李永紅

摘要：在國家財力有限的情況下，綜合公立醫(yī)院的收入主要靠提供醫(yī)療服務，醫(yī)療收入的發(fā)生與收回往往不是同步，形成應收款項，應收款項不能償還時形成壞賬損失。醫(yī)療服務收入中很大一部分是住院收入。本文重點分析住院收入中的各種情況的壞賬損失，加強住院收入中的應收醫(yī)療款的管理，減少醫(yī)院損失，對醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展有重大意義。

關鍵詞：壞賬準備；住院收入；壞賬損失；會計核算

一、醫(yī)院壞賬準備的計提

醫(yī)院的經(jīng)濟來源主要是通過提供醫(yī)療服務來進行補償，醫(yī)院在開展醫(yī)療服務的過程中，由于醫(yī)療服務發(fā)生的收入與款項的收回，往往不能同時進行，就要發(fā)生應收款項，應收款項因為種種原因不能償還時，就形成壞賬損失。新《醫(yī)院財務制度》和《醫(yī)院會計制度》規(guī)定：醫(yī)院應按應收醫(yī)療款和其他應收款的賬面余額的3%—5%計提壞賬準備，列入支出項目，計入成本。壞賬是指醫(yī)院無法收回的應收款項，由于發(fā)生壞賬而造成的損失為醫(yī)院的壞賬損失。具體醫(yī)院賬務處理時，醫(yī)院于每年年度終了，對應收賬款和其他應收款余額進行全面檢查，分析其可收回性，對預計可能產(chǎn)生的壞賬損失提壞賬準備，確認壞賬損失并計入當期管理費用。會計分錄如下，年末根據(jù)應收醫(yī)療款和其他應收款的余額計提。

借：管理費用

貸：壞賬準備

發(fā)生已沖銷的壞賬費用收回時，即沖銷壞賬。

借：壞賬準備

貸：應收醫(yī)療款、

應收在院病人醫(yī)療款、

其他應收款

每年年末根據(jù)應收醫(yī)療款和其他應收款的余額和壞賬準備的余額進行分析，進行補提。

醫(yī)院發(fā)生壞賬損失，就意味著醫(yī)院蒙受一定的經(jīng)濟損失，壞賬準備列入支出項目，計入成本，目的是保證醫(yī)院用一定的資金解決病人欠費問題。這種損失直接增加醫(yī)院的成本，而成本的增加意味醫(yī)院凈資產(chǎn)的減少，最終影響醫(yī)院事業(yè)基金的減少。應收款項中住院收入形成的應收款項占重大比例，應收在院醫(yī)療費用和應收醫(yī)療款余額越大，拖欠越久，損失越大，必然影響醫(yī)院正常業(yè)務對資金的需求，下面重點分析住院收入中的壞賬損失，加強住院收入中的應收醫(yī)療款和應收在院病人醫(yī)療款的管理，可以有效的減少醫(yī)院的壞賬損失，增加醫(yī)院經(jīng)營收入。

二、住院收入中的各種壞賬

（一）危急重病人采取醫(yī)療欠費逃避行為

大型的綜合公立醫(yī)院首先強調的是醫(yī)院的公益性，醫(yī)院屬于政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)單位，特別是遇到公共危險事件時，有院領導或市領導擔保緊急搶救治療。對危重、危急病人采取“先搶救，后付費”的原則，進行緊急治療，收治入院。危重急病人搶救治療結束后，有一部分病人和家屬以各種理由拒絕支付醫(yī)療費，有糾紛病人，糾紛雙方發(fā)生沖突，沒有一方愿意主動承擔病人所欠醫(yī)療費用。即使有一些病人不是危重急的情況，辦理入院手續(xù)后，在住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用遠遠超出其繳納的預交金時，病人采取放棄住院治療，逃跑，自動出院，不辦出院結賬手續(xù)等行為，拒絕所欠的醫(yī)療費用。發(fā)生此類情況，對醫(yī)院無疑將形成壞賬，醫(yī)院賬務處理流程。

發(fā)生醫(yī)療費用時，

借：應收在院病人醫(yī)療款

貸：藥品

住院收入

病人采取醫(yī)療欠費逃避支付行為后，超過新《醫(yī)院會計制度》規(guī)定的一定期限，確定成為醫(yī)院的壞賬損失時，醫(yī)院賬務處理入下：

借：壞賬準備

貸：應收在院病人醫(yī)療款

醫(yī)院的這種非盈利性公益單位，堅持以社會效益為最高準則，在國家財力有限，不能大幅度向醫(yī)院增加投入的情況下，這種壞賬損失是不可避免的，不可轉回的。

（二）職工居民醫(yī)保類型病人住院，醫(yī)保機構拒付部分醫(yī)療費用

職工居民醫(yī)保類型病人住院治療，醫(yī)院按照醫(yī)保政策報銷醫(yī)療費用。醫(yī)院一定周期，一般一個月，醫(yī)院醫(yī)保辦將上個月出院的參保病人住院費用統(tǒng)計后填制報表，連同結算發(fā)票，清單，病例等送醫(yī)保機構審核，醫(yī)保機構審核無誤后，按應付定額的90%撥付給醫(yī)院，預留10%作為保證金，待年終考核后按規(guī)定給付。如醫(yī)保機構發(fā)現(xiàn)醫(yī)院因違規(guī)治療等管理不善情況，醫(yī)保機構按規(guī)定扣除這部分違規(guī)款，構成拒付的醫(yī)療費用；另外，定點醫(yī)院全年基本醫(yī)療費用超過人均住院費用標準的，超出部分待年終統(tǒng)籌基金按有關規(guī)定扣除風險儲備金及周轉金后有結余的，按醫(yī)療服務考評標準考評后酌情給予各定點醫(yī)院補償，不能補償部分對醫(yī)院來說就是拒付費用；預留10%的保證金，也存在著年度考核時無法全部返還給醫(yī)院，比如未能達到醫(yī)保機構的考核標準，則要按規(guī)定扣除一部分款項，從而構成拒付費用的另一部分。醫(yī)院此類情況賬務處理流程。

