向雨欣　劉小芳　楊慶

關(guān)鍵詞：葉傳蕙；慢性腎臟??；活血化瘀

中圖分類號(hào)：R2565 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2016）08-0009-03

全國(guó)著名腎臟病專家葉傳蕙教授，從事腎臟病工作五十余年，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合思想在慢性腎臟病診斷與治療形成獨(dú)特體系。葉師深諳中醫(yī)經(jīng)典理論，集科研、臨床一身，經(jīng)驗(yàn)豐富，療效突出。葉師重視慢性腎臟病病機(jī)的深入研究，提出瘀血貫穿腎臟病疾病始終。因此在慢性腎臟病的治療中，葉師善用活血化瘀藥，并且活血化瘀法貫穿疾病治療的整個(gè)過程。本人有幸跟隨葉師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其用藥獨(dú)特之處總結(jié)如下。

1 葉師對(duì)慢性腎臟病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

葉傳蕙教授50余年臨床實(shí)踐中不斷探索，結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)慢性腎臟病病理機(jī)制認(rèn)識(shí)，融合中西醫(yī)知識(shí)進(jìn)行辨證與辨病相結(jié)合。葉老指出瘀血貫穿于慢性腎臟病的整個(gè)過程。無論寒熱、虛實(shí)、六淫、七情、房室、痰邪、濁毒，均致臟腑功能失調(diào)、氣血陰陽失衡，血液運(yùn)行不暢，或溢于脈外，或停于脈內(nèi)，形成瘀血。葉老遵循前人經(jīng)驗(yàn)重視瘀血在慢性腎臟病的致病關(guān)鍵環(huán)節(jié)。慢性腎臟病病機(jī)概括為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以腎虛為主，兼有氣虛、血虛、陰虛、陽虛，標(biāo)實(shí)則以濕瘀為主?！端貑柊俨∈忌分杏涊d：風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人……兩虛相得，乃客其形。因此外邪致病形體，沒有本虛于內(nèi)，不會(huì)導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

慢性腎臟病（血瘀證）臨床表現(xiàn)多為面色晦暗、腰痛固定或刺痛，肌膚甲錯(cuò)或者肢體麻木，口干口渴不欲飲，尿血，雙下肢及全身水腫，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，舌下絡(luò)脈明顯，脈細(xì)澀等。葉師認(rèn)為瘀血的形成不外三點(diǎn)：①因虛致瘀：所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。慢性腎臟病病程長(zhǎng)，起病多隱匿，發(fā)病前已有腎虛、氣血陰陽失調(diào)才導(dǎo)致疾病發(fā)生。無論先天體質(zhì)虛弱、或后天失養(yǎng)，腎氣虧虛，氣血不足，或它臟累及于腎，久則因虛成瘀。②因?qū)嵵吗觯簩?shí)邪內(nèi)蘊(yùn)致氣血瘀滯貫穿疾病始終，實(shí)邪如風(fēng)雨寒熱之邪、情志不暢、水濕、濁毒雖不同，卻有相同的致病傳變機(jī)理?！端貑柊俨∈忌罚菏枪侍撔爸腥艘?，始于皮膚……留而不去，則傳舍于絡(luò)脈……留而不去，傳舍于經(jīng)……傳舍于輸……傳舍于伏沖之脈。清代醫(yī)家葉天式提出病邪“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。病邪入腎絡(luò)出現(xiàn)血傷瘀滯，繼續(xù)深入傳入伏沖之脈，沖脈為十二經(jīng)脈之海，藏血最多，分布最廣，內(nèi)連臟腑，諸陰經(jīng)陽經(jīng)皆耐之濡養(yǎng)，邪氣居于沖脈，故血液運(yùn)行不暢而致瘀。外邪侵襲之初、傳變之中皆會(huì)傷及腎絡(luò)、血脈?！秲?nèi)經(jīng)》也提出“邪氣淫泆、不可勝論”。提出實(shí)邪侵入不會(huì)按上述一種傳變，可不斷擴(kuò)散，侵襲多臟多腑多經(jīng)多脈，阻礙津液運(yùn)行，津血同源，血行不利而致瘀。③虛實(shí)互見，血瘀共存：腎病過程中虛實(shí)互見，邪氣傳變因?qū)嵵吗觯驅(qū)嵵绿?，虛以腎虛為主，兼有它臟虛損，葉師探究疾病傳變機(jī)理及傳變過程，根據(jù)以虛為主或以實(shí)瘀為主將疾病分成不同階段指導(dǎo)臨床用藥。

