（接上期）

【蛛網(wǎng)膜下腔出血】

鑒別診斷

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）與高血壓性腦出血的鑒別，見表1。

顱內(nèi)感染 細菌性、真菌性、結(jié)核性和病毒性腦膜炎相鑒別。

腦腫瘤 主要依靠CT。

處理原則

治療目的 防治再出血，降低顱內(nèi)壓、防治繼發(fā)性腦血管痙攣、減少并發(fā)癥，尋找出血原因，治療原發(fā)病、預(yù)防復(fù)發(fā)。

內(nèi)科治療 ①絕對臥床4～6周，床頭抬高15°～20°。②降低顱壓，應(yīng)用20%甘露醇。③預(yù)防再出血，抗纖溶藥物抑制纖溶酶形成，推遲血塊溶解，防止再出血。常用藥物為6-氨基己酸（EACA）、氨甲苯酸（PAMBA）、巴曲酶等。④預(yù)防血管痙攣，血管痙攣會加速死亡，常用鈣通道拮抗劑，如尼莫地平。⑤放腦脊液療法，減輕腦水腫。每次放腦脊液10～20 mL。

手術(shù)治療 根治病因，防止復(fù)發(fā)。

【擴展知識】

SAH常用的輔助檢查方法

頭部CT 首選，早期敏感性高，檢出率可>90%。

頭部MRI 在急性期檢查可能誘發(fā)再出血。主要用于發(fā)病1～2周后，CT不能提供SAH證據(jù)時采用。

腰椎穿刺 在C了不能確定SAH診斷時進行，最好在發(fā)病12 h后（腦脊液開始變黃），以便與穿刺誤傷相鑒別。

數(shù)字減影血管造影（DSA） 可確定動脈瘤的位置、大小、與載瘤動脈的關(guān)系等。

經(jīng)顱多普勒超聲檢查（TCD） 監(jiān)測SAN后腦血管痙攣情況。

【練習(xí)題】

1.SAH最常見的病因是

A.顱內(nèi)動脈瘤

B.高血壓

C.動脈硬化

D.動靜脈畸形

E.高血糖

【答案】A

【解析】SAH最常見的病因是顱內(nèi)動脈瘤，其中先天陸粟粒樣動脈瘤約占75%。

2.SAH發(fā)病的常見誘因.應(yīng)除外

A.用力排便

B.情緒激動

C.連續(xù)腹瀉

D.過度疲勞

E.劇烈運動

【答案】C

【解析】SAH的發(fā)病誘因有劇烈運動、過度疲勞、用力排便、情緒激動等。

3.SAH發(fā)病的主要臨床表現(xiàn)，應(yīng)除外

A.劇烈頭痛

B.腦膜刺激征陽性

C.出現(xiàn)譫妄、幻覺

D.玻璃體下片狀出血

E.去大腦強直狀態(tài)

【答案】E

【解析】SAH的典型臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛，“一生中經(jīng)歷最嚴(yán)重的頭痛”，繼而出現(xiàn)腦膜刺激征、眼部癥狀與精神癥狀等。

4.SAH常見并發(fā)癥，應(yīng)除外

A.再出血

B.腦血管痙攣

C.急性或亞急性腦積水

D.Ⅱ型呼吸衰竭

E.癲癇

【答案】D

【解析】常見并發(fā)癥有再出血、腦血管痙攣、急性或亞急性腦積水、癲癇等。

5.患者，某初中2年級男生，在課間踢球過程中，突然因劇烈頭痛而停止活動，繼而昏迷.2 h后急送來院。檢查：T37.2℃，R 20次/min，P 92次/min.BP128/84 mmHg。呈昏迷狀態(tài)，腦膜刺激征陽性，明顯局灶性體征，眼底鏡檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體下有片狀出血。此患者最大可能診斷是

A.腦出血

B.蛛網(wǎng)膜下腔出血

C.短暫性腦缺血發(fā)作

D.腦栓塞

E.癲癇

【答案】B

【解析】本病例為青年，在活動過程中突然發(fā)生劇烈頭痛，繼而昏迷。腦膜刺激征（+），明顯局灶性體征，眼底鏡檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體下有片狀出血。符合SAH的診斷。

【抑郁癥】

抑郁癥是心境障礙中的一種單向障礙性疾病，主要表現(xiàn)為單向型的情感低落，思維遲緩、意志活動減退和軀體癥狀。

臨床表現(xiàn)

情感低落 主要表現(xiàn)為顯著而持久的情感低落，抑郁悲觀?；颊呓K日憂心忡忡，郁郁寡歡，愁眉苦臉，長吁短嘆。部分伴有焦慮癥狀，尤其是老年抑郁癥患者更為明顯。一般情緒低落在早晨較為嚴(yán)重，傍晚減輕。

