王安樂

【摘要】 目的：評價采用創(chuàng)傷護理程序在降低搶救時間、提高患兒生存質(zhì)量、降低患兒死亡率方面的優(yōu)勢。方法：將本院收治的中重度創(chuàng)傷患兒156例隨機分為觀察組和對照組，每組78例。觀察組采用本院兒科8步法中重度創(chuàng)傷護理程序進行護理，對照組采用常規(guī)護理程序進行護理。對兩組患兒的受傷至接診時間、有效搶救時間、搶救成功率、死亡率、住院時間、生存質(zhì)量評分及護理滿意度進行評價。結(jié)果：兩組患兒的受傷至接診時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。采用兒科8步法中重度創(chuàng)傷護理程序的觀察組患兒的有效搶救時間、住院時間均明顯短于對照組，搶救成功率92.5%明顯高于對照組的75.8%，死亡率7.5%明顯低于對照組的25.2%，生存質(zhì)量評分、護理滿意度均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：在兒科中重度創(chuàng)傷患者搶救過程中，采用該創(chuàng)傷護理程序能夠及時、準確地采取救護措施，縮短救治時間，以搶占搶救的“黃金時間”，盡快使患者的生命體征平穩(wěn)，對于提高中重度創(chuàng)傷患兒的生存質(zhì)量、提高搶救成功率和降低病死率具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 創(chuàng)傷護理程序； 中重度創(chuàng)傷； 兒科

【Abstract】 Objective：To evaluate the trauma care program in the advantages of reducing the save time，improving the quality of children survival，reducing children mortality.Method：156 children with moderate and severe trauma admitted to our hospital were randomly divided into the observation group and the control group，78 cases in each group.The observation group underwent 8 footwork moderate and severe trauma care program of pediatric in our hospital，and the control group underwent conventional nursing process.The injury to reception time，effective rescue time，rescue success rate，mortality，length of stay，quality of life score and nursing satisfaction between the two groups were evaluated.Result：There was no statistically significant difference in the injury to reception time between the two groups（P>0.05）.After using 8 footwork moderate and severe trauma care program of pediatric in our hospital，the effective rescue time and length of stay in the observation group were significantly shorter than the control group，the rescue success rate of the observation group was 92.5%，which was significantly higher than 75.8% of the control group，and the mortality of the observation group was 7.5%，which was significantly lower than 25.2% of the control group，the quality of life score and nursing satisfaction in the observation group were significantly higher than the control group，the differences were statistically significant（P<0.01）.Conclusion：In the rescue process of moderate and severe trauma in pediatric，the trauma nursing procedures can be used in a timely and accurate manner，shorten the treatment time.And it is easier to preempt the rescue of the “golden time”，to make the patients vital signs smoothly as soon as possible.So this method has important significance to improve the moderate and severe trauma to the patients life quality and the success rate of rescue，reduce the mortality.

【Key words】 Trauma care program； Moderate and severe trauma； Pediatric

First-authors address：Childrens Hospital of Fudan University，Shanghai 201314，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.05.029