2 辨證論治的特點(diǎn)

21 多藥合用，共同奏效 瘀血形成病機(jī)復(fù)雜，單用活血化瘀藥難以達(dá)到透邪外出，故臨床根據(jù)致病邪不同、癥候各異配伍利水、祛濕、理氣、健脾、溫經(jīng)、清熱、補(bǔ)氣、泄?jié)岬人帯８鶕?jù)病性及兼證，提出了行氣化瘀、養(yǎng)血化瘀、溫經(jīng)化瘀、利水化瘀、解毒化瘀、清熱化瘀等。

22 病位不同，對(duì)癥選藥 根據(jù)邪氣傳變不同、積留病位不同，藥力所達(dá)之處各異，選用方藥各異。病位淺病情輕的選用植物類藥如：丹參、川芎、桃仁、紅花、益母草、酒大黃，丹參、益母草每用至30 g，量大力專，活血化瘀，祛瘀生新。病情重病程長(zhǎng)如頑固性蛋白尿、水腫、尿毒癥多采用搜風(fēng)通絡(luò)蟲類藥，如僵蠶、水蛭、蜈蚣、全蝎、地龍，葉師每用僵蠶30 g，水蛭10 g，蜈蚣2條、全蝎10 g，地龍20 g，共奏搜風(fēng)通絡(luò)、活血化瘀功效。全蝎烘干打粉吞服優(yōu)于煎服，是治療蛋白尿必不可少的。

3 治則獨(dú)特的觀點(diǎn)

31 活血化瘀重視溫陽補(bǔ)腎 《素問百病始生篇》“血?dú)庹?，喜溫而惡寒”。寒邪厥逆，氣血瘀滯，血?dú)獾脺貏t行，又恐攻邪太過傷正氣，故化瘀兼顧溫陽補(bǔ)腎。葉師認(rèn)為慢性腎臟病病程長(zhǎng)，久則多腎虛，以腎陽虛為主。多選用巴戟天、淫羊藿、杜仲、寄生、菟絲子。

32 活血化瘀不忘利水 腎主水是指腎通過氣化功能運(yùn)行體內(nèi)津液輸布排泄，協(xié)調(diào)水液平衡。腎病之初就有氣化功能失司、水液失衡，水濕內(nèi)停，故慢性腎臟病起病多表現(xiàn)為水腫?！把焕麆t為水”，血病及水進(jìn)一步加重病情。葉老治療血尿不是見血止血、腎性貧血不僅補(bǔ)益氣血，還重視祛瘀生新，瘀血阻滯血，不歸經(jīng)而出血，舊血不去新血不生。葉老認(rèn)為慢性腎病病癥復(fù)雜，尤其是終末期腎病多器官、多臟腑受損，一方藥力太輕，難以兼顧，因此治療采用多方合用。

33 善用蟲類搜剔逐邪 慢性腎臟病病程長(zhǎng)，病邪入絡(luò)，故病情多頑固，不易剔除，葉師認(rèn)為蟲類藥搜剔經(jīng)絡(luò)瘀毒，解痙通絡(luò)，直達(dá)病所，氣血通暢，臟腑得以濡養(yǎng)，方利于養(yǎng)血生血，即中醫(yī)所謂“祛瘀生新”也。其次，腎臟病表現(xiàn)為頑固性高血壓[1]，多因肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)所致。蟲類藥具有平抑肝陽、息風(fēng)止痙作用，對(duì)治療腎性高血壓療效顯著。

34 重視調(diào)理脾胃 活血化瘀藥味多為苦寒，具有辛散走竄之性，容易損傷脾胃，耗傷脾胃之氣，脾運(yùn)失司，運(yùn)化水液無權(quán)，濕邪內(nèi)停進(jìn)一步加重病情；同時(shí)脾為氣血生化之源，氣化無權(quán)，新血難生，導(dǎo)致貧血加重。故葉師重視調(diào)理脾胃，脾胃虛弱者溫陽健脾，脾虛濕困芳香化濕或苦溫燥濕。

4 活血化瘀法與現(xiàn)代研究相符

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)慢性腎臟病病理研究有[2-3]：免疫蛋白沉積血管壁致毛細(xì)血管腔狹窄閉塞，毛細(xì)血管袢皺縮、塌陷、硬化，細(xì)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮增生、基底膜增厚、足突腫脹變形；腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化、血栓形成等。這些都可以歸結(jié)為“血瘀”內(nèi)涵。結(jié)合現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室檢查，尿常規(guī)表現(xiàn)蛋白尿、血尿，凝血全套PT、APTT，血小板、血液流變學(xué)等均可找到血瘀證據(jù)。

