盧惠敏 余麗群 丁瑞芳

摘要：目的 探討腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)的護(hù)理配合技巧。方法 回顧性分析2011年11月～2013年4月我院開(kāi)展的17例腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)的臨床資料。結(jié)果 經(jīng)過(guò)精心的治療與護(hù)理，17例患者均成功切除胰體尾和脾臟，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，手術(shù)時(shí)間（155±25）min，出血（195±103）ml，術(shù)后住院（9.5±2.2）d，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 護(hù)理人員熟悉腹腔鏡器械的性能及使用方法，精準(zhǔn)的手術(shù)配合，是腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：胰體尾腫瘤；腹腔鏡；手術(shù)護(hù)理

胰腺位于后腹膜內(nèi)，解剖位置深，周?chē)笱芏?，手術(shù)操作困難，故開(kāi)放手術(shù)切口較大，術(shù)后患者切口疼痛明顯，且容易發(fā)生腹部開(kāi)放手術(shù)并發(fā)癥。近年來(lái)，隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和器械的改善，使腹腔鏡逐漸應(yīng)用于胰腺外科。胰腺微創(chuàng)手術(shù)較適合于良性胰腺疾病和胰體尾腫瘤，文獻(xiàn)表明[1-2]微創(chuàng)胰體尾切除（MIDP）比開(kāi)腹手術(shù)對(duì)機(jī)體損傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后痛苦少，恢復(fù)快，美觀(guān)等優(yōu)點(diǎn)。我院2011年～2013年共開(kāi)展腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)17例，手術(shù)順利，效果好，現(xiàn)將護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 胰腺腫瘤17例，男7例，女10例，年齡18～62歲，平均41.5歲。其中胰體尾實(shí)性假乳頭狀瘤5例，胰尾神經(jīng)內(nèi)分泌瘤1例，胰體尾漿液性囊腺瘤4例，胰體尾粘液性囊腺瘤6例，胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤1例。

1.2方法

1.2.1 Trocar安置 麻醉成功后，取臍部左下緣做一弧形切口，穿刺10mm Trocar，置入30°腹腔鏡，探查腹腔。在腹腔鏡引導(dǎo)下，分別于右鎖骨中線(xiàn)臍平面、左鎖骨中線(xiàn)臍平面上方3cm及左腋前線(xiàn)肋緣下3cm分別置入5mm、10mm、5mm Trocar。

1.2.2暴露和血管處理 分別置入分離鉗、無(wú)損傷抓鉗、超聲刀、吸引器等器械，超聲刀離斷胃結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶、脾膈韌帶，充分顯露胰腺。打開(kāi)胰腺上緣后腹膜，超聲刀分離胃胰皺襞，使胃胰完全分開(kāi)，超聲刀打開(kāi)胰頸體部下緣后腹膜，分別于脾動(dòng)脈、靜脈近心端上兩枚塑料夾，遠(yuǎn)心端上一枚塑料夾。提起胰體部，于塑料夾之間剪斷脾、動(dòng)靜脈。

1.2.3胰腺組織、脾臟游離和切除。仔細(xì)游離胰腺后方間隙，胰腺后方小心探過(guò)一分離鉗帶紗布條牽引胰體部，距離腫瘤左側(cè)緣約3cm以直線(xiàn)切割閉合器（Endo-GIA）離斷并閉合胰體部，檢查胰腺斷面無(wú)出血及胰漏，沿腹膜后間隙超聲刀游離至脾門(mén)，離斷脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶，完整切除胰體尾脾臟。

1.2.4標(biāo)本取出和關(guān)腹 標(biāo)本裝入塑料袋，擴(kuò)大臍部切口約3cm，取出標(biāo)本，可吸收縫線(xiàn)連續(xù)縫合關(guān)閉臍部切口，重新建立氣腹，檢查創(chuàng)面有無(wú)出血及胰漏，于左膈下放置一根乳膠引流管，清點(diǎn)器械、紗布、縫針等手術(shù)用物，逐層縫合切口。

1.3結(jié)果 17例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)中出血量（195±103）ml，手術(shù)時(shí)間（155±25）min，術(shù)后住院（9.5±2.2）d，術(shù)后切口愈合好，未發(fā)生大出血及切口感染并發(fā)癥。

2 手術(shù)護(hù)理和配合

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1心理護(hù)理 腹腔鏡胰體尾切除手術(shù)是一項(xiàng)新興的手術(shù)方式，患者對(duì)此種手術(shù)方式及術(shù)后恢復(fù)會(huì)產(chǎn)生疑慮。術(shù)前1d巡回護(hù)士到病房了解病情后訪(fǎng)視患者，給患者及家屬介紹手術(shù)室環(huán)境及設(shè)備，介紹該手術(shù)醫(yī)生成功手術(shù)先例，講解腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，以宣傳卡片形式簡(jiǎn)要說(shuō)明手術(shù)過(guò)程及配合要點(diǎn)。介紹同種手術(shù)患者術(shù)后良好的恢復(fù)狀態(tài)，以消除患者恐懼和焦慮的心理，以最佳狀態(tài)迎接手術(shù)。

2.1.2器械及特殊物品準(zhǔn)備 腹腔鏡設(shè)備及器械，超聲刀系統(tǒng)，5mm、10mmTrocar，腔鏡切割縫合器（Endo-GIA）及釘倉(cāng)（60～2.5mm），hemolock鉗及夾（544240），腹腔鏡用腸鉗、持針器，標(biāo)本袋，常規(guī)開(kāi)腹器械。

