目的 探究及分析不同方式整復(fù)小兒腸套疊的效果。 方法 回顧性分析我院2012 年1 月～2015 年1 月收治的小兒腸套疊患兒150 例，隨機分為三組，分別采用X線引導(dǎo)下空氣灌腸、X線引導(dǎo)下鋇劑灌腸和超聲引導(dǎo)下鹽水灌腸對其進行整復(fù)治療。治療后觀察所有患兒整復(fù)成功率和并發(fā)癥情況。 結(jié)果 空氣灌腸、鋇劑灌腸和鹽水灌腸三組治療總復(fù)位成功率分別為84.0%、86.0%和92.0%，差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但鹽水灌腸組復(fù)位總成功率高于其他兩組，并且鹽水灌腸組首次復(fù)位成功率（80.0%）明顯高于空氣灌腸組（56.0%）和鋇劑灌腸組（54.0%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。而且空氣灌腸、鋇劑灌腸和鹽水灌腸三組患者48 h內(nèi)復(fù)套發(fā)生率（4.8%、4.7%和2.2%）和穿孔發(fā)生率（2%、0、0），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 對于小兒腸套疊的治療，超聲引導(dǎo)下鹽水灌腸整復(fù)法具有方便、設(shè)備要求低、首次成功率高、無輻射、副損傷少等優(yōu)點，臨床效價較高，值得臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 空氣灌腸；鋇餐灌腸；鹽水灌腸；小兒腸套疊

[中圖分類號] R574.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）09-0090-03

[Abstract] Objective To investigate and analyze the effect of different ways in the treatment of pediatric intussusception. Methods 150 cases diagnosed as pediatric intussusception in our hospital from January 2012-January 2015 were retrospectively analyzed and randomLy divided into three groups， each group was given air enema with X-ray， barium enema with X-ray and saline enema with ultrasound reset on it. The success rate and complications were observed after treatment. Results Air enema， barium enema and saline enema treatment group total reset success rate were 84.0%、86.0%、92.0%，There was no obvious difference（P>0.05）. but the success rate of first reset for saline enema group（80.0%） was obviously higher than the air enema（56.0%） and barium enema（54.0%） ， there were difference（P<0.05）. The air enema， barium enema and saline enema groups of patients within 48 hours after sets of incidence（4.8%、4.7%、2.2%） and perforation rate（2.0%、0、0）， there was no obvious difference（P<0.05）. Conclusion For the treatment of intussusception， saline enema with ultrasound reconstructive method has convenient， low equipment requirements， higher success rate for the first time， no radiation， fewer side damage， and higher clinical potency， it is worthy of clinical popularization and application.

[Key words] Air enema； Barium enema； Saline enema； Pediatric intussusception

小兒腸套疊是嬰幼兒時期最常見的小兒急腹癥之一，80%的小兒腸套疊發(fā)生于2歲以下，尤其是4～10個月月齡的嬰兒為多，春秋季節(jié)為好發(fā)季節(jié)[1，2]。其發(fā)病急，病情重，若得不到及時有效的治療，容易造成腸穿孔、腸壞死和休克等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。其治療方式分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，以非手術(shù)治療為主，包括X線引導(dǎo)下空氣灌腸整復(fù)、X線引導(dǎo)下鋇劑灌腸整復(fù)和超聲引導(dǎo)下鹽水灌腸整復(fù)，復(fù)位不成功均需手術(shù)治療。不同整復(fù)方式各有優(yōu)缺點，本研究主要將2012 年1月～2015年1月期間收治的小兒腸套疊患兒150例隨機分為三組，分別采用空氣灌腸、鹽水灌腸、鋇劑灌腸對其進行整復(fù)治療。治療后觀察所有患兒整復(fù)成功率和并發(fā)癥情況，進一步探究及分析三種整復(fù)術(shù)在腸套疊治療中的臨床效價，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

向患者家屬交待患兒病情及治療過程，患者家屬同意參與隨機臨床試驗?；仡櫺苑治鑫以河?012 年1月～2015年1月收治的150例腸套疊患兒，分別采用空氣灌腸、鋇劑灌腸和鹽水灌腸對其整復(fù)治療。三種治療方式的患兒一般狀況見表1。三種治療方式的一般情況比較，性別P=0.906，年齡P=0.747，體重P=0.163和發(fā)病時間P=0.669，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)治療：在治療前詳細(xì)了解患兒一般情況、精神狀態(tài)、全身情況、大便性狀， 發(fā)病時間、臨床表現(xiàn)及超聲檢查結(jié)果。首先對腸套疊時間長（超過48 h）和不除外腸穿孔的患者剔除，以免出現(xiàn)腸破裂。其次向患兒家長說明利害關(guān)系，講明治療可能出現(xiàn)的意外情況并簽署知情同意書。

