曾健聰　沈友任　林卓峰

【摘要】 目的：探討骨水泥型人工髖關(guān)節(jié)置換治療對(duì)高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量的影響。方法：選取2012年1月-2015年1月本院骨外科住院部高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者89例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，對(duì)照組44例采用生物型加長(zhǎng)柄人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，觀察組45例采用骨水泥型人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，比較兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)、Harris評(píng)分及Barthel指數(shù)評(píng)分。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、手術(shù)總出血量均明顯少于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組下床時(shí)間明顯短于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)前，兩組Harris評(píng)分及Barthel指數(shù)評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)后1、3、6個(gè)月，觀察組上述指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組手術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：骨水泥型人工髖關(guān)節(jié)置換治療對(duì)高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床療效顯著，有助于顯著改善患者髖關(guān)節(jié)功能與生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 人工髖關(guān)節(jié)置換； 股骨轉(zhuǎn)子間骨折； 關(guān)節(jié)功能； 生活質(zhì)量

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of bone cement type artificial hip joint replacement for elderly patients with femoral intertrochanteric fracture on joint function and life quality.Method：89 elderly patients with femoral intertrochanteric fracture in the orthopedic surgery department of our hospital from January 2012 to January 2015 were selected as the research objects.They were divided into two groups by using the random number table method.44 cases in the control group were given biological type longer handle artificial hip replacement，45 cases in the observation group were given bone cement type artificial hip joint replacement.The clinical indexes，Harris score and Barthel index score were compared between the two groups.Result：The difference in the operation time between the two groups was not statistically significant（P>0.05）.The intra-operative bleeding volume，post-operative bleeding volume and total bleeding volume of the observation group were significantly less than those of the control group，the getting out bed time of the observation group was significantly shorter than that of the control group，the differences were all statistically significant（P<0.05）.Before surgery，the differences in Harris score and Barthel index score between the two groups were not statistically significant（P>0.05），1 month and 3，6 months after operation，the above indexes of the observation group were significantly higher than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The excellent and good rate of the recovery of hip joint in the observation group was higher than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no statistically significant difference in the incidence of complications between the two groups（P>0.05）.Conclusion：Bone cement type artificial hip replacement for elderly patients with femoral intertrochanteric fracture has significant clinical efficacy，it can significantly improve the hip function and life quality，it is worthy of clinical promotion and application.

【Key words】 Artificial hip replacement； Femoral intertrochanteric fracture； Joint function； Life quality

First-authors address：Baoan District Shiyan Peoples Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518108，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.05.010

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年常見的骨折類型之一，約占全身骨折的3%～4%[1]。人工髖關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床療效滿意，同時(shí)，有助于避免骨折不愈合與髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，明顯縮短臥床時(shí)間，成為了高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的有效治療手段[2]。但關(guān)于骨水泥型人工髖關(guān)節(jié)置換治療對(duì)高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量的影響研究罕見，本文就這一問題展開研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2015年1月本院骨外科住院部高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者89例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組。觀察組45例，其中男12例，女33例；年齡62～88歲，平均（71.25±3.69）歲；Evans-Jensen骨折分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型21例，Ⅳ型12例，

Ⅴ型6例；致傷原因：跌倒傷32例，交通傷13例；術(shù)前Harris評(píng)分為（30.51±5.01）分；合并癥：骨質(zhì)疏松癥22例，高血壓11例，冠心病10例，腦血管意外后遺癥9例，心功能衰竭7例，慢性阻塞性肺疾病6例，糖尿病4例，肺氣腫3例，糖尿病腎病1例，腎功能衰竭1例，肝硬化1例。對(duì)照組44例，其中男13例，女31例；年齡62～87歲，平均（71.31±3.71）歲；Evans-Jensen骨折分型：Ⅱ型

5例，Ⅲ型20例，Ⅳ型12例，Ⅴ型7例；致傷原因：跌倒傷33例，交通傷11例；術(shù)前Harris評(píng)分為（30.49±5.13）分；合并癥：骨質(zhì)疏松癥21例，高血壓10例，冠心病9例，腦血管意外后遺癥9例，心功能衰竭8例，慢性阻塞性肺疾病7例，糖尿病3例，肺氣腫2例，糖尿病腎病1例，腎功能衰竭1例，肝硬化1例。兩組患者的性別、年齡、骨折分型、致傷原因、關(guān)節(jié)功能與合并癥等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 分型、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 Evans-Jensen骨折分型標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ型：兩骨折片段，順股骨粗隆間骨折，骨折無移位；Ⅱ型：兩骨折片段，順股骨粗隆間骨折，骨折移位；Ⅲ型：三骨折片段，順股骨粗隆間骨折，累及股骨大粗隆，大轉(zhuǎn)子骨折移位；Ⅳ型：三骨折片段，順股骨粗隆間骨折，累及小轉(zhuǎn)子，股骨矩骨折移位；Ⅴ型：四骨折片段，順股骨粗隆間骨折，累及股骨大粗隆、大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子，股骨矩骨折移位[3]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合股骨轉(zhuǎn)子間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；年齡≥60歲；患者及其家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書；具有人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證；骨折前拄單拐行走或正常行走；Evans-Jensen Ⅲ～Ⅴ型骨折，合并較多的基礎(chǔ)疾病，不適宜術(shù)后長(zhǎng)期臥床，合并重度骨質(zhì)疏松癥，具有骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)禁忌證的Evans-Jensen Ⅱ型骨折。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) Evans-Jensen Ⅰ型骨折，具有人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)禁忌證，合并凝血功能障礙與精神性疾病。

