陳清梅　何煥群　溫靜穎

摘要：目的 探討中醫(yī)藥治療早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的最佳時(shí)機(jī)。方法 將120例患者分為4組，分別于妊娠前6個(gè)月、前3個(gè)月、前1個(gè)月以及孕后發(fā)現(xiàn)妊娠或出現(xiàn)癥狀后分成A、B、C、D四組，接受中藥治療。均治療至12周停藥。對(duì)各組進(jìn)行妊娠情況、先兆流產(chǎn)癥候積分以及中醫(yī)癥候積分進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 4組治愈率分別為800%，667%，500%，367%，A、B組治愈率與D組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）；A、B、C組的先兆流產(chǎn)癥候評(píng)分分別與D組相比降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）；A、B組治療后中醫(yī)癥候積分均比D組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。結(jié)論 利用中醫(yī)藥治療早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，應(yīng)該及早進(jìn)行預(yù)防性治療，妊娠前6個(gè)月治療為四個(gè)研究時(shí)期中的最佳時(shí)期。

關(guān)鍵詞：治療時(shí)機(jī)；中醫(yī)藥療法；復(fù)發(fā)性流產(chǎn)

中圖分類號(hào)：R2714 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2016）08-0028-03

【Abstract】Objective：To study the best time for traditional Chinese medicine treatment of early recurrent spontaneous abortionMethods：120 patients were divided into 4 groups，respectively 6-month（A），3- month（B）and 1-month（C）pre-pregnancy groups and post-pregnancy（D）groupThe four groups were given TCM treatment and discontinued 12 weeks laterThe pregnancy，threatened abortion syndrome score and symptom scores of each group were evaluatedResults：The cure rates of the four groups were respectively 800%，667%，500%，and 367%Compared with group D，the threatened abortion syndrome scores of group A，B and C showed the difference was statistically significant（P

【Key words】timing of treatment，TCM treatment，recurrent miscarriage

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是指連續(xù)發(fā)生兩次或者兩次以上的自然流產(chǎn)，是育齡婦女常見(jiàn)的疾病，從不同地區(qū)、不同階層及不同年齡統(tǒng)計(jì)，自然流產(chǎn)的發(fā)生率為15%～40%，而3次或3次以上者約占1%～2%。自然流產(chǎn)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)隨著流產(chǎn)次數(shù)的增多而增加[1]，若自然流產(chǎn)得不到適當(dāng)?shù)闹委?，多?shù)再次妊娠流產(chǎn)[2]。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因較復(fù)雜，結(jié)合國(guó)內(nèi)外的研究，其發(fā)病主要與遺傳因素、子宮解剖結(jié)構(gòu)異常、感染因素、內(nèi)分泌異常、血栓前狀態(tài)、免疫紊亂等因素相關(guān)[3-5]。因多次流產(chǎn)，患者精神遭受進(jìn)一步的打擊，加重病情，失去再次懷孕的信心，故提高復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療成功率是醫(yī)患的共同愿望。對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)目前尚無(wú)特異的治療方法，治療上存在一定的難度。對(duì)于本病，在孕期出現(xiàn)流產(chǎn)后開(kāi)始保胎治療，成功率往往不高。所以本研究對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者進(jìn)行不同時(shí)間的治療，探討中醫(yī)藥治療早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的最佳時(shí)機(jī)，提高妊娠的成功率。

1 資料與方法

11 一般資料 選擇2015年1月—6月在本院婦科門診就診的符合復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者120例為研究對(duì)象，基本按照患者的治療意愿分成A、B、C、D四組，每組30例，分別在受孕前6、3、1個(gè)月及孕后給予中藥干預(yù)。A組年齡24～41歲，平均（3021±245）歲，流產(chǎn)次數(shù)2～4次，病史2～5 a；B組年齡26～42歲。平均（3091±214）歲，流產(chǎn)次數(shù)2～4次，病史3～5 a；C組年齡25～40歲，平均（3052±198）歲，流產(chǎn)次數(shù)2～4次，病史3～5 a；D組年齡26～42 歲，平均（3034±237）歲，流產(chǎn)次數(shù)2～4次，病史3～5 a。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，4組在年齡、病史、既往流產(chǎn)次數(shù)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。

