趙月楠　鐘琦

【摘 要】財務(wù)管理在公立醫(yī)院有效發(fā)揮社會職能的過程中具有十分重要的作用?！靶箩t(yī)改”實施后，對公立醫(yī)院財務(wù)管理及各項事業(yè)發(fā)展提出了新的要求，公立醫(yī)院財務(wù)管理也因此而面臨重要挑戰(zhàn)。文章運用規(guī)范分析法，立足于新醫(yī)改這一背景，對公立醫(yī)院的財務(wù)管理問題予以分析，繼而提出解決措施。

【關(guān)鍵詞】新醫(yī)改；公立醫(yī)院；財務(wù)管理

上世紀80年代以來，醫(yī)療市場化改革加劇了醫(yī)院間競爭，公立醫(yī)院相繼強化期激勵機制以拓展收入來源，這就加大了公民看病代價，“看病難、看病貴”現(xiàn)象愈發(fā)突出，也逐漸被社會各界所關(guān)注。對此，我國政府先是于2009年公布實施《新的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見》，對公立醫(yī)院堅持“為民服務(wù)”的原則予以明確；2009年3月17日，《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案》要求公立醫(yī)院著力提高財務(wù)管理能力，有效控制成本支出與醫(yī)療費用無序增長，防范財務(wù)風(fēng)險，提供高質(zhì)量的百姓醫(yī)療服務(wù)，以踐行其社會責(zé)任；2013年，《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排》再次公開，將“大病醫(yī)?！?、公立醫(yī)院改革試點范圍的擴大，以及“以藥補醫(yī)”機制的取消確定為新醫(yī)改的重點，實行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性與非營利性分開，實行補償機制改革，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度[1]。醫(yī)院管理中，財務(wù)管理可謂其核心環(huán)節(jié)。新醫(yī)改要求公立醫(yī)院持續(xù)強化其財務(wù)管理，健全財務(wù)管理機制。

一、新醫(yī)改與公立醫(yī)院財務(wù)管理

（一）新醫(yī)改主要內(nèi)容

自2009年以來，我國就開始實施新醫(yī)改，中央與地方政府的投入金額不斷加大，總投入額達到30000億，但實施效果與預(yù)期差距依舊較大。新醫(yī)改規(guī)定，堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，以預(yù)防為主，以農(nóng)村醫(yī)療改革為重點，實現(xiàn)中西醫(yī)的并重，實行政事分開、醫(yī)藥分離、管辦分離以及營利性和公益性分離，不斷強化各級政府的責(zé)任，加大對醫(yī)院的投入力度，健全相關(guān)的制度體系，強化監(jiān)督管理，不斷創(chuàng)新體制，最大程度上鼓勵全面參與，努力建成覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生制度，提高全民健康水平進而實現(xiàn)社會的和諧發(fā)展[2]。

（二）基于新醫(yī)改的公立醫(yī)院財務(wù)管理目標

筆者以為，基于新醫(yī)改這一背景，公立醫(yī)院財務(wù)管理應(yīng)有三個主要目標：一是短期現(xiàn)實目標、二是中期規(guī)劃目標、三是長期戰(zhàn)略目標。

（1）短期現(xiàn)實目標

著眼于眼前，其短期目標應(yīng)是盡快完成優(yōu)化資本結(jié)構(gòu)，在有效掌控財務(wù)風(fēng)險的基礎(chǔ)上，爭取合理利潤。這一目標可謂公立醫(yī)院正常運營的前提，市場經(jīng)濟環(huán)境中的醫(yī)療行業(yè)競爭，將以公立醫(yī)院為主體。公立醫(yī)院若僅憑政府資金支持，不但發(fā)展不會太好，且想要確立競爭地位也實屬不易。不難獲知，新醫(yī)改更凸顯了經(jīng)濟效益對于公立醫(yī)院發(fā)展的中重要性，為保持資金良好運轉(zhuǎn)，公立醫(yī)院必須健全資本結(jié)構(gòu)，加強內(nèi)部財務(wù)管理，以最少的資金、最低的風(fēng)險獲取最大的效益。細說開來，即要求公立醫(yī)院強化成本意識，正確分析并及時解決醫(yī)療成本構(gòu)成等問題，盡可能在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下合理降低醫(yī)療成本，保障醫(yī)院正常運營。

