劉榮廣

[案例回放]

患者張某因“同房后出血1個月余”，于2011年2月15日就診于遵義某醫(yī)院，入院診斷：宮頸鱗狀細胞癌Ⅱb期、慢性膽囊炎。入院完善檢查，肝腎功能正常。經(jīng)治療后患者未訴特殊不適，于3月12日出院。出院診斷宮頸鱗狀細胞癌Ⅱb期。

2010年3月29日，患者張某因“宮頸癌介入術(shù)后返院治療”，入住遵義某醫(yī)院，入院診斷：宮頸鱗癌（ⅡA期）。入院后于3月30日的肝腎功檢查正常，4月5日靜脈腎盂造影提示：雙泌尿系統(tǒng)未見異常。于4月12日行廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。4月14日病理診斷為宮頸鱗癌Ⅱ期，后進行針灸治療和化療，6月15日出院，出院診斷：宮頸鱗癌。

2010年9月19日-2014年2月6日，患者因“尿不盡感6個月余”、“雙腎積水”等癥狀7次入住遵義某醫(yī)院住院治療，病情逐步發(fā)展為慢性腎衰竭，雙側(cè)輸尿管狹窄并雙腎重度積水。在2014年1月的治療中行雙側(cè)腎造瘺，醫(yī)囑每月至院更換雙側(cè)腎造瘺管，每周更換引流袋，定期檢測腎功能及電解質(zhì)，必要時透析，面對這樣的治療結(jié)果和巨額的醫(yī)療費用，患者認為這都是遵義某醫(yī)院造成的，雙方發(fā)生糾紛，并進行了醫(yī)療事故鑒定，鑒定結(jié)論不構(gòu)成醫(yī)療事故。

患方不服，遂向人民法院提起訴訟，并申請對醫(yī)院的診療行為進行醫(yī)療過錯鑒定，在過錯鑒定中患方提出醫(yī)院篡改、偽造病歷，井申請對其中2頁病歷進行文書鑒定。經(jīng)文書鑒定后鑒定意見為：①病歷檔案多處的書寫字跡是在“1”書寫字跡的基礎(chǔ)上修改后形成。②病歷檔案卷頁序號97，出院診斷欄內(nèi)的“1.宮頸鱗癌；2.膽囊結(jié)石；3.雙腎積水”書寫字跡，不是在同一時間由同一支筆一次性形成，診斷欄內(nèi)的“2.膽囊結(jié)石；3.雙腎積水”書寫筆跡是后添加。

因遵義醫(yī)院提供的病歷有修改，張某要求該醫(yī)院按照《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第58條承擔過錯責任。遵義某醫(yī)院申請對其診療行為進行過錯鑒定，經(jīng)雙方協(xié)商選擇重慶市醫(yī)學(xué)會司法鑒定所對醫(yī)療過錯、殘疾等級、后續(xù)治療費用及護理依賴程度進行鑒定，該所于2014年12月5日出具鑒定意見書，意見書說明，遵義某醫(yī)院在張某的診療過程申存在過錯，其過錯是導(dǎo)致患者雙腎功能損害的主要原因，醫(yī)方應(yīng)當承擔主要責任。

一審法院認為，患者張某于2010年3月29日-6月15日在遵義某醫(yī)院處就診后進行手術(shù)，因院方提供的病歷有修改，一審法院推定醫(yī)院有過錯，但醫(yī)方申請對其診療行為是否存在過錯進行了鑒定，鑒定意見證明病理診斷有差異，醫(yī)療行為有過錯，其過錯是造成患者腎功能損害后果的主要原因，雖然雙方均對過錯鑒定意見提出異議，但未提供有效證據(jù)，且雙方提出的辯論理由也不充分，故本案之醫(yī)療損害侵權(quán)責任成立，醫(yī)方應(yīng)當承擔相應(yīng)賠償責任。依法確認患者的損失為142萬余元，按醫(yī)方的過錯程度判決醫(yī)院承擔80%即114萬余元的賠償責任。

一審判決后，醫(yī)患雙方均不服并提出上訴。二審法院認為，因醫(yī)方提交的用于鑒定的病歷經(jīng)筆跡鑒定存在部分篡改的情況，檢材的真實性無法保證，故重慶醫(yī)學(xué)會作出司法鑒定意見書中基于病歷等檢材作出的關(guān)于醫(yī)方對張某的醫(yī)療損害應(yīng)承擔主要責任的鑒定意見，本院不予以采信。原審法院依據(jù)該鑒定意見認定醫(yī)院承擔80%的責任不當，本院予以糾正。最終二審法院推定醫(yī)院存在過錯，并應(yīng)承擔全部賠償責任，判決醫(yī)院賠償張某142萬余元。