因違規(guī)治療等管理不善原因醫(yī)保機構拒付醫(yī)療費用，直接轉入壞賬損失，

借：壞賬準備

貸：應收醫(yī)療款

除違規(guī)治療等原因造成的拒付以外的醫(yī)療拒付，應按醫(yī)保拒付的金額，調整醫(yī)療收入。

（三）新農(nóng)合類型病人住院，農(nóng)合機構拒付醫(yī)療費用

新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，俗稱新農(nóng)合，是住院病人類型中的另一大塊。各地農(nóng)合辦在具體執(zhí)行農(nóng)合政策中存在不少細節(jié)措施，為了有效控制轉院，都制定了比較嚴格的逐級轉診手續(xù)，按規(guī)定轉診屬于正常轉診，跨越縣級醫(yī)院直接就醫(yī)市級醫(yī)院屬于降低比例轉診，也就是非正常轉診。定點直補醫(yī)院直補新農(nóng)合類型病人后，醫(yī)院農(nóng)合辦再與各地農(nóng)合辦對賬，各地農(nóng)合辦抽查病例，審核直補材料，然后與醫(yī)院結賬，撥款。各地農(nóng)合辦在審核醫(yī)院已經(jīng)直補的農(nóng)合材料時，農(nóng)合辦公室對醫(yī)院執(zhí)行的直補有異議，或者醫(yī)院直補時審核錯誤，農(nóng)合辦公室對醫(yī)院超額直補金額不予撥款，像河南省規(guī)定25中疾病實施定額直補，而醫(yī)院在登記時實行按正常比例直補，新農(nóng)合辦公室對醫(yī)院超出定額補償部分不予支付。對于超標準收費，不合理支出及用藥等產(chǎn)生的審核扣費，各地新農(nóng)合辦公室拒絕支付，另外，直補材料準備丟失，農(nóng)合辦公室拒絕支付或降低支付金額，像直補材料中正常轉診證明丟失，農(nóng)合辦審核時按無正常轉診證明信補償醫(yī)院，降低支付補償金額。醫(yī)院這種情況賬務處理類似醫(yī)保類型。

借：壞賬準備

貸：應收醫(yī)療款

三、醫(yī)院對住院收入的加強管理

醫(yī)院的公益性決定醫(yī)院以“救死扶傷”為醫(yī)療救治標準，所以有一部分壞賬損失是不可避免的，無法沖銷轉回，也是醫(yī)院能承受的范圍。醫(yī)院需要加強的是入院時病人身份的核對和預付押金欠費管理。登記入院時盡可能詳實的記錄病人信息，掌握病人真實情況，這樣病人欠費時，醫(yī)院有更多的機會與病人家屬溝通，在條件允許的前提下，盡量提醒病人家屬補足所欠住院費用。對于一些金額較大的，有明確訴訟對象，有錢不付的惡意欠住院費用，醫(yī)院可以通過法律訴訟程序尋求解決，減少醫(yī)院損失。住院期間，護士站時刻關注住院病人預付押金使用情況，友善提醒續(xù)補預付押金，發(fā)放一日清單，讓住院病人明白住院花銷。

醫(yī)保，農(nóng)合病人形成的應收醫(yī)療款，醫(yī)院應加強醫(yī)保，農(nóng)合知識的培訓，正確把握醫(yī)保，農(nóng)合政策，更新知識，堅強日常業(yè)務培訓，有報銷疑問及時與醫(yī)保，農(nóng)合專業(yè)人員溝通，提高報銷正確率，減少異議，加強日常材料保管，歸檔完善，報送醫(yī)保，農(nóng)合機構資料整齊有序。登記醫(yī)保，農(nóng)合時認真核對原始證件和信息，登記時材料完整，裝訂公正無誤，主要環(huán)節(jié)是醫(yī)保，農(nóng)合報銷審核工作，更需要工作人員細心，仔細核對，認真查閱病例，登記錯誤及時更正，減少醫(yī)院報銷失誤。

醫(yī)院不以盈利為目的，為病人提供醫(yī)療服務所取得的收入主要用于維持醫(yī)院開展正常的業(yè)務工作，醫(yī)療服務所需的藥品，衛(wèi)生材料，醫(yī)療設備等成本費用極大，如果不控制醫(yī)療欠費，勢必會使醫(yī)院的流動資金缺口增大，分析住院收入中的壞賬損失，意義在于如何減少壞賬，為醫(yī)院創(chuàng)造效益，減少醫(yī)院損失，有利于醫(yī)院加快資金周轉。

參考文獻：

[1]王振宇，樊俊芝.新醫(yī)院財務會計制度詳解與實務操作[M].中國財經(jīng)出版社，2011.

[2]刁麗敏.加強醫(yī)療欠費的內部控制探討[J].中國醫(yī)院管理，2011（03）：76.

（作者單位：濮陽市人民醫(yī)院）