周 渝，王 亮*

（重慶市榮昌區(qū)人民醫(yī)院，重慶 402460）

心血管臨床熱點漫談
--從誰是第三個降壓藥說起

周 渝，王 亮*

（重慶市榮昌區(qū)人民醫(yī)院，重慶 402460）

隨著社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的生活水平和質(zhì)量得到了有效的提升，再加上生活工作節(jié)奏的加快，目前出現(xiàn)心血管病的患者數(shù)量在不斷增加，而且同時還逐漸向低齡化趨勢發(fā)展。目前在臨床治療中口服的降壓藥主要包括利尿藥、CCB（鈣通道拮抗藥）、ARB（血管緊張素受體拮抗藥）、ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥）、BB（腎上腺素阻滯藥）以及AB（腎上腺素受體阻滯藥）六大類。本文主要認(rèn)為第三個降壓藥主要是利尿藥，并對此做出了相關(guān)的簡單分析和討論。

心血管疾??；臨床治療；第三個降壓藥

1 利尿藥概述

在相關(guān)研究結(jié)果資料中顯示，如果只是用單一藥物的話，只能夠控制29%的高血壓，當(dāng)聯(lián)合兩種及兩種以上的降壓藥則能夠控制71%的高血壓。在美國指南JNC7中明確指出，當(dāng)收縮壓＞20 mmHg、舒張壓＞10 mmHg，在開始的時候就應(yīng)該聯(lián)合兩種降壓藥治療[1]。而在英國UKPDS中則指出，對于高血壓合并糖尿病的患者來說，則需要聯(lián)合兩種及以上的藥物治療。

隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展和提高，人們逐漸加大對藥物的研究力度，這也就逐漸改變了聯(lián)合用藥的原則。在2007年，歐洲高血壓聯(lián)合用藥指南中重新公布了最佳的聯(lián)合用藥方案，其六邊形框架圖如圖1所示（其中實線表示獲益較大或值得推薦的聯(lián)合方案，虛線表示獲益較小或不值得推薦的聯(lián)合方案）[2]。

圖1 歐洲高血壓指南聯(lián)合用藥框架圖

目前在心血管臨床治療中利尿藥應(yīng)用比較廣泛的主要是噻嗪類利尿藥，在高血壓治療中的應(yīng)用時間比較長，而且效果顯著，即使單一應(yīng)用的話也能夠有效的降低患者血壓，如果與其他藥物聯(lián)合使用的話效果更加，而且相較于其他的治療藥物來說，價格低廉。因此，利尿藥在降壓治療中發(fā)揮著重要的作用。但是在近幾年來，隨著新型藥物的逐漸出現(xiàn)，同時醫(yī)生和患者都比較擔(dān)心利尿藥產(chǎn)生的副作用，明顯的降低了對利尿藥的使用率。在相關(guān)調(diào)查中顯示，目前在三甲醫(yī)院中對利尿藥的使用率僅僅只有12%左右[?]。

2 合理使用利尿藥

按照利尿藥的功能和作用位置的不同，可以將利尿藥簡單的分為三種類型，即噻嗪類利尿藥、襻利尿藥以及保鉀利尿藥。噻嗪類利尿藥的作用中等，主要是應(yīng)用于遠(yuǎn)曲腎小管，以氫氯噻嗪為代表；襻利尿藥的作用較強(qiáng)，主要是應(yīng)用于腎髓襻升支皮質(zhì)段，以呋塞米為代表；保鉀利尿藥的作用較弱，主要是應(yīng)用于集合管和遠(yuǎn)曲小管以及醛固酮受體，以阿米洛利、氨苯蝶啶以及螺內(nèi)酯為代表。其中在降壓治療中應(yīng)用較為廣泛的主要是噻嗪類利尿藥，降壓效果好、服用劑量小而且副作用小，將這類利尿藥細(xì)分的話又可以分為噻嗪樣利尿藥和噻嗪型利尿藥兩種。當(dāng)患者服用噻嗪樣利尿藥1? ?之后，才會逐漸開始出現(xiàn)半衰期，這樣降壓效果、持續(xù)時間以及影響強(qiáng)度就會更加的顯著，而且也不會增高尿酸；當(dāng)患者服用噻嗪型利尿藥10 ?之后，就會出現(xiàn)半衰期，同時患者也會出現(xiàn)輕微的尿酸增高，為了降低副作用，一般每天只會服用小劑量的噻嗪型利尿藥，這樣就能夠基本忽視其代謝影響[?]。在相關(guān)研究調(diào)查結(jié)果中顯示，噻嗪類利尿藥的服用劑量與降壓效果之間的關(guān)系不大，也就是說患者服用大劑量或小劑量的效果基本是一樣的，但是如果計量過大的話，很容易會導(dǎo)致患者的脂代謝和血糖代謝出現(xiàn)紊亂，并且導(dǎo)致血鉀過低。在以下的臨床治療中，利尿藥都發(fā)揮出重要的作用和優(yōu)勢：