1.3 方法 對(duì)照組采用生物型加長(zhǎng)柄人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，觀察組采用骨水泥型人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 全部高齡患者均完善術(shù)前相關(guān)檢查，積極治療內(nèi)科慢性疾病，對(duì)于合并糖尿病的患者應(yīng)控制血糖水平低于8.0 mmol/L，血紅蛋白水平超于90 g/L，合并心房顫動(dòng)、傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心律失常患者應(yīng)術(shù)前安裝心臟臨時(shí)起搏器，合并高血壓的患者應(yīng)控制血壓水平160/100 mm Hg左右，糾正酸堿與水電解質(zhì)紊亂，合并慢性阻塞性肺疾病患者應(yīng)控制動(dòng)脈氧分壓（arterial oxygen pressure，PaO2）>60 mm Hg，動(dòng)脈二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）<45 mm Hg，提高手術(shù)耐受性，排除手術(shù)禁忌證患者，擇期手術(shù)治療，術(shù)前常規(guī)備血，圍術(shù)期采用抗凝預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，詳細(xì)向患者及其家屬告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。

1.3.2 手術(shù)方法 全部患者取側(cè)臥位，行髖關(guān)節(jié)外側(cè)8～10 cm切口，沿股骨前緣解剖，切開髖臼緣至股骨小轉(zhuǎn)子間的關(guān)節(jié)囊，充分暴露股骨頭頸與髖臼，自股骨小轉(zhuǎn)子上1～1.5 cm處截?cái)喙晒穷i，保留股骨大轉(zhuǎn)子，保護(hù)股骨大轉(zhuǎn)子骨折塊與股骨上端之間的軟組織，采用取頭器取出股骨頭，充分暴露髖臼，切除部分髖臼盂唇，保護(hù)坐骨神經(jīng)，清除髖臼盂唇與骨贅，充分暴露圓鈿帶窩，清除髖臼軟骨，選取合適的髖臼杯，明確前傾角，打入髖臼杯內(nèi)襯，骨髓腔擴(kuò)髓，沖洗骨髓腔，觀察組將骨水泥注入骨髓腔，打入股骨柄，維持骨水泥完全固化，選取合適的骨水泥型股骨頭假體，復(fù)位。對(duì)照組選取生物型加長(zhǎng)柄股骨頭假體。全部患者將股骨頭完全伸直，內(nèi)收外展、內(nèi)旋外旋活動(dòng)，屈髖>90°，保證股骨頭假體不脫位，復(fù)位大轉(zhuǎn)子骨折塊，鋼絲固定，沖洗關(guān)節(jié)腔，放置引流管，縫合關(guān)節(jié)囊，逐層縫合切口。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后去枕平臥6～8 h，患側(cè)肢體外展30°中立位，左腿與右腿之間放置梯形枕，常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，加強(qiáng)抗骨質(zhì)疏松癥治療，引流1～2 d，保證引流暢通，術(shù)后1～2 d采用抗感染與對(duì)癥支持治療，常規(guī)低分子肝素鈉抗凝治療，預(yù)防深靜脈血栓形成，麻醉清醒后實(shí)施肌肉與關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，逐漸增加訓(xùn)練次數(shù)，避免下肢水腫，術(shù)后拍攝髖關(guān)節(jié)側(cè)位片與骨盆正位片，指導(dǎo)雙拐下地負(fù)重訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、手術(shù)總出血量、下床時(shí)間等指標(biāo)。

1.4.2 關(guān)節(jié)功能 采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]。評(píng)估內(nèi)容包括疼痛（44分）、功能（47分）、體征表現(xiàn)（4分）、活動(dòng)范圍（5分），總分100分，其中90～100分評(píng)定為優(yōu)，80～89分評(píng)定為良，70～79分評(píng)定為中，0～69分評(píng)定為差。比較兩組手術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月Harris評(píng)分，比較兩組術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)恢復(fù)的優(yōu)良率。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4.3 并發(fā)癥 比較兩組并發(fā)癥（感染、褥瘡、深靜脈血栓形成、電解質(zhì)紊亂）發(fā)生情況。

1.4.4 生活質(zhì)量 采用Barthel指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]。評(píng)估內(nèi)容包括穿衣、如廁、進(jìn)食、洗澡、床-椅轉(zhuǎn)移、上下樓、髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能（髖關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與髖關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)），總分100分，分值越高，生活質(zhì)量越佳。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、手術(shù)總出血量均明顯少于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組下床時(shí)間明顯短于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組Harris評(píng)分比較 手術(shù)前，兩組Harris評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)后1、3、6個(gè)月，觀察組Harris評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=0.15，P>0.05），見表4。

