馮瑩　馬拴全

摘要：總結(jié)馬拴全導(dǎo)師對(duì)于帶狀皰疹及其后遺神經(jīng)痛的中醫(yī)認(rèn)識(shí)和用藥經(jīng)驗(yàn)，其認(rèn)為本病的治療應(yīng)根據(jù)總病程分階段進(jìn)行。強(qiáng)調(diào)皰疹期以清肝瀉火，健脾除濕為主，疼痛期以活血化瘀，通絡(luò)止痛為主，并根據(jù)病變部位加減化裁。根據(jù)多年臨床觀察，效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：帶狀皰疹；后遺神經(jīng)痛；馬拴全

中圖分類號(hào)：R275 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2016）08-0007-03

馬拴全為陜西省名中醫(yī)、主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，國(guó)家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科瘡瘍學(xué)科負(fù)責(zé)人，其多年研習(xí)中醫(yī)古籍并結(jié)合臨床實(shí)踐，對(duì)于各類皮膚病有自己獨(dú)特的思維模式及用藥經(jīng)驗(yàn)。在30余年的臨床實(shí)踐中，馬老師針對(duì)帶狀皰疹及其后遺神經(jīng)痛探索總結(jié)出一套實(shí)用的用藥方案，經(jīng)過多年臨床觀察及回訪，療效確切，現(xiàn)將他治療本病的經(jīng)驗(yàn)及筆者的體會(huì)加以總結(jié)，并探討如下。

1 病因病機(jī)分析

帶狀皰疹中醫(yī)稱為蛇串瘡。其主要臨床表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)成簇紅斑、水皰，皮損常沿某一周圍神經(jīng)分布區(qū)排列成帶狀，不超過正中線，一般以肋間神經(jīng)（胸部）及額神經(jīng)（面部）分布區(qū)較為多見[1]。神經(jīng)痛通常貫穿本病的整個(gè)過程，甚至皮損完全消失后，疼痛仍將持續(xù)一段時(shí)間，使患者備受折磨。

馬老師認(rèn)為，本病因情志不暢，肝氣郁結(jié)，久而化火妄動(dòng)，致肝膽火盛，加之患者往往年事較高，脾胃運(yùn)化能力減退，易生濕化痰困阻經(jīng)絡(luò)，濕聚痰凝郁久化熱，濕熱搏結(jié)，兼外感毒邪，以致濕熱火毒蘊(yùn)積肌膚而成。熱毒郁于血分則起紅斑，濕聚不散則產(chǎn)生水皰，濕熱互結(jié)，氣血不通則痛。帶狀皰疹皮疹消退后，往往遺留程度不同的色素沉著斑，老年體弱者，常因血虛肝旺，濕熱毒盛，氣血凝滯，以致疼痛劇烈，日久才能消失，馬老師根據(jù)自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為色素斑顏色愈深范圍越大，后遺神經(jīng)痛越嚴(yán)重，反之則較輕[2]。這可能與供養(yǎng)神經(jīng)的動(dòng)脈發(fā)生硬化導(dǎo)致局部缺血，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙密切相關(guān)[3]。

2 分期用藥

馬老師從中醫(yī)整體觀思考，綜合病因病機(jī)后認(rèn)為：本病前期主要由于肝脾濕熱熾盛，蘊(yùn)蒸肌膚而成紅斑、丘疹、水皰，皮損消退之后多遺留不同程度的疼痛，一般疼痛劇烈且周期較長(zhǎng)，所以將該病分為兩個(gè)階段論治，即皰疹期與疼痛期，分期經(jīng)驗(yàn)用藥，加減化裁，具體治法如下。

21 皰疹期 主證：皮膚潮紅，皰壁緊張，灼熱刺痛；伴口苦咽干，急躁易怒，納差或食后腹脹，大便時(shí)溏或干，小便黃；舌紅，苔薄黃或黃膩，脈弦滑數(shù)。

治則：清肝瀉火，健脾除濕。用藥：龍膽草12 g，黃芩14 g，山梔14 g，板藍(lán)根15 g，赤芍15 g，連翹15 g，大青葉15 g，生地12 g，公英15 g，元胡15 g，柴胡12 g，甘草6 g，馬齒莧15 g，金銀花15 g，白鮮皮13 g。按語：本病多見于疾病的急性期。方中龍膽草既能瀉肝膽實(shí)火、利肝經(jīng)濕熱；黃芩、山梔苦寒瀉火、燥濕清熱；板藍(lán)根、大青葉、公英、金銀花、白鮮皮、連翹、馬齒莧、赤芍均具有清熱作用，相協(xié)使清熱解毒、散瘀止痛、消腫散結(jié)之效增強(qiáng)；方中苦寒燥濕居多恐其傷陰，故加生地養(yǎng)血滋陰，使邪去陰血不傷；柴胡有解熱、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，又可引藥入肝經(jīng)；元胡活血行氣止痛，甘草調(diào)和諸藥。