（2）中期規(guī)劃目標

在短期現(xiàn)實目標的基礎(chǔ)上，公立醫(yī)院的中期規(guī)劃應(yīng)是基于持續(xù)盈利能力的提高，積蓄再發(fā)展能力。市場經(jīng)濟環(huán)境中，競爭機制對各類醫(yī)院均適用。近年來，隨著市場經(jīng)濟改革力度的加大，醫(yī)療行業(yè)需求激增，醫(yī)療成本也伴隨加大，公立醫(yī)院被迫要面臨更大的挑戰(zhàn)。以往，公立醫(yī)院醫(yī)療器械以及人員薪資均由國家財政統(tǒng)一撥付；而今，財政撥款已無法滿足其先進醫(yī)療器械與高端醫(yī)護人員引進等需求。依舊倚仗財政撥款，公立醫(yī)院的社會服務(wù)輻射范圍勢必愈來愈小，服務(wù)水平勢必?zé)o法趕超其他醫(yī)院，久而久之，其發(fā)展能力將嚴重受阻，經(jīng)營效果勢必欠佳。如此一來，老百姓將倍感醫(yī)療負擔(dān)之重，而這恰恰違背了新醫(yī)改的初衷。因此，對于公立醫(yī)院而言，明確中期規(guī)劃目標不但關(guān)乎其未來發(fā)展，更同其能否適應(yīng)新醫(yī)改的要求相關(guān)。

（3）長期戰(zhàn)略目標

國家之所以設(shè)公立醫(yī)院，其基本目的是提升全民健康水平。因此，對于公立醫(yī)院而言，其長期戰(zhàn)略目標即堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生公益性質(zhì)，借由低成本與優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)踐行其提升國民健康水平等基本社會責(zé)任，繼而充分彰顯其人文情懷與國家體制的優(yōu)越性。有鑒于此，公立醫(yī)院的運營應(yīng)結(jié)合其長期戰(zhàn)略目標，合理進行財務(wù)管理活動。在增收的前提下合理引進前沿技術(shù)與高端人才，在民眾看病成本降低的基礎(chǔ)上提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，以借此緩和由來已久的醫(yī)患關(guān)系，提供給民眾一個更為良好的醫(yī)療環(huán)境，從而更好地踐行其基本社會職責(zé)。

二、公立醫(yī)院財務(wù)管理的主要問題表現(xiàn)

新的歷史時期，基于新醫(yī)改這一背景，公立醫(yī)院圍繞著其短期、中期與長期財務(wù)管理目標進行財務(wù)管理活動，期間，成績與問題并存。就整體來看，其主要問題表現(xiàn)主要有：

（一）財務(wù)預(yù)算管理問題

現(xiàn)階段，財務(wù)預(yù)算管理缺失是公立醫(yī)院普遍存在的問題，表現(xiàn)在對預(yù)算管理的重視程度有限，致使預(yù)算執(zhí)行情況不如預(yù)期。多數(shù)公立醫(yī)院視編制預(yù)算報表為加減上一年度預(yù)算，正是因為這種淺薄的認識，而使其預(yù)算同其未來發(fā)展規(guī)劃聯(lián)系不緊密，無法立足于其整體發(fā)展方向合理調(diào)整[4]。實際上，公立醫(yī)院的各科室發(fā)展規(guī)劃、診療設(shè)備更新，以及年就診量變化不可謂不大，這就對公立醫(yī)院的財務(wù)預(yù)算管理提出了較高的要求，要求其具備良好的事前分析能力，能夠適時分析與評估上述變化。只不過，多數(shù)醫(yī)院因不重視預(yù)算管理建設(shè)，因此在事前分析能力上有所欠缺，一是無法在預(yù)算編制的同時進行深入、細致地分析，從而將本應(yīng)納入預(yù)算體系的項目遺漏；二是無財務(wù)預(yù)算考核，預(yù)算編制同執(zhí)行脫鉤。

（二）成本費用管理

通常意義上的成本管理以三部分內(nèi)容為主：首先是成本分析；其次是成本核算；最后是成本控制?！肮⑨t(yī)院成本管理”即以公立醫(yī)院成本核算為前提，分析各項發(fā)生成本，同時以其結(jié)果為依據(jù)管控可控成本，以實現(xiàn)醫(yī)療成本節(jié)約。不論是成本核算，還是成本分析，其目的均是為成本的有效控制提供幫助，借此使資源效用發(fā)揮至極致。公立醫(yī)院的主要醫(yī)療成本包括基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的固定成本、人員工資、藥品成本、其他成本四部分；患者就醫(yī)過程主要費用包括掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費、護理費，等等[5]。上述成本中，員工工資標準由國家硬性規(guī)定，無法通過成本控制手段降低；藥品成本、掛號費、診療費也應(yīng)按國家規(guī)定標準收費，基本無可控空間。而就醫(yī)過程的一些費用卻是可以由醫(yī)院掌控的，諸如醫(yī)生開給患者的醫(yī)保無法報銷的高價藥，患者屬被動消費，選擇空間小；再如醫(yī)生要求患者重復(fù)檢查的費用，國家雖規(guī)定了檢查費用，但無法控制檢查次數(shù)與方式，所以，以藥養(yǎng)醫(yī)與重復(fù)檢查是公立醫(yī)院擴大收入的兩種主要手段，由此導(dǎo)致“看病難、看病貴”。新醫(yī)改使重復(fù)檢查與藥品加價得以抑制，不過，患者病情與手術(shù)難易度、身體素質(zhì)與康復(fù)時間各有區(qū)別，因此其就醫(yī)過程成本不能一概而論，所以，公立醫(yī)院的成本控制仍以這部分為主。