12 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考第八版《婦產(chǎn)科學(xué)》，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是指同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次及3次以上的自然流產(chǎn)。中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)婦科學(xué)》以及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》有關(guān)內(nèi)容。

13 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡20-40歲；（3）男方健康。

14 排除標(biāo)準(zhǔn) 符合以下情況的病人給以排除：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②經(jīng)檢查有染色體異常疾病，生殖器結(jié)構(gòu)異常或?qū)m腔黏連、子宮頸內(nèi)褲松弛因素引起的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；③晚期自然流產(chǎn)；④糖尿病、高血壓、心臟病病史。血、尿常規(guī)及肝腎功能異常者。[6]

15 治療方法 中藥處方按照患者情況進(jìn)行辨證論治。脾腎兩虛者給予壽胎丸（菟絲子、斷續(xù)、桑寄生、阿膠）加黨參、黃芪、白術(shù)；血熱者予保陰煎（圣地、熟地、黃芩、黃柏、白芍、斷續(xù)、甘草）加減；血瘀者予桂枝茯苓丸（桂枝、茯苓、赤芍、牡丹皮、桃仁）或當(dāng)歸芍藥散加減（當(dāng)歸、川芎、白芍、白術(shù)、茯苓、澤瀉）。每日一劑，水煎服。同時(shí)口服天然維生素E膠丸01 g 與葉酸片04 mg，每日1次。

16 觀察指標(biāo) 參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)四組患者治療后的妊娠結(jié)局、早期先兆流產(chǎn)癥候分級(jí)量化評(píng)估、中醫(yī)癥候積分進(jìn)行觀察[7]。妊娠結(jié)局：結(jié)合查血HCG及B超檢查進(jìn)行評(píng)估，分別統(tǒng)計(jì)四組研究結(jié)束時(shí)生化妊娠、異位妊娠、繼發(fā)流產(chǎn)率、胚胎丟失率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。早期先兆流產(chǎn)癥候分級(jí)量化評(píng)估：早孕期先兆流產(chǎn)癥候分級(jí)量化評(píng)估：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對(duì)主癥、次癥分別制定分級(jí)量化記分標(biāo)準(zhǔn)，主癥按輕、中、重分別計(jì)為2分、4分、6分，次癥按輕、中、重分別計(jì)為1分、2分、3分，總癥候積分為51 分；于確診為最早期臨床妊娠時(shí)進(jìn)行先兆流產(chǎn)癥候積分評(píng)估[8]。

17 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：本次妊娠至12周胚胎存活，無(wú)臨床癥狀；有效：妊娠至12周胚胎存活，有臨床癥狀；無(wú)效：胚胎停止發(fā)育、流產(chǎn)。

18 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用軟件SPSS200進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料屬于正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，，率的比較采用卡方檢驗(yàn)；P<005時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