2.5 兩組生活質(zhì)量比較 手術(shù)前，兩組Barthel指數(shù)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)后1、3、6個(gè)月，觀察組Barthel指數(shù)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3 討論

大部分高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折是由于跌倒傷導(dǎo)致的，隨著社會(huì)高齡化現(xiàn)象的加重，大部分高齡人群常由于跌倒導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子間骨折，嚴(yán)重影響髖關(guān)節(jié)功能。高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者常由于合并臟器退行性變、骨質(zhì)疏松癥與慢性內(nèi)科疾病，導(dǎo)致全身臟器代償功能降低，機(jī)體免疫功能顯著下降，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，并易呈嚴(yán)重的粉碎性骨折[7]。高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者常由于身體素質(zhì)欠佳，對(duì)手術(shù)耐受程度降低，導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，嚴(yán)重影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能與生活質(zhì)量[8]。因此，高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的治療原則主要為降低髖關(guān)節(jié)疼痛程度，恢復(fù)關(guān)節(jié)生理功能與生活自理能力，提高生活質(zhì)量。目前常規(guī)采用股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail，PFN）固定、Gamma釘髓內(nèi)固定、動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）髓外固定、動(dòng)力髁螺釘（dynamic condylar screw，DCS）髓外固定治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折，但臨床療效欠佳，分析其原因主要是高齡患者合并骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致骨折切開復(fù)位成功率低，容易出現(xiàn)股骨距塌陷、骨折旋轉(zhuǎn)移位與髖內(nèi)翻畸形，同時(shí)，術(shù)后患者不能早期下床活動(dòng)，增加感染、褥瘡與深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。隨著骨水泥技術(shù)的不斷發(fā)展，骨水泥型人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)廣泛應(yīng)用于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中，通過提高股骨頭假體穩(wěn)定性，促進(jìn)早期下床活動(dòng)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。通過將骨水泥注入骨松質(zhì)不規(guī)則表面，獲得交織嵌鎖的微內(nèi)鎖固定，將骨松質(zhì)界面的剪切力轉(zhuǎn)變?yōu)閴簯?yīng)力，提高界面強(qiáng)度，避免骨松質(zhì)界面的微動(dòng)改變，確保股骨頭假體的穩(wěn)定性；通過將骨水泥填充骨-股骨頭假體間隙，并與骨組織不規(guī)則表面相吻合，以牢固固定股骨頭假體，使股骨與股骨頭人工假體完全適應(yīng)并相互融為一體，避免應(yīng)力不均勻，增加股骨頭假體的穩(wěn)定性，以改善術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，提高生活自理能力[11]。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、手術(shù)總出血量均明顯少于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組下床時(shí)間明顯短于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)前，兩組Harris評(píng)分與Barthel指數(shù)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），手術(shù)后1、3、6個(gè)月，觀察組上述指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。常規(guī)觀點(diǎn)認(rèn)為：生物型（非骨水泥型）加長(zhǎng)柄假體術(shù)后早期負(fù)重容易增加股骨與股骨頭假體、髖臼之間的微動(dòng)改變，不利于骨長(zhǎng)入，容易并發(fā)早期股骨頭假體下沉，出現(xiàn)假體松動(dòng)，且應(yīng)用非骨水泥型加長(zhǎng)柄假體的手術(shù)創(chuàng)傷較為嚴(yán)重，增加手術(shù)出血量，并延長(zhǎng)下床時(shí)間[12]。非骨水泥型加長(zhǎng)柄假體的下床時(shí)間約為7 d。通過適當(dāng)?shù)募∪馀c關(guān)節(jié)訓(xùn)練，改善血液循環(huán)，有效避免下肢靜脈血栓、褥瘡等臥床并發(fā)癥發(fā)生，從而改善髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分與Barthel指數(shù)評(píng)分，但非骨水泥型加長(zhǎng)柄假體對(duì)關(guān)節(jié)功能與生活質(zhì)量的改善幅度明顯低于骨水泥型假體，與相關(guān)文獻(xiàn)[13-14]的結(jié)果相一致。因此，骨水泥型人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床療效滿意，可顯著改善患者關(guān)節(jié)功能與生活質(zhì)量。非骨水泥型加長(zhǎng)柄假體需要在假體材料、設(shè)計(jì)、表面涂層等方面不斷改進(jìn)[15]。但由于本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間短，且尚未考慮職業(yè)、身高、心理因素對(duì)關(guān)節(jié)功能與生活質(zhì)量的影響。因此，多中心、大規(guī)模的中長(zhǎng)期隨訪研究尚有待進(jìn)一步探討。

綜上所述，骨水泥型人工髖關(guān)節(jié)置換治療對(duì)高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床療效顯著，有助于顯著改善患者髖關(guān)節(jié)功能與生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-09-09） （本文編輯：王利）