韓永麗

一個(gè)10歲的女孩兒，發(fā)熱、咳嗽5天入院。女孩在入院前受涼發(fā)熱，體溫高達(dá)39.1℃，咳嗽為陣發(fā)性刺激性干咳，少痰，不易咯出。鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)生診斷為“呼吸道感染”，靜滴氨芐青霉素3天，口服止咳藥，療效不佳。查體體溫37℃，呼吸32次/分，脈搏94次/分；神志清楚，精神尚可，全身未見皮疹和出血點(diǎn)：雙側(cè)頸部、頜下可觸及多個(gè)輕度腫大淋巴結(jié)，活動(dòng)度好，無(wú)觸痛，咽部稍紅：雙側(cè)扁桃體無(wú)明顯腫大：右肺呼吸音減低，左肺部呼吸音清晰，未聞及干濕啰音；心律齊，心前區(qū)未聞及雜音：腹平觸軟，肝脾不大，神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血液白細(xì)胞4.4×10⁹/升，血紅蛋白128克/升，血小板總數(shù)191×10⁹/升，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)63%，淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)26.6%，肺炎支原體IgM抗體陽(yáng)性，血沉19毫米/時(shí)，肝、腎功能無(wú)明顯異常。肺部X線檢查顯示右肺上葉及下葉見大片狀密度增高影，密度欠均，邊界欠清，右側(cè)胸腔少量積液。綜合以上信息，醫(yī)生診斷為小兒肺炎支原體肺炎?？诜⑵婷顾睾皖^孢曲松，聯(lián)合靜脈滴注，同時(shí)臥床休息、加強(qiáng)護(hù)理、清淡飲食和對(duì)癥處理，10天后X線復(fù)查顯示肺中上野紋理粗多，炎癥吸收，孩子痊愈出院。

近年，小兒肺炎支原體肺炎呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，約占兒童肺炎病例的13%～20%。但由于認(rèn)識(shí)不足或缺乏了解，加之癥狀多不典型，誤診率往往較高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，個(gè)體診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的誤診率可達(dá)40%～67%，大都按感冒、急性支氣管炎或呼吸道感染給予治療，結(jié)果病情反反復(fù)復(fù)，病程延長(zhǎng)。因此，我們需要對(duì)小兒支原體肺炎的幾個(gè)臨床特點(diǎn)有所了解，以減少誤診，避免漏診，使患兒盡早得到合理治療。

發(fā)病年齡有減小趨勢(shì)以往肺炎支原體肺炎常見于學(xué)齡期前后的兒童，以7歲以上的年長(zhǎng)兒居多。但近年的臨床資料顯示，1～4歲年幼兒患病率呈逐年增加的趨勢(shì)，已達(dá)全部病例的半數(shù)以上。

亞急性起病經(jīng)過(guò)居多肺炎支原體肺炎的發(fā)病經(jīng)過(guò)不同于細(xì)菌性或病毒性肺炎。細(xì)菌性肺炎或病毒性肺炎多為急性起病，而肺炎支原體肺炎多為亞急性起病，一般先出現(xiàn)咳嗽，伴有少量黏痰、38℃左右的發(fā)熱和食欲不振等臨床表現(xiàn)，持續(xù)1～2周后才出現(xiàn)高熱、氣促、憋喘、呼吸困難等典型肺炎的臨床表現(xiàn)。正是由于肺炎支原體肺炎起病較為緩慢，臨床表現(xiàn)不夠典型，因而去醫(yī)院就診時(shí)間往往較晚，臨床統(tǒng)計(jì)平均延遲在1周左右。因此，如果兒童表現(xiàn)出以陣發(fā)性、刺激性嗆咳、黏痰、面色蒼白和乏困無(wú)力、食欲減退等為臨床表現(xiàn)，且一般治療效果差時(shí)，應(yīng)考慮肺炎支原體肺炎的可能，及時(shí)去醫(yī)院檢查和治療。

年幼兒與年長(zhǎng)兒臨床表現(xiàn)差異大1～4歲的年幼兒病情進(jìn)展較快，癥狀相對(duì)較重，可在數(shù)日至1周內(nèi)出現(xiàn)高熱、氣促、憋喘和呼吸困難等重癥表現(xiàn)；聽診聞及兩肺滿布喘鳴音和中小水泡音。年長(zhǎng)兒的病情進(jìn)展則較為緩慢，初始僅有刺激性咳嗽，3～5天后方出現(xiàn)發(fā)熱，一般為中低熱，極少出現(xiàn)高熱；聽診時(shí)的體征較少，不夠典型。因此，年長(zhǎng)兒更易被誤診或漏診，去醫(yī)院就診時(shí)間更晚一些，對(duì)此要特別提高警惕。

診斷依靠肺部X線和血清學(xué)檢查小兒肺炎支原體肺炎的胸部x線檢查結(jié)果往往比臨床癥狀為重，且具有一定的特征性，具有較大的臨床診斷價(jià)值。雖然X線可有多樣性表現(xiàn)，但主要是以間質(zhì)性改變和小淡片影改變?yōu)橹鳎瑑煞慰梢姀浡跃W(wǎng)狀、不均勻、淡薄的浸潤(rùn)影，尤以肺門陰影的增濃為特征性變化。另外，肺炎支原體的血清學(xué)檢查已在醫(yī)院內(nèi)普遍開展，凡是疑及肺炎支原體肺炎的小兒最好及時(shí)進(jìn)行血清學(xué)檢查，以早期明確診斷和正確治療。

大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是首選藥物一旦確診為肺炎支原體肺炎，首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，常用藥物有紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、麥迪霉素等，選擇其中之一給予靜脈點(diǎn)滴或口服。近年常常采用“序貫療法”，即先靜脈點(diǎn)滴給藥3日，再口服給藥3～4日，以后間隔用藥，臨床顯示治療效果不錯(cuò)。由于肺炎支原體對(duì)青霉素和頭孢菌素不敏感，故不用這兩類抗生素，也不主張將這兩類藥物與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素聯(lián)合應(yīng)用。