劉鳳奎　宋恩來

體溫是人體生命體征之一，在一定程度上反映機(jī)體的功能狀態(tài)。人體的生理活動(dòng)中會(huì)產(chǎn)生許多熱量，透過體表散發(fā)到體外。通過產(chǎn)熱和散熱平衡，人體便能保持體溫于正常狀態(tài)

[基礎(chǔ)知識(shí)]

正常體溫及相關(guān)影響因素

正常體溫是人為劃分的，口腔溫度（舌下測量）136.3～37.2℃，直腸溫度36.5～37.7℃，腋窩溫度36.0～37.0℃。需要指出的是，有很多因素可使體溫與正常體溫范圍有所偏離，但仍屬于正常體溫。

季節(jié)變化 炎夏與嚴(yán)冬的腋溫，可分別偏高與偏低。

晝夜波動(dòng) 正常人體溫上午比下午低，夜間比白天低，清晨2：00-6：00時(shí)最低，午后14：00-18：00較高，在24h內(nèi)呈周期性變化。

進(jìn)餐前后 進(jìn)餐后，一方面因熱食可使口溫升高，同時(shí)，食后體內(nèi)代謝增高，產(chǎn)熱增加，所以體溫可暫時(shí)增高。

運(yùn)動(dòng)與情緒波動(dòng) 劇烈的運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等，因體內(nèi)產(chǎn)熱劇增，體溫也可暫時(shí)升高，甚至可達(dá)38℃。

年齡差異 年輕人體溫一般偏高，老年人較低。這種差異可能與代謝率高低和活動(dòng)多少有關(guān)。

性別 同年齡段、同體形的女性體溫平均比男性高0～3℃。

基礎(chǔ)體溫 各人不盡相同。尤其是基礎(chǔ)體溫偏低的人，如病前≤36.5℃，病后如達(dá)37.0～37.2℃時(shí)，也應(yīng)認(rèn)為是低熱。

[異常體溫與相關(guān)疾病]

高體溫的熱度、熱型與相關(guān)疾病

熱度與疾病 ①<38℃：低熱，多見于病情較輕者，慢性病患者或功能性發(fā)熱者。②38.1～39℃：中熱，大部分疾病伴發(fā)熱時(shí)，體溫多在此范圍。③39.1～40.5℃：高熱，多見于急重癥患者。④>40.5℃：超高熱，可見于乙型腦炎、膿毒敗血癥、傷寒（重癥）、中暑及中樞性高熱等。

注意 臨床上不應(yīng)以熱度來衡量疾病的輕重，在某種意義上熱度的高低反映了機(jī)體的防御應(yīng)急能力。但熱度過高可對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不良影響，特別是體溫>40.5℃時(shí)，往往提示患者病情嚴(yán)重，應(yīng)積極采取措施，以避免高熱對(duì)組織造成的損傷。

熱型與疾病 發(fā)熱有明顯的熱型特點(diǎn)，但為什么會(huì)出現(xiàn)不同的熱型特點(diǎn)，其本質(zhì)和機(jī)制尚未完全闡明。有人認(rèn)為，各種熱型的發(fā)生取決于各器官組織內(nèi)感受器的特點(diǎn)。因?yàn)楦髌鞴俳M織的感受器有不同的特點(diǎn)，所以發(fā)熱反應(yīng)的驟緩、高低和持續(xù)時(shí)間均小一致。

稽留熱患者體溫可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)升高至>39℃，然后停留在高熱水平數(shù)天或數(shù)周，且在高熱期間一天內(nèi)體溫波動(dòng)≤1℃（見圖1）：稽留熱應(yīng)想到大葉性肺炎、傷寒、副傷寒、羌蟲病等極期，也見于A族鏈球菌性咽峽炎、蜂窩織炎以及斑疹傷寒等。

弛張熱

體溫高低不一，晝夜之間體溫波動(dòng)范圍較大（常>1℃），但最低體溫仍在正常水平以上（見圖2），他張熱應(yīng)想到敗血癥、膿毒血癥、怖膿腫、嚴(yán)重的肺結(jié)核等。

間歇熱 體溫突然上升后持續(xù)幾小時(shí)又突然下降至正常，以后間隔數(shù)小時(shí)或1～2d又突然升高，持續(xù)幾小時(shí)后又突然下降，如此反復(fù)發(fā)作（見圖3）。間歇熱應(yīng)想到瘧疾、局灶性化膿性感染、結(jié)核以及某些革蘭陰性桿菌敗血癥等。

雙峰熱 高熱曲線一天內(nèi)有2次波動(dòng)，部分患者發(fā)熱幾天后體溫恢復(fù)正常，但1～3d后再次升高，形成雙峰，稱之為雙峰熱（見圖4）。雙峰熱應(yīng)想到粟粒型肺結(jié)核、惡性瘧疾、黑熱病、大腸桿菌敗血癥等。

不規(guī)則熱 熱型不規(guī)則、時(shí)高時(shí)低（見圖5），并不顯示上述幾種熱型。不規(guī)則熱應(yīng)想到流行性感冒、肺結(jié)核、滲出性胸膜炎、不典型瘧疾、風(fēng)濕熱、惡性腫瘤或用藥干擾（如退熱劑、激素）使熱型不規(guī)則。