（三）收費管理機制健全度不足

不同與其他經(jīng)濟實體，醫(yī)院這一經(jīng)濟體的核算是獨立的，其基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、日常醫(yī)療活動、員工福利與重點學(xué)科建設(shè)等需大量資金支持才能維系。其醫(yī)療服務(wù)均是在政府指導(dǎo)下定價，因此，基于大多數(shù)民眾支付能力的考慮，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格普遍執(zhí)行的而是低價格策略，特別是有些收費要比醫(yī)療服務(wù)成本還低。與此同時，多數(shù)公立元的醫(yī)院收費管理機制健全度不足，其日常運營中因亂劃價、自立名目、亂收費，以及工作失誤而引發(fā)的漏記、誤記、錯記現(xiàn)象頻頻出現(xiàn)，致使財務(wù)管理效率低下。

（四）以固定資產(chǎn)為核心的資產(chǎn)管理重資金輕實物

而今，多數(shù)公立醫(yī)院均設(shè)有專門的資產(chǎn)管理部門，不過，它們當中多數(shù)并未進行年度資產(chǎn)清查，所謂的資產(chǎn)管理僅是片面地停留在部門間的賬面核對與賬目相符，一旦深究各項資產(chǎn)的存在感與完好度，幾乎無人能解釋清楚，無從查找的資產(chǎn)很多，醫(yī)院資產(chǎn)不實多是由此產(chǎn)生。通常，醫(yī)院固定資產(chǎn)，特別是大型固定資產(chǎn)的購置時，普遍要經(jīng)科學(xué)論證后履行采購程序，不過，公立醫(yī)院的性質(zhì)決定了但醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)作出購買決定經(jīng)辦者便會著手購入，但引進后，有些設(shè)備不是運行負荷低，就是長期閑置，從而其經(jīng)濟與社會效益。

（五）財務(wù)分析意識與實踐缺失

財務(wù)分析意識與實踐缺失一直是公立醫(yī)院財務(wù)管理的突出問題之一。一直以來，多數(shù)公立醫(yī)院的會計工作者僅將其職責(zé)定位于賬面清算、審核與上報，對于財務(wù)報表分析則一直有所忽視，因此，其財務(wù)報告注重的僅有過去而未兼顧未來；常常體現(xiàn)的是貨幣信息而對非貨幣信息鮮少提及，乃至只字未提；僅說明經(jīng)營項目成果，而對其社會影響與價值不予說明，因此，公立醫(yī)院管理者所獲的信息大多真實度有限，依此作出的財務(wù)決策易導(dǎo)致整體決策的準確度不足。

三、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院加強財務(wù)管理的建議

（一）改善預(yù)算管理

首先，厘清預(yù)算管理思路，持續(xù)提升預(yù)算管理意識。預(yù)算管理越有效公立醫(yī)院財務(wù)管理效能提高越快。而預(yù)算管理目標能否實現(xiàn)，關(guān)鍵則在于預(yù)算管理意識能否提高，因為行為以意識為先導(dǎo)。所以，公立醫(yī)院要想實現(xiàn)其預(yù)算管理目標，必須先理順預(yù)算管理思路[6]。具體實踐中，財務(wù)工作者應(yīng)從掌握財務(wù)理論開始，深入各科室對診療業(yè)務(wù)流程進行必要的了解。其次，加強部門間溝通與協(xié)作。這是因為暢通醫(yī)院各部門間預(yù)算信息是確保其預(yù)算管理真實高效的保障。再次，建立并健全預(yù)算獎懲與考核機制。以考核小組形式對公立醫(yī)院預(yù)算收支進行考核，同時將預(yù)算執(zhí)行掛鉤部門及其主要負責(zé)人績效，納入年終考核范疇。

（二）健全公立醫(yī)院成本核算機制

首先，強化成本核算管理理念。公立醫(yī)院成本核算管理理念的強化有助于降低其醫(yī)療成本。為此，醫(yī)院工作人員應(yīng)基于成本核算管理理念，減少日常資源浪費，借此降低成本。其次，健全成本核算管理體系。公立醫(yī)院成本核算涉及全體工作者，各科室、各崗位均應(yīng)度成本核算予以積極配合。主要領(lǐng)導(dǎo)也應(yīng)參與到成本管理考核中，在全院范圍內(nèi)由財務(wù)部門牽頭建立，從上至下全員聯(lián)動的成本考核體系。再次，建立健全成本管理績效考核機制?？冃Э己藱C制獎懲分明是確保成本管理理念順利推行的保障，實踐中，各醫(yī)院不妨把部門主要負責(zé)人成本考核掛鉤個人績效，以激發(fā)全員成本管理熱情。