葉師運(yùn)用活血化瘀法治療慢性腎病作用是多方面，方法多樣，對(duì)減輕消除癥狀，改善腎功能，延緩慢性腎功能不全進(jìn)展，改善患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)患者生命療效突出。但是大量活血化瘀藥的使用注意預(yù)防出血風(fēng)險(xiǎn)，如血小板偏低時(shí)，葉師配合使用復(fù)方硫酸亞鐵口服升高血小板。也可根據(jù)凝血功能指導(dǎo)用藥。

5 葉師驗(yàn)案舉例

唐某，男，43歲，已婚，2015年06月20日初診，既往慢性腎臟病10+年，血肌酐波動(dòng)在150～250 umol/L，雙下肢水腫時(shí)有時(shí)無，腎性貧血時(shí)輕時(shí)重，定期復(fù)查腎功能、凝血功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、24 h尿蛋白定量等。血肌酐178 umol/L，尿素1151 mmol/L，血紅蛋白102 g/L，血小板86 g/L。24 h尿蛋白定量為13705 mg/24h；血壓142/86mmHg，現(xiàn)腰痛乏力，頭暈，四肢發(fā)涼，雙下肢輕度水腫，舌質(zhì)暗，苔白厚膩，脈沉澀。中醫(yī)診斷：腎衰病 腎陽虛兼濕瘀，西醫(yī)診斷：慢性腎臟病CKD3期，腎性貧血，腎性高血壓。

中醫(yī)治療以溫陽補(bǔ)腎，活血化瘀兼祛濕利尿。處方1：藿香15 g，法半夏15 g，黃連10 g，佩蘭15 g，竹茹15 g，水蛭10 g，僵蠶30 g，蠶沙20 g，地龍20 g，蟬蛻20 g，蜈蚣2條，全蝎10 g，打粉沖服 肉蓯蓉20 g，菟絲子30 g，山茱萸15 g，淫羊藿15 g，酒軍30 g，另煎；方中藿香、半夏、佩蘭、黃連清熱祛濕、化濕和中；肉蓯蓉、菟絲子、淫羊藿以溫陽補(bǔ)腎為主，兼故扶正增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，又避免活血化瘀傷正；水蛭、僵蠶、蠶沙、地龍、蟬蛻、蜈蚣、全蝎搜風(fēng)通絡(luò)、活血化瘀利水消腫，降蛋白尿、防止凝血、血栓形成。

處方2：續(xù)斷15 g，寄生15 g，杜仲15 g，狗脊15 g，延胡索15 g，水蛭10 g，僵蠶30 g，蠶沙20 g，地龍20 g，蟬蛻20 g，蜈蚣2條，全蟲10 g，打粉沖服 肉蓯蓉20 g，菟絲子30 g，山茱萸15 g，補(bǔ)骨脂15 g，酒軍30 g，另煎；方中續(xù)斷、寄生、狗脊、延胡索補(bǔ)腎強(qiáng)筋壯骨、活血通絡(luò)，改善腰痛乏力。酒軍30 g量大活血化瘀、通腑泄?jié)?，從胃腸道排除毒素，減輕腎臟負(fù)擔(dān)。

處方3：夏枯草30 g，天麻30 g，鉤藤30 g，石決明30 g，決明子30 g，川芎15 g，桃仁15 g，豬苓15 g，澤瀉15 g，桂枝15 g，巴戟天15 g，肉蓯蓉20 g，菟絲子 30 g，杜仲15 g，續(xù)斷15 g，狗脊15 g，寄生15 g。方中夏枯草、天麻、鉤藤、石決明、決明子平肝潛陽、祛風(fēng)通絡(luò)，治療腎性高血壓，川芎、桃仁、豬苓、澤瀉活血化瘀利水消腫，桂枝溫經(jīng)通絡(luò)。

用法：3方各5劑交替服用，日1劑，早中晚分服。

西醫(yī)方面以復(fù)方硫酸亞鐵葉酸片50 mg片，1次4片，1天3次口服。2015年07月05日復(fù)診，腰痛乏力緩解，無雙下肢水腫，血壓124/78 mmHg，復(fù)查血肌酐123 umol/L，尿素76 mmol/L，血紅蛋白110 g/L，血小板108 g/L。24小時(shí)尿蛋白定量為682 mg/24h前方繼續(xù)服用1月余，隨訪病情穩(wěn)定。

參考文獻(xiàn)：

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（收稿日期：2016-05-31）