思維遲緩 思維聯(lián)想速度緩慢，反應(yīng)遲鈍，思路閉塞。表現(xiàn)出主動語言減少，語速減慢，聲音低沉?；颊咦杂X腦子不能用了，工作和學(xué)習(xí)能力下降。

意志活動減退 意志活動呈顯著而持久的抑制狀態(tài)，行為緩慢，生活被動，不想做事，不愿交往。常閉門獨居、疏遠親友、回避社交。嚴(yán)重時連個人衛(wèi)生、吃、喝都不顧，甚至發(fā)展成不語、不動、不食，稱為“抑郁性木僵”。嚴(yán)重者可產(chǎn)生消極自殺念頭。

軀體癥狀 常見的有睡眠障礙、食欲減退、體重下降、性欲減退、便秘、身體任何部位的疼痛、陽痿、閉經(jīng)。此外還常出現(xiàn)自主神經(jīng)功能失調(diào)的癥狀。

其他

可出現(xiàn)人格解體、現(xiàn)實解體與強迫癥狀。但不會出現(xiàn)幻覺和妄想等精神病性癥狀。

治療

抗抑郁藥物 ①選擇性5-HT再攝取抑制劑，如氟西丁、帕羅西丁、舍曲林等。②去甲腎上腺素和5-羥色胺雙重攝取抑制劑，如文拉法辛。③NE和特異性5-HT能抗抑郁藥，如米氮平。④三環(huán)類及四環(huán)類抗抑郁藥，如米帕明（丙米嗪）、阿米替林。⑤單胺氧化酶抑制劑，如嗎氯貝胺。⑥其他，如曲唑酮、塞奈普丁。

電抽搐治療和改良電抽搐治療

心理治療

【擴展知識】

抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷主要應(yīng)根據(jù)病史、臨床癥狀、病程及體格檢查和實驗室檢查。典型病例診斷一般并不困難。①抑郁發(fā)作時，在情感低落的背景上，伴有思維遲緩和意志活動減少。②可伴有軀體不適癥狀。③家族中特別是一級親屬有較高的同類疾病的陽性家族史。

抑郁癥的鑒別診斷

繼發(fā)性心境障礙 ①有明確的器質(zhì)性疾病，或有用過某種藥物史：②心境障礙程度可隨原發(fā)疾病的變化而波動，

精神分裂癥 ①精神分裂癥出現(xiàn)的情感癥狀不是原發(fā)癥狀，而思維障礙為原發(fā)癥狀；②精神分裂癥的思維、情感和意志活動是不協(xié)調(diào)的；③心境障礙是間歇發(fā)作性病程，間歇期基本正常。

心因性精神障礙 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙常伴有抑郁，應(yīng)與抑郁癥相鑒別。

另外，抑郁癥也應(yīng)與惡劣心境相區(qū)別。

【練習(xí)題】

1.抑郁癥的核心癥狀是

A.情緒低落

B.思維貧乏

C.情緒高漲

D.幻覺

E.入睡困難

【答案】A

【解析】情緒低落是抑郁癥的主要核心癥狀。

2.抑郁發(fā)作睡眠障礙的特點是

A.入睡困難

B.早醒

C.易驚醒

D.多夢

E.睡眠過多

【答案】B

【解析】抑郁發(fā)作睡眠障礙的特點表現(xiàn)為早醒。

3.抑郁癥的主要臨床表現(xiàn)是

A.情緒低落、思維遲緩、意志活動減退

B.情緒低落、思維貧乏、意志活動減退

C.情緒淡漠、思維貧乏、意志活動減退

D.情緒高漲、思維加快、意志活動增強

E.情緒低落、思維遲緩、意志活動增強

【答案】A

【解析】抑郁癥主要表現(xiàn)為單向型的情感低落、思維遲緩、意志活動減退和軀體癥狀。

4.抑郁癥最常見的妄想是

A.罪惡妄想與疑病妄想

B.物理影響妄想

C.非血統(tǒng)妄想

D.鐘情妄想

E.被控制感

【答案】A

【解析】抑郁癥可產(chǎn)生妄想，最常見的妄想為罪惡妄想與疑病妄想、常責(zé)備自己，認為自己有罪。

5.不適合用于治療抑郁癥的心理療法是

A.支持療法

B.認知療法

C.行為治療

D.婚姻及家庭治療

E.厭惡療法

【答案】E

【解析】厭惡療法不適用于抑郁癥的治療，因為患者表現(xiàn)為情感低落，思維遲緩、意志活動減退等，很難建立厭惡目標(biāo)物，也很難令患者接受。