吳洋　吳生元　鄭閃閃

摘要：目的 觀察蠲痹顆粒對寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效、安全性并初步探討其治療機理。方法 選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的膝骨關(guān)節(jié)炎（寒濕痹阻型）病例72例，隨機分為2組，試驗組36例，予蠲痹顆粒每次15 g，每日3次。對照組36例予附桂骨痛顆粒每次5 g，每日3次，4周為1療程。觀察2組患者治療前后總療效、臨床癥狀及體征、ESR、CRP、X線，并記錄副反應(yīng)的發(fā)生。結(jié)果 2組患者在臨床癥狀、體征、中醫(yī)證候方面均得到顯著改善（P<005），有關(guān)積分明顯降低，試驗組對所觀察主要項目的改善及積分的下降程度優(yōu)于對照組。治療組降低ESR、CRP水平優(yōu)于對照組（P005）。結(jié)論 蠲痹顆粒對膝骨關(guān)節(jié)炎辨證屬寒濕痹阻型者，能顯著改善臨床癥狀，無明顯毒副作用，是治療寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎的安全、有效藥物。

關(guān)鍵詞：膝骨關(guān)節(jié)炎；寒濕痹阻；蠲痹顆粒；中醫(yī)藥療法

中圖分類號：R2556 文獻標(biāo)志碼：B 文章編號：1007-2349（2016）08-0043-02

骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）是一種關(guān)節(jié)軟骨的非炎癥性退行性變，并在關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成，臨床可產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛、活動受限和關(guān)節(jié)畸形等癥狀，其中膝骨關(guān)節(jié)炎又是最常見的風(fēng)濕性疾病之一。骨關(guān)節(jié)炎好發(fā)于負(fù)重大、活動多的關(guān)節(jié)，如膝、手、髖、脊柱等[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示[2]，女性發(fā)病率高于男性，尤其是絕經(jīng)后婦女更為多見。年齡越高，發(fā)病率越高，60歲以上的人群中，50%在X線上有骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。在膝骨關(guān)節(jié)炎治療方面，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物、軟骨保護劑、糖皮質(zhì)激素、補鈣以及外科手術(shù)治療。但長期服用這些藥物毒副作用較大。手術(shù)僅適用于重度的骨關(guān)節(jié)病，且有一定風(fēng)險性及費用較高，多數(shù)患者難以接受。因此運用中醫(yī)中藥尋找安全有效的藥物治療骨關(guān)節(jié)病是很有必要的。本院風(fēng)濕科于2014年1月—2015年2月使用蠲痹顆粒治療寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎取得較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

11 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用1995年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床標(biāo)準(zhǔn)：①近1個月來大多數(shù)日子膝關(guān)節(jié)疼痛；②有骨擦音；③晨僵≤30 min；④年齡≥38歲；⑤有骨性膨大。滿足①+②+③+④條，或①+②+⑤條可診斷膝OA。（2）臨床+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：①近1個月來大多數(shù)時間有膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片示骨贅形成；③關(guān)節(jié)液檢查符合OA；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥有骨擦音。滿足①+②條，或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條者可診斷膝OA。（3）骨關(guān)節(jié)炎放射學(xué)病情X線影像分級標(biāo)準(zhǔn)：（Kellgren和Lawrence法分為5級）0級：正常；Ⅰ級：關(guān)節(jié)間隙可疑狹窄，可能有骨贅；Ⅱ級：有明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄；Ⅲ級：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明顯，有硬化性改變；Ⅳ級：大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴(yán)重硬化性病變及明顯畸形。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥：肢體、關(guān)節(jié)冷痛，勞累后或活動時加重，或關(guān)節(jié)局部腫脹，屈伸不利，局部畏寒，皮色不紅，觸之不熱，得熱痛減，遇寒痛增。舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)或沉虛而緩。次癥：腰膝酸軟，四肢乏力，面色無華；或納食欠佳，大便溏薄，小便清長。以上癥狀分別對應(yīng)輕度、中度、重度，記分為2、4、6分，如無所述癥狀記0分。

12 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；中醫(yī)證屬寒濕痹阻型骨痹標(biāo)準(zhǔn)診斷的患者；年齡在38～65歲，關(guān)節(jié)功能Ⅰ～Ⅲ級，放射學(xué)分級在0～Ⅲ級，且愿意接受觀察，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合本研究中、西醫(yī)診斷者。妊娠或哺乳期婦女。年齡小于18周歲、大于65周歲。對本方案入選2種藥物過敏者。合并嚴(yán)重心、腦血管、呼吸及血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全者或精神病患者。晚期重度骨關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)功能Ⅳ級、放射學(xué)分級Ⅳ級）患者。未按規(guī)定用藥，無法判斷療效，或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

13 病例選擇與分組 所選72例病例均來源于2014年1月—2015年2月云南省中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕病科住院及門診膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)辨證屬寒濕痹阻型的患者，且能遵從醫(yī)囑治療者。隨機分為試驗組和對照組。其中試驗組36例，男性7例，女性29例；對照組36例，男性8例，女性28例。2組患者從性別、年齡、病程、病情的輕重方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005），具有可比性。

