呂志勤

多種原因可致老年人暈厥

嚴(yán)重的心律失常：通常較兇險(xiǎn)

進(jìn)入老年后，心血管系統(tǒng)已經(jīng)開始出現(xiàn)不同程度的老化，如大動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄;心肌纖維化、收縮無(wú)力，傳導(dǎo)纖維功能減退導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯，竇房結(jié)功能異常引起心律紊亂甚至停搏。這種類型的暈厥通常比較兇險(xiǎn)，如不及時(shí)治療會(huì)有生命危險(xiǎn)，是猝死的主要原因，意識(shí)恢復(fù)的時(shí)間視心律恢復(fù)正?；蛐奶謴?fù)的時(shí)間而定。

體位性低血壓：常發(fā)生于有多系統(tǒng)萎縮或服降壓藥的老年人

多系統(tǒng)萎縮是一種緩慢發(fā)展的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性病，晚期可以影響植物神經(jīng)系統(tǒng)中樞對(duì)血壓的調(diào)節(jié)，尤其是在應(yīng)激狀態(tài)下的反應(yīng)能力，不能很好地調(diào)節(jié)血壓。

使患者在改變姿勢(shì)由臥坐到站立的過(guò)程中，血壓無(wú)法及時(shí)調(diào)整提高，而影響大腦的有效供血。一般這類患者還伴有帕金森樣癥狀、智能減退、尿便障礙、陽(yáng)痿或腎上腺功能減退。服降壓藥的患者有時(shí)會(huì)出現(xiàn)藥物過(guò)量，同樣可以引起體位性低血壓。

頸部受到擠壓：常發(fā)生于喜歡穿硬領(lǐng)、高領(lǐng)等束領(lǐng)服裝的老年人

這是因?yàn)轭i部有頸總動(dòng)脈及其分支通過(guò)，在血管的分叉處存在著感受壓力的結(jié)構(gòu)叫“頸動(dòng)脈竇”。頸動(dòng)脈竇也會(huì)因年老失去彈性而變得對(duì)壓力變化過(guò)度敏感，當(dāng)束領(lǐng)服裝對(duì)其造成擠壓時(shí)，會(huì)給大腦傳遞“血壓過(guò)高”的錯(cuò)誤信息，使血管擴(kuò)張，腦血流下降。這種類型常發(fā)生在患者轉(zhuǎn)頸、后仰或低頭等動(dòng)作時(shí)，但一般摔倒后很快就恢復(fù)意識(shí)。

低血糖：常發(fā)生于有饑餓史、腹瀉史和糖尿病史的老年人

因?yàn)樯鲜龅脑蛟斐善咸烟菙z入不足或降糖藥使用過(guò)量，會(huì)引起血糖降低，大腦因缺乏足夠的代謝能量支持而出現(xiàn)暈厥。其特點(diǎn)是，多發(fā)生在清晨和餐前，暈厥發(fā)生前有出汗、乏力、心跳加速等植物神經(jīng)反射亢進(jìn)的伴隨癥狀，如果救治不及會(huì)造成大腦不可逆損傷，導(dǎo)致永久性昏迷或植物狀態(tài)。

中暑：常發(fā)生在夏季

中暑也稱為熱休克。由于老年人自身調(diào)節(jié)體溫的能力減退，假如長(zhǎng)時(shí)間暴露在高熱潮濕的環(huán)境中，體溫調(diào)節(jié)中樞無(wú)法讓體內(nèi)多余的熱量通過(guò)出汗、皮膚散熱的方式轉(zhuǎn)移出去，就會(huì)發(fā)生暈厥，如果處理不好或不及時(shí)還會(huì)危及生命。

暈厥患者的接診程序

可疑暈厥患者的初始評(píng)估

初始評(píng)估主要圍繞以下3個(gè)問(wèn)題：①短暫性意識(shí)喪失是否由暈厥引起？②是否已經(jīng)明確暈厥的病因？③是否存在可能導(dǎo)致短暫性意識(shí)喪失的心血管疾??？

老年人暈厥的主要原因包括體位性低血壓、頸動(dòng)脈竇暈厥和心律失常。而且，相當(dāng)多的老年人暈厥可能是多種病因?qū)е碌?。因而，初始評(píng)估時(shí)除急診患者以外，其他所有暈厥可疑患者必須認(rèn)真詢問(wèn)病史、體格檢查（包括臥位以及立位血壓）、心電圖檢查等。詳盡的問(wèn)診至關(guān)重要，應(yīng)包括暈厥發(fā)作前的體位或活動(dòng)等，暈厥發(fā)作時(shí)有無(wú)惡心、嘔吐、大汗等伴隨癥狀，發(fā)作結(jié)束時(shí)有無(wú)大小便失禁，以及患者的既往史、家族史、服藥史等，還包括目擊者的描述。但是，部分老年人由于獨(dú)居、記憶力減退、認(rèn)知受損等客觀原因，導(dǎo)致獲取準(zhǔn)確、詳細(xì)的病史比較困難，>60%的老年人暈厥無(wú)法正確評(píng)估。這個(gè)階段的患者可以分為明確診斷、可疑診斷、不能肯定診斷。