創(chuàng)傷在日常生活中時有發(fā)生，而作為弱勢群體的兒童發(fā)生創(chuàng)傷的幾率更高。每年成千上萬的兒童因為交通或生活造成的中重度創(chuàng)傷性損傷而接受住院治療。中重度創(chuàng)傷后的6～8 h是第二死亡高峰[1]，被稱為搶救的“黃金時間”，患兒的生存率取決于入院前的搶救和護理，如果患兒不能被及時有效地實施救治，錯過搶救的“黃金時間”，很可能會導(dǎo)致病情迅速惡化危及患者生命。因此一個系統(tǒng)、準確、快速、有效的創(chuàng)傷護理程序?qū)τ谔岣邠尵瘸晒β适侵陵P(guān)重要的。本文描述了本院兒科8步法中重度創(chuàng)傷護理程序在兒科中重度創(chuàng)傷中的應(yīng)用實例，為兒科護士在中重度創(chuàng)傷患者搶救方面的工作提供了方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院收治的中重度創(chuàng)傷患兒156例，其中男91例，女65例，年齡4～12歲，來診時間為傷后15 min～6 h；其中交通事故傷136例，墜落傷12例，機器軋傷8例。將所有患兒隨機分為觀察組和對照組，每組各78例。兩組病例均符合中重度創(chuàng)傷標(biāo)準[2]（Injury Severity Score，簡稱ISS；ISS≥16分），患者的年齡、性別、來診時間及病情嚴重程度等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者入院后，對照組按照急診常規(guī)護理程序?qū)嵤┳o理[3]，即：生命體征監(jiān)測，遵醫(yī)囑開放靜脈通道，遵醫(yī)囑處置或術(shù)前準備，入手術(shù)室、入院以及各項護理記錄。觀察組采用自行設(shè)計的中重度創(chuàng)傷護理程序?qū)嵤┳o理，該程序為中重度創(chuàng)傷護理程序8步法，流程為外觀傷情評估，保持呼吸暢通，監(jiān)測生命體征，開通靜脈通道，做好轉(zhuǎn)運途中的監(jiān)護及處理，協(xié)助醫(yī)師處置或術(shù)前準備，入手術(shù)室、入院，各項護理記錄，其具體內(nèi)容如下。

1.2.1 外觀傷情評估 接診后首先按照創(chuàng)傷護理ABCDE法則（A氣道；B呼吸；C循環(huán)；D神經(jīng)損傷程度評估；E全身檢查）進行檢查?；純耗芊裾f話，呼吸是否通暢，循環(huán)是否正常，運用Glasgow意識程度評分或AVPU系統(tǒng)評估法迅速做出神經(jīng)功能評估[4]。脫去患者全身衣服，充分查找可能的損傷部位，但要注意保暖，防止患兒體溫過低，制動前需特別注意有無頸部或脊椎損傷。同時靈活使用視、聽、嗅、味、觸等感覺，望、觸、叩、聽、嗅等體檢技巧，以及交談等方式采集到患兒的資料，迅速對患兒的傷情以及嚴重性進行正確評估，妥善地安排好各部位的處理，對患兒的主要受傷部位和重要臟器功能及可能發(fā)生的病變做出果斷的預(yù)判，確保對患兒生命威脅最大的創(chuàng)傷得到優(yōu)先處理。在評價患者的病情時要有全局觀念，整個初步檢查過程應(yīng)不超過2～5 min[5]。這就要求護士要有專業(yè)的急診知識、敏捷的思維、對患兒病情觀察的預(yù)見性和對患兒外觀預(yù)測指標(biāo)特殊的敏感性。

1.2.2 保持呼吸暢通 由于嬰幼兒及頭、鼻道和舌體相對較大，多經(jīng)鼻呼吸，下頜角過大，喉頭偏高，會厭相對較大并呈“U”型，環(huán)狀軟骨是喉部最狹窄的部位，從而限制了氣管內(nèi)導(dǎo)管的直徑，尤其新生兒，氣管只有約4 cm長，只能容納直徑約為2.5或3.0 mm的氣管內(nèi)導(dǎo)管（成人氣管約12 cm長）[6]，如需要氣管插管，對10歲以下的患兒應(yīng)避免使用帶套囊的導(dǎo)管，減少聲門下腫脹和黏膜潰瘍發(fā)生的機會。嬰幼兒經(jīng)口氣管插管較經(jīng)鼻氣管容易。

1.2.3 監(jiān)測生命體征 一般情況下中重度創(chuàng)傷患兒傷情復(fù)雜，病情多變，進展迅速，并發(fā)癥多。中重度創(chuàng)傷患兒容易發(fā)生不同程度的休克，而休克是導(dǎo)致該類患兒死亡的主要原因，所以護士需隨時嚴密細致地監(jiān)測患兒的體溫、呼吸、脈搏、血壓、尿量、神志等[7]。一般每30分鐘測量患兒生命體征1次，始終保持收縮壓在10.7～12.0 kPa，這樣能降低出血量，提高患兒早期存活率；同時檢測凝血功能，警惕DIC發(fā)生[8]。搶救可使用復(fù)溫輸液裝置對重度創(chuàng)傷患者保暖。