22 疼痛期 主證：患部皮損大部分消退，或有血痂、紅斑色暗，疼痛不止或隱痛綿綿；伴心煩，夜寐不寧，或咳嗽動(dòng)則加重；舌質(zhì)紫暗，苔白，脈細(xì)澀。

治則：活血化瘀，通絡(luò)止痛。用藥：當(dāng)歸14 g，川芎15 g，白芍12 g，乳香6 g，沒藥6 g，丹參15 g，紅花12 g，桃仁12 g，元胡20 g，川楝子12 g，青皮14 g，陳皮12 g，三七粉3 g沖服、絲瓜絡(luò)12 g，忍冬藤15 g，甘草9 g，蜈蚣2條。

按語：本型多見于后遺神經(jīng)痛階段。方中當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、丹參能養(yǎng)血活血，調(diào)經(jīng)絡(luò)，祛瘀止痛，通過改善局部微循環(huán)減輕炎癥反應(yīng)促進(jìn)血液流動(dòng)，使得病情得以緩解[4]；白芍、乳香、沒藥、元胡、聯(lián)用活血行氣止痛，川楝子、三七理氣止痛，氣血得行則疼痛漸止；陳皮、陳皮理氣健脾、燥濕化痰，使脾健則無源生濕生痰；絲瓜藤、忍冬藤能活血祛風(fēng)通絡(luò)，蜈蚣解毒散瘀、通絡(luò)止痛，加強(qiáng)通絡(luò)之效；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用可以清熱解毒、行氣止痛、活血化瘀，達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)益氣養(yǎng)血的目的[5]。

23 根據(jù)發(fā)病部位加減用藥 頭部（藁本/川芎）、面部（菊花/凌霄花）、眼瞼（谷精草）、眉棱（白芷）、鼻部（辛夷花）、口唇（芡實(shí)）、耳輪（龍膽草）、胸部（厚樸）、乳房（橘皮/橘葉）、上肢（片姜黃）、背部（羌活）、腰部（杜仲）、腹部（姜厚樸）、下肢（牛膝）、體弱（黃芪/黨參）、便秘（大黃）

3 病案舉例

病案1：張某，女，62歲，2014年3月9日初診。自訴：3日前自感發(fā)熱，右腰部隱痛，乏力，納差，未在意，昨日晨起發(fā)現(xiàn)疼痛處皮膚出現(xiàn)數(shù)粒紅斑丘疹，癢痛明顯，以爐甘石洗劑外涂，效不佳，今晨發(fā)現(xiàn)皮損面積逐漸擴(kuò)大，疼痛難忍，遂來本院診治，現(xiàn)癥：右腰腹部可見簇集樣紅斑、丘疹、水皰，部分融合成片，觸痛明顯，皮損呈帶狀分布，未超過體表正中線，局部皮溫增高，飲食睡眠差，大便干燥，小便發(fā)黃，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。診斷為：帶狀皰疹。辨證：肝郁脾虛，濕熱內(nèi)阻。處方：龍膽草12 g，黃芩14 g，山梔14 g，板藍(lán)根15 g，赤芍15 g，連翹15 g，大青葉15 g，生地12 g，公英15 g，元胡15 g，柴胡12 g，甘草6 g，馬齒莧15 g，金銀花15 g，白鮮皮13 g，杜仲12 g，姜厚樸15 g，大黃6 g（后下），白術(shù)12 g，酸棗仁15 g。用法：中藥7劑，免煎顆粒，每日2次，每次1格，溫水沖服。以爐甘石洗劑外涂皮損處，囑其左側(cè)臥位，避免搔抓，擠壓，以預(yù)防破損。

二診：自訴部分紅斑丘疹變暗褐色，水皰干燥結(jié)痂，無新出皮損，疼痛較前減輕，仍感乏力，睡眠尚可，大便調(diào)，小便稍黃。在前方的基礎(chǔ)上去掉大黃，繼服7劑。