14 治療方法 ①基礎(chǔ)治療：患者教育：使患者了解本病治療原則、鍛煉方法及藥物用法和不良反應(yīng)。②試驗組：予蠲痹顆粒，每次1袋，每天3次，飯后30 min服用。4周為1療程。③對照組：予附桂骨痛顆粒，每次1袋，每日3次，飯后30 min服用。2組療程均為4周，觀察治療前、后總療效，臨床癥狀、體征以及治療前、后的血沉、C-反應(yīng)蛋白、血常規(guī)、肝功能、腎功能等指標(biāo)進行比較，進行療效評價。

15 觀察指標(biāo) 主癥：關(guān)節(jié)冷痛，腫脹、畏寒肢冷、得熱痛減，遇寒加重。次癥：腰膝酸軟，四肢乏力，納食欠佳，大便溏薄。療效指標(biāo)：X線、ESR、CRP；安全指標(biāo)：肝功能、腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)。治療前后各檢測1次。

16 疾病療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年第1版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定的骨關(guān)節(jié)炎的“疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)”制定：①臨床控制：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動正常積分減少≥95%；②顯效：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動不受限，積分減少≥70%，<95%；③有效：疼痛等癥狀基本消除，關(guān)節(jié)活動輕度受限，積分減少≥30%，<70%；④無效：疼痛癥狀與關(guān)節(jié)活動無明顯改善積分減少不足30%。

計算公式（尼莫地平法）：﹝（治療前積分 –治療后積分）/治療前積分﹞×100%

2 結(jié)果

21 2組臨床療效比較 見表1。在整個治療過程中，試驗組有1例患者于治療過程中未堅持服藥且尿路感染，無法判斷療效及安全性予以剔除處理，對照組分別有服藥第2 d和第10 d自行加用非甾體類藥物2例，服藥第3天因感冒腹瀉停藥自行2例，均按脫落處理。實際觀察完成67例。試驗組35例，對照組32例。

24 2組治療前后膝部X線比較 2組治療前后膝部X線結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005）。

25 安全性觀察 2組治療前后檢測肝功能、腎功能、血常規(guī)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005）。

3 討論

骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”、“骨痹”等范疇?！端貑枴け哉撈吩疲骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。”；《素問·長刺節(jié)論》有“病在骨，骨重不可舉，寒氣至，骨髓酸痛，名曰骨痹”之論，認(rèn)為寒邪外襲是該病的原因。漢代《中藏經(jīng)》認(rèn)為“骨搏，乃嗜欲不節(jié)，傷于腎也”。后《圣濟總錄》明確指出：“腎脂不長，則髓涸而氣不行，骨乃痹而其證內(nèi)寒也”，說明腎虛內(nèi)寒為其主要原因?！稄埵厢t(yī)通》曰：“骨痹者，即寒痹、痛痹也，其癥痛苦攻心，四肢攣急，關(guān)節(jié)浮腫。”“膝為筋之府”、“膝痛無有不因肝腎虛者”。筆者認(rèn)為本虛標(biāo)實是骨關(guān)節(jié)炎的基本病機特點。例如吳生元教授[3]認(rèn)為本病以寒濕阻絡(luò)，血脈瘀阻等為標(biāo)，肝腎虧虛為本。寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎多因正氣虧虛，風(fēng)、寒、濕邪乘虛外侵所致?？陀诮?jīng)脈，經(jīng)脈阻塞、血道不通，關(guān)節(jié)經(jīng)脈氣血失于健運，逐漸導(dǎo)致骨萎肢軟，經(jīng)脈閉阻作痛。

本課題研究旨在前人研究的基礎(chǔ)上，采用名醫(yī)經(jīng)驗，運用扶陽理論，進行探索性研究，從寒濕論治膝骨關(guān)節(jié)炎。蠲痹顆粒是在云南省名老中醫(yī)吳生元教授在繼承著名中醫(yī)學(xué)家吳佩衡先生扶陽學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合其長期臨床實踐，在吳氏蠲痹飲方的基礎(chǔ)上進行加減，經(jīng)云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院制劑中心制成的院內(nèi)制劑。蠲痹顆粒由附片、川芎、黃芪、細(xì)辛、桂枝、麻黃、防己、白芍、薏苡仁、海桐皮、五加皮等10余味中藥組成。方中附片為君，溫陽散寒除濕而止痹痛，桂枝、麻黃、細(xì)辛溫經(jīng)絡(luò)、散風(fēng)寒為臣，以助附片溫陽散寒之功；防己、薏苡仁、白芍健脾除濕、通絡(luò)止痛，使邪有出路；黃芪益氣升陽，川芎活血補血，海桐皮、五加皮等藥祛風(fēng)除濕，舒筋脈，利關(guān)節(jié)，止痹痛，共為佐藥；生姜、大棗、甘草為使藥。諸藥合用共奏溫陽散寒，除濕通絡(luò)之功。通過臨床觀察證實蠲痹顆粒是治療寒濕痹阻型骨關(guān)節(jié)炎的安全有效藥物，值得在臨床上運用推廣。

參考文獻：

[1]王承德，沈丕安，胡蔭奇實用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)2版北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：760

[2]邱貴興骨關(guān)節(jié)炎流行病學(xué)和病因?qū)W進展[J].中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報，2004，19（12）：22

[3]吳泳昕，肖泓，吳生元補中桂枝湯治療退行性骨關(guān)節(jié)病83例[J].四川中醫(yī)，2002，（2）：63-64

（收稿日期：2016-05-15）