1.2.4 開通靜脈通道 中重度創(chuàng)傷多伴有大量失血，因此開通靜脈通道至關(guān)重要[9]。護士在建立靜脈通道的過程中，應(yīng)選擇合適的靜脈留置針，嬰幼兒和青少年因其生理發(fā)育特點，其搶救過程中的開通靜脈通道方式略不同于成年人[10]。首先應(yīng)以置入兩個內(nèi)徑較大的套管迅速建立靜脈通道為原則，首先穿刺周圍靜脈，盡量避免深靜脈置管。最佳的置管位置是位于踝關(guān)節(jié)的大隱靜脈和位于腹股溝的股靜脈。避開穿刺骨骺生長區(qū)選擇脛骨結(jié)節(jié)下脛骨的前中平面作為骨內(nèi)輸液通道進行液體輸入相對較安全也較有效。輸液的目的是嬰幼兒的尿量維持在1～2 mL/（kg·h）或者青少年的尿量維持在0.5～1 mL/（kg·min）。

外傷出血造成血小板和凝血因子大量消耗，容易發(fā)生創(chuàng)傷性凝血功能障礙，低溫和酸中毒又能抑制凝血和纖溶酶原激活，多個因素相互作用加重了創(chuàng)傷癥狀[11]，因此需及時大量補血，輸注20 mL/kg的全血或10 mL/kg的濃縮紅細胞，也可在患兒血色素和血型配型結(jié)果未出時以代血漿應(yīng)急。搶救過程應(yīng)注意保護患兒外露臟器，出血處加壓止血包扎，然后進行傷肢固定，并視患兒狀況給氧。

小兒體溫過低是一個中重度創(chuàng)傷搶救的主要問題[12]。小兒經(jīng)頭散熱的比例要遠遠高于正常人。所以注意保溫在兒科液體輸入時也很重要，查體時，也應(yīng)特別注意保暖。

1.2.5 做好轉(zhuǎn)運途中的監(jiān)護及處理 在護送患者住院或急診手術(shù)途中，需要配備搶救藥物和器械，確保途中止血包扎，氧氣供給和注射用藥。急診科護士需熟練掌握各種創(chuàng)傷的搬運技巧，防止由于搬運不當(dāng)引起的繼發(fā)性傷害，并在轉(zhuǎn)運過程中做好轉(zhuǎn)運生命體征監(jiān)測，急診科護士還需熟練掌握各種創(chuàng)傷的發(fā)展，對患兒的病情有一定的預(yù)見性，一旦發(fā)現(xiàn)病情惡化及時報告醫(yī)生共同處理。同時還需做好搶救記錄和交接班工作。

兒科創(chuàng)傷患者由于其身體承受能力和心理承受能力較弱，在突然受到意外傷害時，往往焦慮、緊張、驚恐、哭鬧，有些患兒會出現(xiàn)情緒失控、抵觸治療的情況，這時候兒科急診護士在搶救過程中應(yīng)該對患兒實施良好的心理護理、生活照顧以及適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)。護士應(yīng)用從容鎮(zhèn)靜的態(tài)度、熟練的技術(shù)、整潔的儀表、穩(wěn)重的姿態(tài)等非語言手段，給患兒以信任和安全感，以誠懇的態(tài)度、溫和的語氣安慰患兒，樹立患兒戰(zhàn)勝疾病的信心，消除或減少患兒的不良生理因素，使患兒積極配合治療。同時應(yīng)關(guān)心患兒家屬，主動與其交流，說明患兒的病情、發(fā)展、預(yù)后以及可能出現(xiàn)的后果，力爭減輕家屬的心理負擔(dān)，取得理解和支持，提高急救護理效應(yīng)，改善護患關(guān)系。

1.2.6 協(xié)助醫(yī)師處置或術(shù)前準備 中重度創(chuàng)傷護理程序要求護士精通業(yè)務(wù)，熟練技術(shù)操作，積極協(xié)助醫(yī)師進行搶救。遵照醫(yī)囑對急診患兒進行處置：如破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防注射、各種皮試、導(dǎo)尿、心電圖、X線、B超、CT等[13]；并及時向醫(yī)師提供有效的監(jiān)護數(shù)據(jù)，同時做好采血、檢查、記錄、交叉配血、備血等各項術(shù)前準備工作。