灌腸壓力的選擇：研究表明，小兒正常結(jié)腸腸壁能夠耐受的壓力為26.6～40.0 kPa，當(dāng)發(fā)生腸套疊時， 腸壁水腫，耐壓能力明顯下降，有時即使使用較低的灌腸壓力，也會引起腸管的破裂、穿孔。所以通常灌腸壓力控制在8.0～14.0 kPa為宜[3]。

灌腸復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：①X線下灌腸復(fù)位成功標(biāo)準(zhǔn)：充氣或充水壓力下杯狀缺損影消失，氣體或水可進入小腸，小腸逐漸充滿氣體或水，排氣（水）時套疊部不增大或消失[4]；②超聲下灌腸復(fù)位成功標(biāo)準(zhǔn)：鹽水經(jīng)過回盲瓣進入小腸，“同心圓征”消失，并可見“蟹鉗征”的回盲瓣。

X線機引導(dǎo)下腸套疊空氣灌腸：將患兒取側(cè)臥位，家長和工作人員固定其肩部和大腿根部，將FOIey 氏雙腔氣囊管末端涂抹石蠟油，插入患兒肛門，深度為4～6 cm，用50 mL鹽水注射氣囊防止滑脫，將其與灌腸機連接。壓力控制在8～14 kPa。壓力由低緩慢升高，持續(xù)向結(jié)腸內(nèi)注入空氣，同時在X 線透視下密切觀察氣流前端運動情況和充氣結(jié)腸的套疊組織影像特征，以防止復(fù)位過程中出現(xiàn)腸穿孔。觀察腸套疊腫塊是否消失和空氣是否經(jīng)回盲瓣進入回腸，以判斷腸套疊整復(fù)與否[5]。若首次灌腸無法復(fù)位，可放氣休息15 min，然后重復(fù)以上步驟2～3次。

X線機引導(dǎo)下腸套疊鋇劑灌腸：將患兒取左側(cè)臥位，家長和工作人員固定其肩部和大腿根部，將灌腸管涂抹石蠟油后由患兒肛門插入，深度為4～6 cm。鋇劑配置濃稀適宜，以利于其往返回流。經(jīng)灌腸管緩慢注入500～1000 mL配好的鋇劑，同時在X線透視下觀察鋇劑流動的情況，并溫柔細(xì)致地按摩患兒腹部以促進腸套疊復(fù)位，方向要和結(jié)腸的走向保持一致，并與套疊方向相反。復(fù)位成功后可見鋇劑通過回盲部進入小腸。若首次灌腸無法復(fù)位，可休息15 min，然后重復(fù)以上步驟2～3次[6，7]。

超聲引導(dǎo)下腸套疊鹽水灌腸：將患兒取仰臥位，家長和工作人員固定其肩部和大腿根部，將導(dǎo)尿管涂石蠟油后由患兒肛門插入，深度為4～6 cm，氣囊內(nèi)注射25～30 mL鹽水用以固定防止滑脫。將溫?zé)岬?.9%氯化鈉1000 mL注入灌腸袋，并懸掛于灌腸支架上，高度約1.5 m，并夾閉導(dǎo)管，然后連接于導(dǎo)尿管。放開水流，同時進行超聲掃查，可觀察到0.9%氯化鈉溶液由乙狀結(jié)腸開始慢慢充盈腸管，并至腸套疊部位，并輔以手法按摩患兒腹部，方向要和結(jié)腸的走向保持一致，并與套疊方向相反。灌腸鹽水量一般約400～700 mL。若復(fù)位成功可見到鹽水經(jīng)過回盲瓣進入小腸，并可見“蟹鉗征”的回盲瓣。若首次灌腸無法復(fù)位，可排水后休息15 min，然后重復(fù)以上步驟2～3次[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄空氣灌腸、鋇劑灌腸和鹽水灌腸三種灌腸整復(fù)術(shù)復(fù)位總成功人數(shù)、首次復(fù)位成功人數(shù)、48 h內(nèi)再次發(fā)生套疊人數(shù)和穿孔發(fā)生人數(shù)，比較三種灌腸整復(fù)術(shù)治療效果。復(fù)位總成功率：復(fù)位總成功人數(shù)/復(fù)位總?cè)藬?shù)×100%，首次復(fù)位成功率：首次復(fù)位成功人數(shù)/復(fù)位總?cè)藬?shù)×100%，48 h內(nèi)復(fù)套發(fā)生率：復(fù)套發(fā)生人數(shù)/復(fù)位總成功人數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用ONE-WAY Anova檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