（三）強化物價管理

公立醫(yī)院財務(wù)管理中，物價管理可謂重中之重，醫(yī)院經(jīng)濟與社會效益直接受其影響，所以，強化物價管理是業(yè)務(wù)收入完整、及時的有利保障。鑒于此，公立醫(yī)院有必要增設(shè)物價專管部門與專職人員，同時，各業(yè)務(wù)部門也要委派一名兼職物價員。如此一來，一是將便于公立醫(yī)院及時吸收、宣傳國家物價政策；二是醫(yī)藥費用審核更加常態(tài)化，一次性醫(yī)用耗材、藥品與大型醫(yī)用設(shè)備收費管理得以強化，少（漏）收費與多（亂）收費得以規(guī)避；三是有利于追回相關(guān)部門款項，在減免損失的基礎(chǔ)上規(guī)范收費行為，使患者更信任醫(yī)院，從而兼顧社會效益與經(jīng)濟效益。與此同時，物價管理部門的另一項任務(wù)是對醫(yī)療成本變動及時跟進，從而為重新定價或調(diào)價提供參考依據(jù)。此外，新設(shè)備、新業(yè)務(wù)引進之前，物價管理部門應(yīng)先開展一線調(diào)研，對其效益作出評估，并基于成本核算先行的原則，對收費項目及其價格進行確定，免于自立名目或自定標準。

（四）強化以固定資產(chǎn)為主的資產(chǎn)管理，確保其保值與增值

公立醫(yī)院的資產(chǎn)中，固定資產(chǎn)占比很大，加大地影響著其經(jīng)營效率與效果。強化固定資產(chǎn)從購進到報廢處置的全過程管理是確保資產(chǎn)保值與增值的有效手段。其一，公立醫(yī)院應(yīng)建立固定資產(chǎn)管理機制，明確規(guī)定其從采購到報廢處置等全過程，確保各部門固定資產(chǎn)管理的所有環(huán)節(jié)均有據(jù)可依。其二，實際購買中，采購部門應(yīng)匯同使用與管理部門從實際使用的角度出發(fā)對市場行情與國內(nèi)外先進技術(shù)進行及時了解，設(shè)備購入過程中質(zhì)量、價格關(guān)，確保其先進、可靠與安全，切忌盲目。其三，明確固定資產(chǎn)歸口管理部門，以“三賬一卡”模式，依托現(xiàn)代計算機技術(shù)，實行固定資產(chǎn)動態(tài)管理，建立財務(wù)部門、設(shè)備管理部門與使用部門聯(lián)動的固定資產(chǎn)數(shù)字管理平臺，監(jiān)督使用、定期盤點、隨機抽查，切實做好固定資產(chǎn)維護[7]。此外還應(yīng)強化各部門固定資產(chǎn)績效體系建設(shè)，使其工作績效結(jié)合固定資產(chǎn)占用量，借此促進固定資產(chǎn)的科學(xué)、合理配置。

（五）加強財務(wù)報告分析與評價

新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院能否健康發(fā)展，同其是否具備通盤統(tǒng)籌與規(guī)劃能力息息相關(guān)。因此，公立醫(yī)院財務(wù)部門應(yīng)與時俱進，梳理前沿財務(wù)分析歷年，及時編制真實的財務(wù)報告，同時詳盡地分析各相關(guān)經(jīng)濟指標，確保提供真實、準確且完整的分析報告，從而便于總結(jié)得失，直面問題，繼而助力其未來管理決策，全面提升管理水平。需要指出的是，公立醫(yī)院的財務(wù)分析是否合理，關(guān)鍵在于能否立足于整體統(tǒng)籌規(guī)劃。各財務(wù)周期末，各公立醫(yī)院均應(yīng)按要求詳細做出財務(wù)報表，該報表中所包含的內(nèi)容包括但不限于下述情況：一是業(yè)務(wù)開展情況、二是預(yù)算執(zhí)行情況、三是財務(wù)收支情況、四是成本控制情況、五是負債管理情況、六是資產(chǎn)變動情況、七是基本建設(shè)情況、八是績效考評情況、九是對預(yù)期財務(wù)狀況存在重大影響的事項、十是各項資金使用情況，等等。如此一來，方可以上述數(shù)據(jù)、指標資料為據(jù)，客觀分析、評價當期經(jīng)營業(yè)務(wù)與財務(wù)狀況成果，并對未來做出合理規(guī)劃。

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