1.2.7 入手術(shù)室、入院 中重度創(chuàng)傷的急救水平，主要在于急救的反應(yīng)速度和質(zhì)量，因此爭分奪秒地將患者送入手術(shù)室或辦理住院手續(xù)，以盡快地讓患者在最短的時間內(nèi)獲得救治，爭取在“黃金小時”內(nèi)使患者的生命體征平穩(wěn)也是提高搶救成功率和降低病死率的關(guān)鍵[14]。

1.2.8 各項護理記錄 各種記錄：護理記錄單、體溫單、護理記錄等的填寫要規(guī)范、及時、準確，避免偽造涂改，以防不必要的醫(yī)療糾紛。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患兒以來診至術(shù)前或入院前的搶救時間、患兒生存質(zhì)量評分、住院時間、搶救成功率、死亡率及護理滿意度作為評價指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受傷至接診時間、有效搶救時間、搶救成功率和死亡率比較 兩組患兒的受傷至接診時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的有效搶救時間明顯短于對照組，搶救成功率92.5%明顯高于對照組的75.8%，死亡率7.5%明顯低于對照組的25.2%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表1。

2.2 兩組患兒住院時間、生存質(zhì)量評分及護理滿意度比較 觀察組的住院時間明顯短于對照組，生存質(zhì)量評分、護理滿意度均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表2。

3 討論

隨著現(xiàn)代社會飛速發(fā)展，中重度創(chuàng)傷患兒的發(fā)生率迅速增高，特別是在伴有大出血或者休克時，有些嚴重危及生命，搶救的醫(yī)護人員稍微延誤可能就會造成患兒死亡，因此及時、準確、快速、有效地采取救護措施是挽救患兒生命和保證后繼治療的重要基礎(chǔ)和關(guān)鍵?？焖佟蚀_、高效的創(chuàng)傷護理程序不僅體現(xiàn)在流程的科學(xué)性上，也要求護士有較高的專業(yè)素養(yǎng)[14]，業(yè)務(wù)精通，現(xiàn)代化醫(yī)療器械操作技術(shù)熟練，能夠全面熟練地掌握創(chuàng)傷?？评碚摵图寄埽歇毜降募本纫庾R和觀察力，并且能夠了解兒科患者的特點[15]，快速敏捷地做出搶救反應(yīng)。同時要求急診科各班護士需分工明確：一班護士負責(zé)確?；純汉粑罆惩?，準確搶救藥物和器械，檢測患者生命體征，做好各項護理記錄，并對患兒進行心理護理干預(yù)；另一班護士負責(zé)開通患兒靜脈通道，協(xié)助醫(yī)師進行各項處置，變被動為主動進一步加快搶救節(jié)奏；各相關(guān)科室協(xié)調(diào)工作，密切配合，縮短輔助檢查時間是提高患兒搶救成功率的保障。

本研究中，觀察組在中重度創(chuàng)傷患兒的搶救過程中采用了創(chuàng)傷護理程序8步法，在實施生命體征監(jiān)測之前，先進行了外觀傷情評估和保持呼吸暢通，通過對患兒外觀傷情進行評估，結(jié)合采集到的患兒資料，得到準確的傷情判斷及嚴重性評估情況。護理人員根據(jù)正確傷情等的判斷，合理對各創(chuàng)傷部位進行針對性護理，節(jié)省了搶救時間。本研究中，通過系統(tǒng)的中重度創(chuàng)傷護理程序8步法護理的觀察組患兒的搶救時間明顯短于對照組（P<0.01）。在上述護理的同時，保障患兒的呼吸暢通也非常重要。由于創(chuàng)傷的損傷特性，同時保障靜脈通道的開放、維持循環(huán)以及患兒體溫維持，對于改善患兒生命體征也是至關(guān)重要。同樣重要護理人員正確及時的評估傷情，把握主要創(chuàng)傷部位、影響生命的重要臟器功能以及可能病變或誘發(fā)其他并發(fā)癥，確保優(yōu)先處理嚴重危險患兒生命的創(chuàng)傷，從而大大縮短了有效搶救時間，提高了患兒搶救成功率，為搶救患兒的生命贏得了寶貴時機。本研究中，觀察組的有效搶救時間明顯短于對照組，搶救成功率明顯高于對照組（P<0.01）。迅速、準確、高效地實施創(chuàng)傷急救處理，有助于患兒身體機能的恢復(fù)，提高了患兒的生存質(zhì)量，縮短了住院時間，改善了護患關(guān)系，對于護理工作的順利進行具有巨大的促進作用。本研究中，觀察組患兒的生存質(zhì)量評分和對急救護理的滿意度均顯著提高（P<0.01）。說明本院的創(chuàng)傷護理程序能夠縮短患兒住院時間，提高患兒生存質(zhì)量，改善護患關(guān)系。