第2步評(píng)估：初步評(píng)估有“明確診斷”的患者

一般來(lái)說(shuō)不需要進(jìn)一步檢查，但由于診斷的可信度完全取決于醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，因此，實(shí)際上很多醫(yī)師在進(jìn)入治療階段之前通常還要選擇1～2個(gè)檢查支持初步評(píng)估以得到的“明確診斷”。

第2步評(píng)估的策略因暈厥發(fā)作的頻率、嚴(yán)重程度、是否對(duì)機(jī)體產(chǎn)生損害、是否會(huì)影響所從事的職業(yè)而有所不同。由于老年人血管性暈厥的癥狀不典型，初始評(píng)估的正確診斷率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于年輕人。

初步評(píng)估結(jié)束后，針對(duì)傾向性診斷

進(jìn)行相關(guān)檢查進(jìn)一步檢查包括：①心臟結(jié)構(gòu)、心肌供血、心臟電生理等一系列檢查，包括心肌標(biāo)志物、超聲心動(dòng)圖、雙源CT冠狀動(dòng)脈檢查、心電監(jiān)測(cè)（Holter，必要時(shí)遠(yuǎn)程心電圖監(jiān)控或者植入埋藏式心電事件記錄儀）以及電生理檢查;②神經(jīng)介導(dǎo)方面的檢查，包括直立傾斜試驗(yàn)等;③部分老年患者如存在認(rèn)知障礙，需行精神疾病評(píng)估;④神經(jīng)系統(tǒng)方面應(yīng)常規(guī)檢查腦電圖。

針對(duì)病因治療，預(yù)防暈厥復(fù)發(fā)

老年人基礎(chǔ)疾病多、服藥多，而且心血管調(diào)節(jié)功能減退，外周自主神經(jīng)功能喪失，導(dǎo)致老年人暈厥不僅常見，且預(yù)后多屬不良。由于暈厥的原因很多，治療必須針對(duì)病因，治療的主要目標(biāo)是預(yù)防暈厥的復(fù)發(fā)和降低暈厥所致的病死率，具體的措施依據(jù)暈厥的種類而定。

神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥

神經(jīng)介導(dǎo)反射性暈厥的治療方案包括健康教育、直立傾斜訓(xùn)練以及相應(yīng)的藥物治療，包括β受體阻滯劑、氨茶堿、麻黃堿等，但是，藥物療效均不滿意。患者可增加鹽的攝入以擴(kuò)充容量，穿及腰部的彈力襪增加靜脈回流。對(duì)于藥物無(wú)效并有心動(dòng)過(guò)緩且反復(fù)發(fā)作暈厥摔倒的患者，可考慮安裝雙腔起搏器，以減少暈厥發(fā)作。目前，對(duì)于老年人餐后低血壓暈厥的認(rèn)識(shí)逐步提高。

直立性低血壓性暈厥

首先應(yīng)停用任何可能引起低血壓的藥物，然后增加鹽的攝入以擴(kuò)充容量。囑患者夜間睡眠時(shí)適當(dāng)抬高頭部，從床上或椅子上起立時(shí)應(yīng)注意“慢動(dòng)作”，避免長(zhǎng)時(shí)間站立，穿彈力襪以增加靜脈回流。對(duì)餐后低血壓者囑少量多餐，減少碳水化合物，避免飽餐，增加食鹽的攝入以及口服米多君等可能有效。

心源性暈厥

心律失常①緩慢型心律失常：排除藥物引起的心動(dòng)過(guò)緩，出現(xiàn)竇房結(jié)功能障礙、第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、高度房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢型心律失常所導(dǎo)致的暈厥，需植入永久性心臟起搏器治療。②快速型心律失常：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速首選導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療。室性心動(dòng)過(guò)速可選擇胺碘酮或者電復(fù)律，病情穩(wěn)定亦可考慮射頻消融術(shù)。此外，心臟復(fù)律除顫器也是備選方案之一。急性心肌梗死根據(jù)病情選擇冠狀動(dòng)脈介入治療或者溶栓治療。冠狀動(dòng)脈痙攣時(shí)，可選用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑。心臟血流排出受阻糾正解剖上的異常是首選方案。

腦源性暈厥

腦源性暈厥最常見的病因是與高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的缺血性腦病，因此，主要是給予抗動(dòng)脈粥樣硬化和改善腦供血的治療。