21 4組妊娠結(jié)局比較 見(jiàn)表1。

3 討論

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)可歸于中醫(yī)學(xué)中“滑胎”或“數(shù)墮胎”的范疇，有“屢孕屢墮，應(yīng)期而下”的特點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)對(duì)于本病的認(rèn)識(shí)是，腎藏精，主生殖，沖為血海，任主胞胎，沖任二脈根于腎，腎虛則沖任隨之失攝，所以沖任氣血濡養(yǎng)和維系胎元的作用都是以腎脾充盛為根本和前提的。腎和脾胃相輔相成，相互影響。腎為先天之本，藏精而主生殖；脾為后天之本，氣血生化之源，婦人以血為本，氣血虛弱胎元亦難固。脾腎不足則精血虧虛，沖任失養(yǎng)而難結(jié)胎實(shí)。腎氣不足，可致脾胃后天之氣失去先天之氣的資助，氣血化生乏源，而致胎元失于濡養(yǎng)和固攝；脾胃虛弱，氣血不足，不能輸精于腎，導(dǎo)致腎氣、腎精虛損，不能養(yǎng)胎、系胎。腎脾虛弱不能管束其胎，氣血虛衰不能寄養(yǎng)其胎，胎失所養(yǎng)，沖任不固則出現(xiàn)胎漏、胎動(dòng)不安，甚至墮胎、小產(chǎn)。早在《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》就認(rèn)識(shí)到癥瘕傷胎導(dǎo)致漏下，“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害……所以血不止者，其癥不去故也。當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之?！彼未秼D科百問(wèn)》首次提出滑胎的臨床特點(diǎn)為應(yīng)期而下，并認(rèn)識(shí)到補(bǔ)腎安胎是防治滑胎之關(guān)鍵?！毒霸廊珪D人規(guī)》云：“凡胎熱者，血易動(dòng)，血?jiǎng)诱?，胎不安。”指出血熱?dòng)胎是本病的病因病機(jī)。《傅青主女科·妊娠》云：“妊娠少腹作疼，胎動(dòng)不安，如有下墮之狀，人只知帶脈無(wú)力也，誰(shuí)知是脾腎之虧乎。”指出脾腎虧虛是導(dǎo)致本病的病因。故本病發(fā)病的主要病因?yàn)槠⒛I兩虛、血虛及血熱。壽胎丸為清代張錫純創(chuàng)制防治滑胎的良方，在臨床上具有指導(dǎo)意義。壽胎丸、胎元飲都是古人常用的安胎經(jīng)典方，具有補(bǔ)腎健脾、固沖安胎的功效。當(dāng)歸芍藥散出自《金匱要略》，有補(bǔ)血活血調(diào)經(jīng)之功。保陰煎出自《顧松園醫(yī)鏡》，常用于血熱之胎動(dòng)不安。

中醫(yī)學(xué)重視預(yù)防的思想，《內(nèi)經(jīng)》中就有“治未病”，未病先防，既病防變?！爸挝床　钡乃枷胪瑯涌梢詰?yīng)用在婦科臨床，尤其是在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的孕前、孕期預(yù)防干預(yù)過(guò)程中起著重要的預(yù)防及治療作用。本研究根據(jù)中醫(yī)“治未病”的理論，探索早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的最佳治療時(shí)間，不同在于孕前或孕后的不同時(shí)間開(kāi)始接受中醫(yī)治療，結(jié)果顯示接受孕前治療的患者治愈率、早孕期的先兆流產(chǎn)證候積分及中醫(yī)證候積分較孕后進(jìn)行治療組患者改善，且治療時(shí)間越早的患者改善情況越明顯?？梢?jiàn)“未病先防”的有效性及重要性。中醫(yī)中藥在保胎方面具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，而提前治療則對(duì)患者的懷孕的幾率、懷孕的狀態(tài)均有較好的改善。

參考文獻(xiàn)：

[1]Caseiro，Regalo，Pereira，et alImplication of sperm chromosomal abnormalities in recurrent abortion and multiple implantation failure[J].Reproductive BioMedicine Online，2015，31（4）：481-485

[2]張建平，林其德，李大金，等復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診斷與治療[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2006，（07）：481-492

[3]Caseiro，AL，et alImplication of sperm chromosomal abnormalities in recurrent abortion and multiple implantation failure[J].Reproductive BioMedicine Online，201531（4）：481-485

[4]肖世金，趙愛(ài)民復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因?qū)W研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2014，（01）：41-45

[5]Bailey，Jaslow，KuttehMinimally invasive surgical options for congenital and acquired uterine factors associated with recurrent pregnancy loss[J].Women's Health，2015，11（2）：161-167

[6]楊春明中藥保胎方結(jié)合孕酮、絨膜促性激素治療習(xí)慣性流產(chǎn)療效觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012（19）：29-30

[7]Li，Kuang，Shen，Ma，Zhang，et alLetrozole，berberine，or their combination for anovulatory infertility in women with polycystic ovary syndrome：study design of a double-blind randomised controlled trial[J].BMJ Open，2013，3（11）：3934

[8]劉桂英，何麗亞，黎玉婷，等中西醫(yī)結(jié)合孕前孕后并治不明原因早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)療效觀察[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2014，（03）：6-7

（收稿日期：2016-04-26）