三診：自訴皮損完全消退，原皮損處遺留少量色素沉著斑，偶有微痛，睡眠轉(zhuǎn)佳，飲食二便調(diào)。舌淡苔薄黃，脈沉弦。在上方基礎(chǔ)上去龍膽草、黃芩、山梔、板藍(lán)根、連翹、公英、馬齒莧，加桃仁12 g，紅花12 g，川芎15 g，當(dāng)歸20 g，增加原方活血化瘀之功，繼服7劑，鞏固療效。半月后電話隨訪，疼痛完全消失，食納睡眠正常，色素斑片消失。

病案2：譚某，男，72歲，2014年7月3日初診，自訴：左側(cè)顳頂部疼痛3月。患者3月前左側(cè)顳頂部出現(xiàn)簇狀紅斑、丘疹、水皰，疼痛劇烈，在其它醫(yī)院以帶狀皰疹治療，具體治療措施不詳?，F(xiàn)因皮損消退至今持續(xù)疼痛，遂來本院就診。現(xiàn)癥：原病發(fā)部位皮損消退，可見點(diǎn)片狀暗褐色色素沉著斑，疼痛呈持續(xù)性隱痛，陣發(fā)性刺痛，晝輕夜重，影響休息。精神差，乏力，口干，食納差，睡眠不佳，大便秘結(jié)，3日1行，小便正常。舌暗紅有少量瘀點(diǎn)，苔薄白花剝，脈沉弦。診斷：帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。辨證：氣陰兩虛，氣滯血瘀。處方：當(dāng)歸14 g，川芎15 g，白芍15 g，乳香6 g，沒藥6 g，丹參15 g，紅花12 g，桃仁12 g，元胡20 g，川楝子12 g，柴胡14 g，白芷14 g，全蝎3 g麥冬15 g，生地15 g，陳皮12 g，三七粉3 g沖服、絲瓜絡(luò)12 g，忍冬藤15 g，甘草9 g，蜈蚣2條，大黃9 g（后下），酸棗仁15 g，黃芪25 g。用法：中藥7付，免煎顆粒，每日2次，每次1格，溫水沖服。

二診：自覺疼痛較前減輕，夜休欠佳，飲食尚可，二便正常。在前方的基礎(chǔ)上去掉大黃，加磁石15 g（先煎），磁石能平肝潛陽(yáng)、安神鎮(zhèn)驚，加強(qiáng)本方的安神之效，提高患者睡眠質(zhì)量，以助正氣恢復(fù)。

三診：上方服藥14劑，疼痛基本消失，夜眠轉(zhuǎn)佳，局部觸痛消失。上方去陳皮、絲瓜絡(luò)、忍冬藤、蜈蚣、全蝎，繼服7劑，鞏固療效。半月后電話隨訪，疼痛消失，食納睡眠正常，原患處色素沉著斑消退。

4 小結(jié)

帶狀皰疹是潛伏在感覺神經(jīng)節(jié)的水痘-帶狀皰疹病毒經(jīng)再激活后引起的皮膚感染，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是其常見的后期并發(fā)癥[6]。本病雖然病發(fā)局部，但與肝脾功能及全身氣血運(yùn)行關(guān)系密切，肝膽火盛，脾虛濕阻是其發(fā)病的根源，毒邪侵襲為發(fā)病的外因。馬老師根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)及皮損部位將總病程分為兩個(gè)階段，有別于中醫(yī)診療規(guī)范里的臨床分型[7]，治療分別以清肝瀉火、健脾除濕與活血化瘀、通絡(luò)止痛為主，根據(jù)病位及全身癥狀加減化裁，以上用藥總結(jié)源于馬老 師多年臨床經(jīng)驗(yàn)，療效頗佳，值得臨床借鑒。

參考文獻(xiàn)：

[1]馬拴全，蔡國(guó)良中醫(yī)外科學(xué)[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2007：11

[2]朱蕾，薛國(guó)娜，岳江徽馬拴全治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛經(jīng)驗(yàn)[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥，2013，33（6）：2-3

[3]秦濤中醫(yī)治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛19例[J].陜西中醫(yī)學(xué)院院報(bào)，2011，34（4）：54-55

[4]王麗昆，岳海龍，畢廷民，等活血化瘀法治療老年帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床研究[J].遼寧中醫(yī)雜志2016，43（02）：301-302

[5]曹希勤，趙海東復(fù)原再生湯治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛50例療效觀察[J].甘肅中醫(yī)學(xué)院院報(bào)，2014，31（6）：45-46

[6]周世榮帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展[J].皮膚病與性病，2011，33（4）：204-205

[7]張敏，馬拴全馬拴全根據(jù)面部分候論治痤瘡經(jīng)驗(yàn)[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2016，32（2）：169-170

（收稿日期：2016-05-05）