[律師點評]

本案系因醫(yī)療機構(gòu)篡改、偽造病歷，導(dǎo)致病歷資料的真實性存疑，人民法院最終直接適用《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第58條“偽造、篡改或者銷毀病歷資料，直接推定醫(yī)療機構(gòu)存在過錯”的規(guī)定，并判決醫(yī)院承擔全部責任，支付巨額賠償?shù)牡湫桶咐?，各醫(yī)療機構(gòu)特別是中小醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院應(yīng)引以為戒，類似事件千萬不能重演，否則對于各中小醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院來講，將是毀滅性的災(zāi)難。為此作為專業(yè)處理醫(yī)療糾紛律師，提出如下建議。

盡量做到“治病救人”與“病歷書寫”同時兼顧

治病救人與病歷書寫到底孰輕孰重，對于醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護人員來講確實是一個矛盾的偽命題?？赡?9%的回答都是治病救人是第一位的。對于醫(yī)院和醫(yī)生來說，治病救人是天職。但病歷書寫同等重要。因此醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)護人員在提高自身醫(yī)療技術(shù)水平的同時，應(yīng)注重病案質(zhì)量管理，抓好病歷書寫制作及考核評價工作，盡量做到“治病救人”與“病歷書寫”兼顧，兩手都抓好。

嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求修改病歷

醫(yī)護人員是人而不是神，由于已經(jīng)把更多的精力放在了“救死扶傷”、“治病救人”上，有些醫(yī)生連續(xù)24小時甚至更長的時間堅守在手術(shù)臺上，導(dǎo)致沒有更多的時間來書寫病歷，所以在書寫病歷的過程中出現(xiàn)了這樣那樣的錯誤在所難免，法律法規(guī)也賦予了醫(yī)護人員修改病歷的權(quán)利和義務(wù)?！恫v書寫基本規(guī)范》第7條規(guī)定：“病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙縷劃在錯字上，保留原記錄清楚、司辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。”

以本案視之，如果醫(yī)護人員在修改病歷的過程中，嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求修改，劃雙線、保留原記錄，注明修改時間，那么一般不會被法院認定為“篡改”，當然也就不可能因此被推定過錯。

重視各類告知書、知情同意書的制作與簽署

各類告知書及知情同意書是醫(yī)方對患者進行治療及疾病告知并征得患者或家屬同意的書面文件，是醫(yī)院對患者進行相應(yīng)治療的基本依據(jù)，在整個病歷書寫制作的過程中起到舉足輕重的作用，醫(yī)療機構(gòu)對此應(yīng)當引起高度重視。如果醫(yī)院不重視上述文書的管理，患方很可能會因為知情同意權(quán)、選擇權(quán)等方面的問題將醫(yī)院訴至法院。現(xiàn)實中經(jīng)常會出現(xiàn)醫(yī)院對患者進行治療，并沒有讓患方簽署知情同意書，或者雖有知情同意書，但簽字并不是患者或患者家屬所簽.而是醫(yī)院人員代簽患者或家屬的名字。上述行為一經(jīng)確認。醫(yī)方便很有可能因告知不全或偽造病歷等承擔敗訴的責任。

做好復(fù)印封存病歷的管理工作

復(fù)印封存病歷是患者及患者家屬的權(quán)利，也是醫(yī)療機構(gòu)的應(yīng)盡的義務(wù)，在患方提出復(fù)印病歷時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當依法將法律法規(guī)允許的病歷復(fù)印給患方，醫(yī)院無權(quán)拒絕。實踐中，因醫(yī)院將部分病歷復(fù)印給患方后未將病歷進行封存，或醫(yī)院在病歷審查過程中發(fā)現(xiàn)復(fù)印給患方的病歷存在一定的問題，就自己在原有病歷上進行修改，最終承擔敗訴苦果的案例屢見不鮮。

筆者曾代理的一起案件中，患方曾先后4次到醫(yī)院復(fù)印病歷，但醫(yī)患雙方始終未對病歷進行封存。最后發(fā)生糾紛患方將案件訴至法院，后經(jīng)文書鑒定查實，患方復(fù)印的4次病歷，每次均有不同程序的修改，最終法院適用推定過錯，醫(yī)院承擔全部責任。

因此，醫(yī)院為了不被推定過錯，唯一的方法就是在未將病歷復(fù)印給患方之前，對主觀病歷及部分無需患方簽字的病歷依照規(guī)范進行修改；一旦患方提出復(fù)印病歷，一定在復(fù)印給患方病歷的同時，醫(yī)患雙方將所有病歷立即封存。這樣一來，即便病歷上有再大的問題，推定過錯的可能性是很小的，即使醫(yī)院在診療上確實存在問題，承擔全部責任的可能也不大。