綜上所述，本院的創(chuàng)傷護理程序通過快速、準確、高效的實施搶救，使急救護理工作規(guī)范化，大大縮短了中重度創(chuàng)傷兒童的救治時間及住院治療時間。同時該創(chuàng)傷護理程序的實施還大大提高了護士的急救意識，搶救過程動作更迅速敏捷、觀察能力更強、急救技能更高，而且提高了中重度創(chuàng)傷兒童的搶救成功率和生活質(zhì)量，改善了患兒及其家屬對護理工作者的態(tài)度，對于護患關(guān)系的改善也具有重要意義。

參考文獻

[1]孫愛芝.急診嚴重創(chuàng)傷患者應(yīng)用高級創(chuàng)傷護理的探討[J].中外醫(yī)療，2014，33（35）：171-175.

[2]余翎.ISS與CRAMS創(chuàng)傷評分法在急診多發(fā)傷中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2004，16（2）：99-101.

[3]沈淑芬，陳冰玉，湯萍.兒科病房護理人員分層管理中績效模式的構(gòu)建與成效[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（34）：108-111.

[4]陸小瓊，郭亮，譚素貞.人文關(guān)懷在護理管理中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（5）：73.

[5]張莉.整體護理在嚴重創(chuàng)傷患者急救中的應(yīng)用價值[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（21）：4816.

[6] Ramasubbu B，McNamara R，Deiratany S，et al.An evaluation of the accuracy and necessity of fracture clinic referrals in a busy pediatric emergency department[J].Pediatr Emerg Care，2015，20（4）：521-523.

[7] Mattsson J，F(xiàn)orsner M，Castrén M，et al.Caring for children in pediatric intensive care units：an observation study focusing on nurses concerns[J].Nurs Ethics，2013，20（5）：528-538.

[8] Conner N E，Uddin N.Predictors of intention to refer to pediatric palliative or hospice care[J].Am J Hosp Palliat Care，2015，26（6）：210-224.

[9]尹紅，李娜，馬玉容.集束化護理在CABG圍術(shù)期呼吸道管理中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（15）：16-19.

[10] Moyer D L，Carpenter J M，Landon M A，et al.Nonaccidental trauma：guidance for nurses in the pediatric intensive care unit[J].Crit Care Nurs Clin North Am，2015，27（2）：167-181.

[11]李桃梅，王元鳳，董佳麗.兒科優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)實施策略[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（31）：77-78.

[12]魏寶英.預(yù)見性護理對ICU患者氣管插管期間并發(fā)癥的影響[J].護理實踐與研究，2012，9（20）：24-25.

[13]杜佩紅，魏薇萍，王飛燕，等.鏈式流程護理管理在急診嚴重創(chuàng)傷患者中的實用性分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（8）：32-34.

[14] Kassam-Adams N，Rzucidlo S，Campbell M，et al.Nurses views and current practice of trauma-informed pediatric nursing care[J].J Pediatr Nurs，2015，30（3）：478-484.

[15]周樂紅，周凡.對呼吸衰竭患兒進行重癥監(jiān)護護理的臨床效果[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2014，14（12）：78-79.

（收稿日期：2015-08-05） （本文編輯：歐麗）