張秋梅

作為糖尿病醫(yī)生，這里想和大家談談除降糖以外，糖尿病患者需要關注的其他危險因素，其中最重要，也最容易被忽視的是膽固醇達標。

糖尿病患者的最大風險是心腦血管疾病

說起糖尿病，大家應該非常熟悉了，而說起糖尿病的并發(fā)癥，很多人并不是很清楚。幾年前的一個讀者調查提示我們，很多患者對并發(fā)癥的擔心是失明、截肢、透析。確實，這幾個并發(fā)癥任何一個都很可怕，但是在糖尿病人群中這幾個并發(fā)癥的發(fā)生率只有10%左右。

其實對于糖尿病患者來說，最大的致殘、致死風險是心腦血管疾病，占糖尿病并發(fā)癥風險的70%～80%。所以，減少糖尿病患者的心腦血管事件是糖尿病治療最重要的目標。

早在1977年，英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）對5000多名新發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病患者進行了10年的治療隨訪后發(fā)現(xiàn)，單純降低血糖不能夠完全減少心血管事件。為什么努力降糖10年，效果卻不盡如人意？隨后的分析表明，血脂異常、高血壓和吸煙是非常重要的危險因素。所以糖尿病患者僅僅降低血糖是不夠的，還需要綜合管理。

血脂包括什么

最基本的包括甘油三酯（TG）和膽固醇（TC）。

甘油三酯和飲食的關系很大，抽血前進食大量油脂類食物（包括油炸食品、各種肉湯、堅果類）會對檢驗結果產(chǎn)生影響；空腹不足12小時也會對抽血檢測結果有一定的干擾。因此，甘油三酯升高的患者首先需要的是調整生活方式，而不是采用醫(yī)學手段治療；只有甘油三酯過高并有急性胰腺炎風險的患者，才給予降甘油三酯治療。既往進行降低甘油三酯治療的建議是甘油三酯在4.5毫摩爾/升以上，但2013版中國2型糖尿病防治指南修改為建議甘油三酯在11.0毫摩爾/升以上才需首選降低甘油三酯治療，這也是基于急性胰腺炎危險的預防措施。

對于糖尿病心腦血管保護來說最重要的是膽固醇。膽固醇由低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）組成，其中極低密度脂蛋白膽固醇水平與甘油三酯正相關。所以臨床醫(yī)生關注的主要是低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇的變化。低密度脂蛋白膽固醇越低，高密度脂蛋白膽固醇越高，血管就越干凈。不過，目前升高高密度脂蛋白膽固醇的藥物很少，而且高密度脂蛋白膽固醇升高對心血管的保護作用并未得到循證醫(yī)學的證實，同時藥物的副作用讓很多患者不耐受。因此，這在臨床上不是首選治療方案，各大指南推薦的首選治療方案是應用他汀類藥物治療，降低低密度脂蛋白膽固醇。

他汀類藥物對糖尿病患者的利與弊

關于他汀類藥物的循證醫(yī)學研究非常多，涵蓋了糖尿病的一級預防、二級預防和三級預防。一級預防針對僅僅有糖尿病、沒有心腦血管疾病的患者，應用他汀類藥物降低低密度脂蛋白膽固醇，減少動脈粥樣硬化的出現(xiàn)；二級預防針對有糖尿病同時合并動脈粥樣硬化的患者，積極干預能減少心腦血管事件的發(fā)生；三級預防針對糖尿病合并有心腦血管事件的患者，通過治療減少致殘、致死事件的發(fā)生。

循證醫(yī)學研究提示，糖尿病患者應用他汀類藥物，能夠降低低密度脂蛋白膽固醇，隨著劑量的增加，其降低幅度增加，但需注意部分他汀類藥物具有升高高密度脂蛋白膽固醇的作用。他汀類藥物同時能夠減少心血管事件的發(fā)生，其中有些此類藥物能阻斷動脈斑塊進展，具有逆轉動脈粥樣硬化的作用。美國糖尿病協(xié)會（ADA）2004年關于2型糖尿病的治療指南提出，降低LDL-C是2型糖尿病降低心血管疾病危險的首要目標，治療目標為LDL-C小于100毫克/分升（2.6毫摩爾/升），對于年齡大于40歲的患者，不論LDL-C基線水平高低，均鼓勵應用他汀類藥物使LDL-C降低30%以上。目前臨床上使用的他汀類藥物主要有辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，常用的是辛伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。

他汀類藥物的不良反應，早期應用時主要是橫紋肌溶解，表現(xiàn)為肩部、大腿部肌肉疼痛、無力，嚴重者可出現(xiàn)腎功能損傷，需要透析治療，其發(fā)生與個體的敏感性、腎功能不全，以及聯(lián)合應用貝特類或其他藥物有關。其損傷具可逆性，立刻停藥后一般半個月可以恢復正常。謹慎使用，注意復診，可以減少和規(guī)避藥物損傷的發(fā)生，不影響長期用藥。

近年來隨著他汀類藥物使用增多，開始出現(xiàn)對血糖不利影響的報告?；谌巳旱拇笮脱芯匡@示，調整混雜因素后，他汀類藥物治療使2型糖尿病風險增加了10%～46%，而且與糖尿病的風險呈劑量依賴性相關。但研究者同時強調，盡管他汀類藥物會增加糖尿病發(fā)病風險，但它在降低心血管風險方面非常有效。所以，這項研究并不是讓患者停止服用他汀類藥物，特別是心梗患者。然而對于糖尿病高?；颊?，比如肥胖或有糖尿病家族史的患者，可能的話應降低他汀類藥物的使用劑量，因為大劑量他汀與小劑量相比帶來的糖尿病風險更高。隨后又有研究發(fā)現(xiàn)，與未服用他汀類藥物者相比，服用他汀類藥物者胰島素敏感性降低24%，胰島素分泌減少12%。這兩項指標與他汀的劑量仍有相關性。所以，他汀類藥物可能影響胰島素分泌和敏感性，劑量越大越容易導致糖尿病的出現(xiàn)。

雖然糖尿病患者應用他汀類可能會導致血糖進一步升高，但權衡其風險與獲益，從減少并發(fā)癥角度，仍然是推薦用藥。

來自2013年中國2型糖尿病防治指南的推薦

1.糖尿病患者每年應至少檢查一次血脂（包括LDL-C、TC、TG和HDL-C），接受調脂藥物治療者，根據(jù)評估療效的需要可增加檢測次數(shù)。

2.在進行調脂藥物治療時，應將降低LDL-C作為首要目標。

3.所有下列糖尿病患者，無論基線血脂水平如何，應在生活方式干預的基礎上使用他汀類藥物：①有明確的心血管疾病，LDL-C的控制目標是小于1.8毫摩爾/升；②無心血管疾病，但年齡超過40歲并有一個或多個心血管疾病危險因素者（早發(fā)性心血管疾病家族史、吸煙、高血壓、血脂紊亂或蛋白尿），LDL-C的控制目標是小于2.6毫摩爾/升；③對低風險患者（如無明確心血管疾病且年齡在40歲以下），如果患者LDL-C大于2.6毫摩爾/升或具有多個心血管疾病危險因素，在生活方式干預的基礎上，應考慮使用他汀類藥物治療，LDL-C的控制目標是小于2.6毫摩爾/升。