許亮業(yè) 朱振華 劉迎 趙艷

摘 要：電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控后臺(tái)通過在軟件層面上進(jìn)行設(shè)計(jì)與改進(jìn)，能將日益增多的病歷質(zhì)控要求集成進(jìn)來(lái)，形成一個(gè)統(tǒng)一的監(jiān)管平臺(tái)。該平臺(tái)能由點(diǎn)及面，不僅包含傳統(tǒng)質(zhì)控中的病人單點(diǎn)質(zhì)控，同時(shí)也能以科室為單位，統(tǒng)計(jì)出全院所有不符合質(zhì)控要求的電子病歷，并且按照常規(guī)文書、危重文書、臺(tái)賬本等類型進(jìn)行分類顯示，豐富了醫(yī)院管理人員的質(zhì)控手段，同時(shí)也優(yōu)化了管理流程、提高了管理準(zhǔn)確性，最終達(dá)到提高醫(yī)院整體病史質(zhì)量和避免無(wú)謂的病史糾紛等目的。

關(guān)鍵詞：電子病歷 病歷質(zhì)控 監(jiān)管平臺(tái)

中圖分類號(hào)：R197.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1672-3791（2016）03（c）-0006-02

電子病歷是指用電子化設(shè)備取代手寫病歷，以此來(lái)記錄病人在醫(yī)院診斷治療的全過程，包括病程記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等[1]。目前，全國(guó)各大三甲醫(yī)院已基本具備結(jié)構(gòu)化電子病歷的錄入功能及一些質(zhì)控規(guī)范。而該文討論的重點(diǎn)是，醫(yī)院管理部門如何通過高效、合理的方法來(lái)對(duì)醫(yī)院病史做個(gè)整體的把控，找出各個(gè)病區(qū)甚至具體某個(gè)病人病史中可能存在的問題。因此，筆者及所在部門為了提高醫(yī)院的病史質(zhì)量，構(gòu)建與設(shè)計(jì)了一個(gè)電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控后臺(tái)，它不僅能快速、實(shí)時(shí)地統(tǒng)計(jì)全院各病區(qū)、各病人當(dāng)前病史的完成情況，還能調(diào)用HIS、EMR等系統(tǒng)中的一些關(guān)鍵數(shù)據(jù)，并結(jié)合衛(wèi)生部及醫(yī)院對(duì)于病歷質(zhì)控的要求，對(duì)此進(jìn)行分類，最終分析給出病史達(dá)標(biāo)率。

1 病歷質(zhì)控的現(xiàn)狀及不足

電子病歷系統(tǒng)在其發(fā)展過程中，已經(jīng)加入了許多質(zhì)控要求，例如，節(jié)點(diǎn)控制、時(shí)限控制、文書清點(diǎn)等[2]。但同時(shí)也存在著以下幾點(diǎn)明顯缺陷：（1）所有的控制點(diǎn)都是加在某個(gè)具體環(huán)節(jié)上，只有當(dāng)書寫病歷者違反了質(zhì)控規(guī)則，系統(tǒng)才會(huì)給予提示或禁止操作。（2）科室管理人員不能對(duì)該科室存在病史問題的病人進(jìn)行實(shí)時(shí)總覽，只能分別點(diǎn)擊進(jìn)入每個(gè)病人的病史編輯界面才能發(fā)現(xiàn)質(zhì)控問題。（3）醫(yī)院管理人員不能對(duì)全院所有科室的病史達(dá)標(biāo)率做出統(tǒng)計(jì)。（4）針對(duì)一些病歷質(zhì)控規(guī)范，不能進(jìn)行分類，不能具體明確是哪一塊出現(xiàn)了病史缺陷。

總體而言，目前病歷質(zhì)控在電子病歷中，大多數(shù)情況下只是針對(duì)某個(gè)病人而言，僅僅集中在一個(gè)點(diǎn)上，如圖1所示。

2 質(zhì)控后臺(tái)的優(yōu)點(diǎn)