（1）老年高血壓治療。隨著人們生活水平和質(zhì)量的提高，在加上老齡化現(xiàn)象越來越嚴(yán)重，我國每年高血壓的患者處于不斷增長當(dāng)中，而且在所有的患者中，超過?0%的患者都是老年人。在老年人群中出現(xiàn)高血壓疾病的話，其發(fā)病機(jī)制主要是由于容量負(fù)荷增加導(dǎo)致的，同時對鈉鹽高度敏感，再加上老年患者的腎素水平不沒有出現(xiàn)明顯的升高，這樣采用噻嗪類利尿藥治療的話，其效果較為突出，這主要是由于噻嗪類利尿藥主要是以排鈉為主。在英國高血壓指南中提出明確的建議，高血壓患者的年齡如果在□□歲以下，則主要采用□C□□類或□□□類藥物治療；如果面臨超過□□歲以上的話，則主要采用C□□類或利尿藥治療[?]。

（2）單純收縮期高血壓。對于這類高血壓患者來說，主要的人群還是以老年人為主，因此治療的藥物也應(yīng)該首選利尿藥。如果患者同時出現(xiàn)脂代謝問題的話，可以使用噻嗪樣利尿藥；如果單一用藥效果不明顯的話，則可以聯(lián)合CCB類藥物用藥。

（3）鹽敏感型高血壓。在所有的高血壓患者中，鹽敏感型高血壓患者數(shù)量應(yīng)該占一半以上，而且以北方人居多，這主要是由于北方地區(qū)人們?nèi)粘５娘嬍持袑}分的攝入比較多，很多人每天都超過了16 g。隨著人體內(nèi)鈉鹽的增加，就會導(dǎo)致容量負(fù)荷增加，進(jìn)而出現(xiàn)升壓反應(yīng)敏感。對于利尿藥來說，其作用就是排鈉，這樣就能夠達(dá)到降壓效果。

（4）肥胖人群高血壓。導(dǎo)致人體出現(xiàn)肥胖的主要原因就是由于身體內(nèi)的水鈉潴留增多而導(dǎo)致的，服用利尿藥的話，患者的血壓能夠得到有效的降低，同時也能夠減輕體重。

（5）合并心衰高血壓。針對高血壓合并心衰患者來說，如果服用利尿藥的話會比較復(fù)雜，還需要注重對技巧的使用，遵循“交替”、“聯(lián)合”、“優(yōu)先”的原則。

（6）合并糖尿病高血壓。針對高血壓聯(lián)合糖尿病患者來說，由于胰島素抵抗導(dǎo)致患者的容量負(fù)荷與水鈉潴留都出現(xiàn)了一定程度的增加，血壓升高的現(xiàn)象難以得到有效的控制。因此，應(yīng)該與小劑量利尿藥聯(lián)應(yīng)用，其降壓效果和降壓達(dá)標(biāo)率都能夠得到有效的提升。

3 單片復(fù)方制劑助力聯(lián)合降壓

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，在近幾年來研制出一種單片復(fù)方制劑，這主要是一種以較小計量利尿藥為主要成分的復(fù)方降壓制劑。單片復(fù)方制劑一般都是由12.5 mg氫氯噻嗪（半片）聯(lián)合一片CCB類、ACEI類、ARB類藥物共同合成一片新藥。在相關(guān)研究結(jié)果中表明，如果只是使用單一降壓藥的話，平均只能夠降低5.5 mmHg舒張壓和9.1 mmHg收縮壓，但是使用單片復(fù)方制劑的話，則可以成倍的增加降壓效果。比如患者服用了ABB類藥物聯(lián)合小劑量的氫氯噻嗪，一方面降壓效果和服藥依從性都得到了顯著的提高，另一方面也有效的避免了患者出現(xiàn)血糖代謝異常和電解質(zhì)紊亂等方面的問題。

由此可見，在心血管臨床治療過程中，利尿藥發(fā)揮著重要的作用，能夠有效的降低患者血壓，如果在第一和第二和降壓藥中都沒有應(yīng)用利尿藥的話，那么利尿藥就一定要當(dāng)做是第三個藥來使用，這樣才能夠得到良好的治療效果。

[1] 孫曉臣,洪 斌,羅 勇,汪自龍,羅 溶.對心血管臨床藥物合理使用相關(guān)問題的研究[J].中國地方病防治雜志,2014,S1:192.

[2] 寫在“心血管臨床熱點漫談”欄目開卷前[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2014,21:3.

[3] 薛松維.心血管臨床熱點漫談克服血壓測量中的尾數(shù)現(xiàn)象偏好[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2015,09:52.

[4] 宋景晨,陳 彤,徐錫武,陳曉紅,王吉善,馬謝民.美國三大心血管臨床專科評價項目比較分析及啟示[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2015,05:115-118.

[5] 程 飛,蘭 軍,涂 昌,陳本發(fā),蕫家龍.纈沙坦治療心血管疾病的臨床療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,21:141-142.

本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2095-6681.2016.30.009.02

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