2.1.3手術(shù)體位 麻醉完成后，患者兩腿分開(kāi)成大字位，扶鏡醫(yī)生站于患者兩腿之間，術(shù)中手術(shù)床向右側(cè)傾斜20°～30°，頭高腳低10°～20°，術(shù)者站于患者右側(cè)，便于手術(shù)操作。

2.2手術(shù)配合

2.2.1巡回護(hù)士配合

2.2.1.1環(huán)境布局 由于腹腔鏡設(shè)備器械種類(lèi)多，腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾臟切除手術(shù)體位特殊，所以手術(shù)間合理的布局是手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。手術(shù)開(kāi)始前，將顯示屏移至患者左側(cè)頭端，超聲刀位于右側(cè)。并檢查儀器設(shè)備性能是否完好，二氧化碳?xì)怏w是否充足，嚴(yán)格掌握每一種設(shè)備的使用方法，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

2.2.1.2術(shù)中護(hù)理 將洗手護(hù)士傳遞的鏡頭、導(dǎo)光纖維線(xiàn)、氣腹管、超聲導(dǎo)線(xiàn)、吸引管、電刀線(xiàn)連接好，使其處于最佳的工作狀態(tài)，調(diào)節(jié)氣腹壓力為12～14mmHg。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)生命體征及觀(guān)察患者病情變化，如發(fā)現(xiàn)患者有低氧血癥、高碳酸血癥、皮下氣腫等并發(fā)癥，應(yīng)配合麻醉醫(yī)生及時(shí)處理。準(zhǔn)備好開(kāi)腹器械及物品，按常規(guī)清點(diǎn)器械、紗布、縫針等物品數(shù)目，做好開(kāi)放的準(zhǔn)備。

2.2.2洗手護(hù)士配合

2.2.2.1器械傳遞 器械護(hù)士要熟悉腹腔鏡器械的名稱(chēng)及用途，并檢查各種器械的小零部件是否齊全，按手術(shù)順序整齊擺放，術(shù)中注意力集中，密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展情況，及時(shí)傳遞器械，使手術(shù)配合默契。

2.2.2.2特殊器械使用 配合醫(yī)生消毒鋪單，傳遞5mm、10mm穿刺器，協(xié)助醫(yī)生逐一建立觀(guān)察孔、操作孔、輔助孔。連接超聲刀手柄與刀頭，并測(cè)試超聲刀功能，確保其處于備用狀態(tài)。術(shù)中應(yīng)輕拿輕放，并及時(shí)借助生理鹽水沖洗超聲刀刀頭的血塊和組織殘?jiān)ＷC正常使用效果。腔鏡下直線(xiàn)切割縫合器的使用高效、省時(shí)，利于降低胰漏發(fā)生率和胰腺斷端的出血[3-4]。術(shù)中離斷閉合胰體部之前，器械護(hù)士準(zhǔn)備好腔鏡直線(xiàn)切割縫合器（Endo-GIA），并同手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)選擇合適尺寸的釘倉(cāng)，在安裝釘倉(cāng)之前，器械護(hù)士應(yīng)檢查釘子的完整性，并確保Endo-GIA器械上的黑色退回鈕已完全拉回，防止釘倉(cāng)無(wú)法裝載；器械護(hù)士將底座上的標(biāo)志與釘倉(cāng)上的標(biāo)志對(duì)齊，向右旋轉(zhuǎn)45°，將釘倉(cāng)鎖定到位，小心取下釘倉(cāng)上的裝箱楔，按下綠色保險(xiǎn)按鈕，避免誤擊發(fā)；離斷閉合胰體部時(shí)小心傳遞于主刀醫(yī)生。

2.3手術(shù)器械的清洗及保養(yǎng) 腹腔鏡及超聲刀儀器貴重，器械精細(xì)、昂貴，手術(shù)后巡回護(hù)士用專(zhuān)用的器械盒存儲(chǔ)器械，由消毒供應(yīng)室負(fù)責(zé)清洗與保養(yǎng)。為延長(zhǎng)器械使用壽命，將器械最小化拆卸后流動(dòng)水沖洗，酶洗3min，超聲清洗10min，流動(dòng)水沖洗；腔鏡器械管腔用專(zhuān)用清洗刷刷洗，高壓氣槍吹干，等離子滅菌。手術(shù)結(jié)束后，先關(guān)閉儀器開(kāi)關(guān)，再切斷電源，清潔擦拭儀器表面，并加蓋防塵罩。定期檢測(cè)功能，建立貴重儀器使用登記本，記錄使用時(shí)間、使用者、手術(shù)名稱(chēng)、使用狀態(tài)、相關(guān)護(hù)士等[5]。專(zhuān)科組定期對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行儀器設(shè)備的使用培訓(xùn)，確保腹腔鏡組專(zhuān)科護(hù)士熟練掌握腹腔鏡儀器及器械的性能及操作步驟，嚴(yán)格按要求進(jìn)行使用。17例無(wú)護(hù)士使用不當(dāng)造成的器械損壞。

3 討論

充分的術(shù)前準(zhǔn)備，合理擺放腹腔鏡儀器設(shè)備，熟練掌握腹腔鏡儀器的性能及操作步驟，器械護(hù)士熟悉腹腔鏡器械的名稱(chēng)及用途，熟練掌握超聲刀、腔鏡直線(xiàn)切割縫合器（Endo-GIA）的使用方法，熟練手術(shù)過(guò)程，與手術(shù)醫(yī)生默契的配合，對(duì)提高手術(shù)效果，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血等方面有至關(guān)重要的影響，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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編輯/哈濤