顛倒熱 早晨或上午發(fā)熱，下午或傍晚退熱，這與一般的發(fā)熱規(guī)律相反，稱為顛倒熱。臨床常見于持久性敗血癥、綠膿桿菌性肺炎，偶可見于肺結(jié)核患者。顛倒熱也有的白天不發(fā)熱而夜間發(fā)熱，如絲蟲病。

周期熱 體溫在數(shù)小時(shí)內(nèi)上升至高峰，然后呈稽留熱型，待數(shù)日后體溫逐漸下降至正常，間歇一段時(shí)間后體溫又再度上升。周期熱應(yīng)想到淋巴瘤、布氏桿菌病、回歸熱、腦膜炎等。

提示 筆者曾總結(jié)長程發(fā)熱311例，從統(tǒng)計(jì)中我們可以看出，感染性疾病依次表現(xiàn)為不規(guī)則熱、弛張熱、間歇熱、稽留熱。而風(fēng)濕性疾病則主要表現(xiàn)為不規(guī)則熱和間歇熱；腫瘤性疾病除表現(xiàn)不規(guī)則熱，也有周期熱。同時(shí)應(yīng)注意，有些情況會(huì)影響熱型曲線，比如不適當(dāng)?shù)闹委煟缈股氐臑E用。假如一有發(fā)熱，或只有輕微咽痛、咳嗽癥狀就用抗生素、退熱藥，或用激素等，就會(huì)掩蓋典型的熱型曲線，從而影響對(duì)疾病診斷。又如，在疾病過程中，出現(xiàn)合并癥、夾雜癥，或二重感染的情況，也使我們看不出典型熱型。

高體溫相關(guān)疾病舉例

瘧疾 瘧疾是瘧原蟲引起的，引起人類瘧疾的原蟲有4種：①間日瘧原蟲（引起間日瘧，48h發(fā)作1次）；②卵形瘧原蟲（引起間日瘧，48h發(fā)作1次）；③三日瘧原蟲（引起三日瘧，72h發(fā)作1次）；④惡性瘧原蟲（引起惡性瘧，每48h發(fā)作1次或呈弛張熱）。

當(dāng)臨床遇到高熱者的熱型圖為每隔1d或2d有規(guī)律的曲線、發(fā)抖者應(yīng)想到瘧疾，尤其是蚊蟲孳生的季節(jié)，或從熱帶（如非洲）來的患者更應(yīng)注意是否患了瘧疾，為明確診斷應(yīng)化驗(yàn)血找瘧原蟲。

中暑 患者高熱不退或伴有意識(shí)改變，結(jié)合病史，若患者在高溫環(huán)境工作、散熱不好、防暑措施不到位等，應(yīng)想到中暑的發(fā)生。

淋巴瘤 發(fā)熱病程長，周期性發(fā)熱。這種患者由于體溫有周期性升高和周期降至正常，易引起漏誤診。常常以為治療有效，出現(xiàn)錯(cuò)誤診斷。為明確診斷，應(yīng)尋找腫大的淋巴結(jié)，做穿刺或切取做病理檢查，并進(jìn)一步對(duì)病理組織做免疫組織化學(xué)檢查確診。

鏈接 局部溫度升高可能的疾病

如盆腔或下腹部炎癥性疾患（如闌尾炎、子宮內(nèi)膜炎、膀胱炎、肛周膿腫等），其肛溫高于正常；腋窩或其附近有急性炎癥，其患側(cè)腋溫可高于健側(cè)；腦膜中動(dòng)脈出血的患者，有時(shí)其患側(cè)腋溫也可高于健側(cè)。體溫過低與相關(guān)疾病

體溫過低程度判斷：①輕度：32～35℃；②中度：30～32℃；③重度：<30℃瞳孔散大，對(duì)光反射消失；④死亡溫度：23～25℃。

死亡交錯(cuò)：一般發(fā)熱性疾病在臨終前，無論是否解熱，其脈率皆出現(xiàn)上升，因此出現(xiàn)脈搏曲線與體溫曲線形成交叉現(xiàn)象，稱為“死亡交錯(cuò)”。

體溫（口溫）<36.1℃者，稱為常度下體溫。常出現(xiàn)于休克、急性大出血、慢性消耗性疾病、年老體弱、嚴(yán)重的營養(yǎng)不良、甲狀腺功能低下、心肌梗死、慢性充血性心力衰竭、肺部疾患合并水腫、長時(shí)間暴露于冷空氣或冷水中、某些高熱驟退之后以及使用強(qiáng)烈的退熱藥之后等。

專家結(jié)語

本文僅講解了關(guān)于測體溫的基礎(chǔ)知識(shí)，并簡要介紹了與異常體溫相關(guān)的疾病。實(shí)際上，體溫異常相關(guān)疾病的診斷是非常錯(cuò)綜復(fù)雜的，很考驗(yàn)臨床醫(yī)師的臨床思維能力和臨床經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于基層醫(yī)生來說，接診的異常體溫患者中絕大多數(shù)是發(fā)熱患者，接診此類患者時(shí)務(wù)必要清楚以下幾個(gè)問題：①患者體溫是多少；②發(fā)熱時(shí)間長短；③發(fā)熱的規(guī)律；④有哪些伴隨癥狀、體征；⑤做了哪些檢查，其結(jié)果如何，有哪些陽性的異常檢查結(jié)果；⑥用了哪些藥物或進(jìn)行了哪些治療處理，其治療效果如何等。而不是盲目見發(fā)熱就退熱，造成掩蓋病情甚至延誤病情的后果。