空氣灌腸組、鋇劑灌腸組和鹽水灌腸組三種方式治療小兒腸套疊的復(fù)位總成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但鹽水灌腸組復(fù)位總成功率達(dá)92%，仍高于其他兩組，且其首次復(fù)位成功率較空氣灌腸組和鋇劑灌腸組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明鹽水灌腸組復(fù)位首次成功率高，可減少多次復(fù)位造成的副損傷。而在48 h內(nèi)復(fù)套發(fā)生率和穿孔發(fā)生率上三種治療方式比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），表明三種治療方式在并發(fā)癥發(fā)生上無明顯差異。見表2。

3 討論

急性腸套疊是嬰幼兒時期最常見的急腹癥之一， 嬰幼兒腸套疊也稱原發(fā)性腸套疊，約占95%。其發(fā)病原因及機制現(xiàn)在尚不明確，目前公認(rèn)的機制：腸套疊是由近端腸管受到某些因素刺激，使環(huán)形肌收縮，并隨腸蠕動套入遠(yuǎn)端腸管內(nèi)形成。腸套疊可能主要由以下原因造成：①飲食因素。嬰幼兒在生后4～10個月逐漸添加輔食，引起腸道功能紊亂，蠕動節(jié)律改變，進而引起腸套疊[9]；②解剖因素。嬰兒期回盲部結(jié)腸較寬，而回腸較細(xì)，回盲部受到炎癥及食物等刺激后導(dǎo)致回盲部淋巴細(xì)胞聚集增生，腸管充血、水腫、肥厚，腸蠕動將回腸向前推移進入回盲部，進而形成套疊，這也是回盲部腸套疊最常見的原因；部分回盲部憩室和先天性畸形也易導(dǎo)致腸套疊形成[9]；③病毒感染因素。大量研究表明急性腸套疊與腸道內(nèi)腺病毒感染有關(guān)，病毒感染引起患兒回盲部系列改變，如淋巴結(jié)腫大、腸壁炎癥水腫、增厚、痙攣，進而導(dǎo)致腸蠕動功能紊亂，從而誘發(fā)腸套疊[10-12]。

腸套疊臨床上主要表現(xiàn)為腹痛、血便和腹部包塊[1]。腸套疊導(dǎo)致腹部絞痛的表現(xiàn)：安靜的患兒突然出現(xiàn)明顯哭鬧煩躁，表情痛苦；不能言語的小兒則出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧，而發(fā)作間隙表現(xiàn)正?；虬察o入睡；隨著病情進展患兒出現(xiàn)惡心嘔吐和排出“果醬樣”大便；病情加重后出現(xiàn)淡漠或嗜睡。其治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，以非手術(shù)治療為主，主要包括：X線引導(dǎo)下腸套疊空氣灌腸整復(fù)、X線引導(dǎo)下腸套疊鋇劑灌腸整復(fù)和超聲引導(dǎo)下腸套疊鹽水灌腸三種。非手術(shù)治療不成功均需手術(shù)治療[13]。本次實驗表明超聲引導(dǎo)下鹽水灌腸復(fù)位總成功率和首次復(fù)位成功率均高于X線引導(dǎo)下的空氣灌腸復(fù)位和鋇劑灌腸復(fù)位（P<0.05），且其可減少多次復(fù)位造成的副損傷，其并發(fā)癥與其他兩組無明顯差別。

有研究表明，X線可以破壞人體細(xì)胞的DNA，并產(chǎn)生難以修復(fù)的破壞，進而導(dǎo)致遺傳性疾病的發(fā)生和誘發(fā)細(xì)胞癌變。X線照得越多，致病的危險性就越大[14]。而嬰幼兒正處于生長發(fā)育的高峰，受放射線的影響較大，其中性腺對射線最為敏感，有可能影響患兒以后的生育。所以X線下行空氣灌腸整復(fù)術(shù)和鋇劑灌腸整復(fù)術(shù)治療小兒腸套疊，X 線對患兒和醫(yī)務(wù)人員必然會有不同程度的損害，尤其是反復(fù)多次復(fù)位，輻射損傷較大，給治療帶來了極大不便。而超聲引導(dǎo)下行腸套疊鹽水整復(fù)術(shù)，可避免患兒、家長及醫(yī)護人員暴露在X 線下，解除患者對輻射的顧慮，且醫(yī)生不必考慮整復(fù)術(shù)的時間限制，可放心仔細(xì)地觀察患兒病情變化，醫(yī)師和臨床醫(yī)師可更方便地協(xié)作與配合，更能提高復(fù)位的成功率，與鐘振良等[15]、胡良勇[16]等的研究結(jié)果一致，其研究表明超聲引導(dǎo)下腸套疊復(fù)位成功率高于X線引導(dǎo)下的腸套疊復(fù)位成功率。

綜上所述，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下行腸套疊鹽水灌腸治療小兒腸套疊具有方便、設(shè)備要求低、容易掌握、復(fù)位成功率高、無輻射、副損傷少等優(yōu)點，臨床效價較高，筆者建議臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-12-01）