針對(duì)上述病歷質(zhì)控的不足，電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控后臺(tái)應(yīng)由而生。它能由點(diǎn)及面，不僅涵蓋單個(gè)病人的質(zhì)控，還能實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)某一個(gè)科室所有病人的當(dāng)前病史完成情況，并在這基礎(chǔ)上，對(duì)質(zhì)控進(jìn)行分類，最終提供給醫(yī)院管理者總體達(dá)標(biāo)率和分類達(dá)標(biāo)率的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

病歷質(zhì)控分類根據(jù)醫(yī)院要求，主要分為3類：常規(guī)文書質(zhì)控、危重文書質(zhì)控和臺(tái)賬文書質(zhì)控。其中常規(guī)文書質(zhì)控主要是根據(jù)節(jié)點(diǎn)控制、時(shí)限控制、文書清點(diǎn)等規(guī)則來(lái)對(duì)一些日常的病程錄進(jìn)行質(zhì)控統(tǒng)計(jì)，這些日常的病程錄包括《入院記錄》《首次病程錄》《主任醫(yī)師查房》《出院記錄》等；危重文書質(zhì)控主要是統(tǒng)計(jì)危重病人的病歷中，是否涵蓋《告病重后主任查房》《病危通知書》等一些特殊文書；臺(tái)賬文書質(zhì)控主要負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)一些死亡、危重、疑難雜癥病人是否含有相對(duì)應(yīng)的《死亡病例討論本》《危重病歷討論本》《疑難病例討論本》等文書[3]。另外還會(huì)統(tǒng)計(jì)一些報(bào)告卡及交接班本的完成情況。因此，質(zhì)控后臺(tái)不僅使得病歷質(zhì)控從廣度上由點(diǎn)及面：從單個(gè)病人發(fā)展至全院所有科室，同時(shí)也使得病歷質(zhì)控從深度上由點(diǎn)及面：從具體質(zhì)控點(diǎn)發(fā)展至質(zhì)控分類。

3 質(zhì)控后臺(tái)的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)

為了改善現(xiàn)有電子病歷系統(tǒng)中質(zhì)控的不足，并在聽取了醫(yī)院管理者的需求之后，構(gòu)建與設(shè)計(jì)了病歷質(zhì)控后臺(tái)，主要功能界面如圖2所示。

在這其中，具備以下幾個(gè)功能點(diǎn)。

（1）科室與個(gè)人雙重查詢條件。醫(yī)院管理人員一般以科室為單位來(lái)進(jìn)行總體的統(tǒng)計(jì)，但發(fā)現(xiàn)某個(gè)具體病人存在病史問題時(shí)，也能單獨(dú)統(tǒng)計(jì)該病人的情況。

（2）病區(qū)概況展現(xiàn)功能。能在具體查詢的時(shí)間點(diǎn)上，顯示出所查病區(qū)的總?cè)藬?shù)，包括當(dāng)天新入院病人人數(shù)、當(dāng)天出院病人人數(shù)等信息，使管理者對(duì)病區(qū)概括能有所了解。

（3）質(zhì)控分類統(tǒng)計(jì)功能。將不符合病歷質(zhì)控的病人，按照常規(guī)文書、危重文書、臺(tái)賬本文書三大類進(jìn)行分類，給出每類具體不達(dá)標(biāo)人數(shù)以及該病區(qū)整體不達(dá)標(biāo)人數(shù)的統(tǒng)計(jì)數(shù)字。

（4）質(zhì)控分類明細(xì)情況展現(xiàn)。點(diǎn)擊某一類質(zhì)控分類詳情時(shí)，展現(xiàn)出不符合該類規(guī)范的病人明細(xì)列表，然后以病人為單位進(jìn)行分組，將一病人所有不符合質(zhì)控規(guī)范的情況都列舉在他的組下，組名則顯示該病人的床號(hào)、姓名、住院號(hào)、性別等病人信息。

（5）查看未達(dá)標(biāo)病人的具體病歷。在未達(dá)標(biāo)的病人列表中，有時(shí)醫(yī)院管理者需要查看他們的具體病歷內(nèi)容。質(zhì)控后臺(tái)通過直接調(diào)用電子病歷系統(tǒng)中的病歷書寫器界面，并加載選中病人的所有病歷來(lái)進(jìn)行展現(xiàn)。但是，查看者只具備瀏覽權(quán)限，具體修改還是要通知相關(guān)科室醫(yī)生進(jìn)行操作。

（6）全局關(guān)鍵字查詢功能。在統(tǒng)計(jì)出來(lái)的結(jié)果集中，精確定位到輸入的關(guān)鍵字。例如：在查詢框中輸入病人的姓名、住院號(hào)、床號(hào)等，則能立刻定位到該病人；輸入“入院記錄”，則能篩選出所有《入院記錄》存在問題的病人集合；輸入“入院48 h”，則能分析出所有在入院后48 h內(nèi)，按照質(zhì)控要求，未書寫《首次病程記錄》《主治醫(yī)師首次查房記錄》等病歷的病人。

（7）導(dǎo)出、打印功能。醫(yī)務(wù)處可以將每天統(tǒng)計(jì)出來(lái)未達(dá)標(biāo)的結(jié)果，按照統(tǒng)計(jì)時(shí)間點(diǎn)，導(dǎo)出成Excel，或者直接在質(zhì)控后臺(tái)進(jìn)行打印，便于巡查病房時(shí)，通知科室負(fù)責(zé)人及時(shí)整改病史。

4 結(jié)語(yǔ)和展望

電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控后臺(tái)經(jīng)過一段時(shí)間的運(yùn)行，在醫(yī)院各管理部門已經(jīng)全面鋪展開來(lái)。相比較于之前的單病人單點(diǎn)質(zhì)控，目前醫(yī)院管理者對(duì)于病史質(zhì)量的整體把控能力已大大地提高。他們可以很方便、快捷地隨時(shí)統(tǒng)計(jì)全院各科室的病史達(dá)標(biāo)率，及時(shí)通知各科室進(jìn)行整改。而不用像之前單點(diǎn)質(zhì)控時(shí)，有些病史可能要等到病人出院時(shí)才進(jìn)行質(zhì)控審核，病歷質(zhì)控的時(shí)效性顯著提高[4]。此外，管理者們花費(fèi)在病歷質(zhì)控上的時(shí)間也大大地縮短，不用再對(duì)每個(gè)病人分別進(jìn)行質(zhì)控審核，工作效率提升巨大。同時(shí)，醫(yī)院的病史質(zhì)量也明顯提升，關(guān)于病史的糾紛問題也逐步減少。

病歷質(zhì)控目前仍在持續(xù)發(fā)展中，日后肯定會(huì)有越來(lái)越多的質(zhì)控要求和越來(lái)越高的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)。如何利用信息化的手段來(lái)不斷地改進(jìn)管理流程、增強(qiáng)管理力度、提高管理效率成為目前醫(yī)院所需討論的一個(gè)問題：（1）結(jié)合醫(yī)院協(xié)同辦公平臺(tái)，使得病歷質(zhì)控報(bào)告化。醫(yī)院內(nèi)部辦公平臺(tái)的報(bào)告其本身就具有流程化，在流程中的每個(gè)節(jié)點(diǎn)都需要相關(guān)負(fù)責(zé)人審核簽名。醫(yī)院管理者可以將質(zhì)控后臺(tái)所統(tǒng)計(jì)的結(jié)果形成報(bào)告，病區(qū)醫(yī)生也可通過報(bào)告審批的流程來(lái)申請(qǐng)整改不符合規(guī)范的病史。（2）利用移動(dòng)技術(shù)來(lái)豐富管理手段。臨床醫(yī)生和科主任不可能一直在病區(qū)內(nèi)，因此，當(dāng)質(zhì)控后臺(tái)統(tǒng)計(jì)出某科室的病史出現(xiàn)問題時(shí)，系統(tǒng)可以自動(dòng)讀取事先維護(hù)好的該科室相關(guān)人員的聯(lián)系方式，并通過短信平臺(tái)來(lái)對(duì)他們發(fā)送短信提醒。短信內(nèi)容包含不符合規(guī)范的病史文書名稱和涉及到的病人信息等。盡可能讓醫(yī)生在第一時(shí)間整改不規(guī)范的病史。

參考文獻(xiàn)

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