文/楊寶學(xué)

利尿藥是指作用于腎臟，增加溶質(zhì)和水排出的藥物。臨床常用的利尿藥分類為袢利尿藥、噻嗪類利尿藥、潴鉀利尿藥、碳酸酐酶抑制藥、滲透性利尿藥、精氨酸加壓素受體抑制藥等。利尿藥廣泛應(yīng)用于高血壓、心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征等疾病的治療。利尿藥常見的副作用是水電解質(zhì)平衡紊亂，可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及生命。本文主要介紹利尿藥在高血壓、心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征等疾病中的安全應(yīng)用。

治療高血壓

利尿藥能顯著降低高血壓病人心力衰竭及腦卒中的發(fā)病率和死亡率，是高血壓治療的一線用藥。我國人群食鹽攝入量普遍較高，利尿藥的利鈉縮容機(jī)制特別適宜于高鹽攝入患者的血壓控制。因此，利尿藥對于提高我國高血壓患者的血壓治療率和控制率的作用不可低估。無并發(fā)癥高血壓患者，初始抗高血壓單藥治療應(yīng)包括噻嗪類利尿藥。對于合并心衰的高血壓患者，可使用醛固酮受體拮抗藥；如需要可加用噻嗪類利尿藥及袢利尿藥。對于合并腦血管疾病的高血壓患者，可聯(lián)用利尿藥及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)。合并左室肥厚者，可選用噻嗪類。合并非糖尿病腎病時，可選用噻嗪類利尿藥。當(dāng)容量過多時，可選用袢利尿藥。合并糖尿病且無蛋白尿時，可選用噻嗪類利尿藥。合并蛋白尿且降壓未達(dá)目標(biāo)值時可加用噻嗪類利尿藥。

噻嗪類利尿藥適用于大多數(shù)無利尿藥禁忌證高血壓患者的初始和維持治療，尤其適合老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴肥胖或充血性心力衰竭的高血壓患者?？勺鳛槎€用藥與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)抑制劑聯(lián)合用于合并2型糖尿病高血壓患者。

臨床上，噻嗪類利尿藥可與多種藥物聯(lián)用，起到更好的降壓效果。噻嗪類利尿藥與ACEI/血管緊張素受體阻滯劑(ARB)聯(lián)合，一方面通過減少水鈉潴留、擴(kuò)張外周血管、抑制RAAS等多重機(jī)制增強(qiáng)降壓效果，另一方面RAAS抑制藥可減少噻嗪類利尿藥所致的RAAS激活和低血鉀等不良反應(yīng)，是目前公認(rèn)可優(yōu)先選擇的聯(lián)合降壓治療方案。鈣拮抗藥能夠促進(jìn)腎臟排鈉，與噻嗪類利尿藥降壓機(jī)制有部分重疊，都能導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS激活，故噻嗪類利尿藥與鈣拮抗藥聯(lián)合更適用于低腎素型高血壓，如多數(shù)老年高血壓患者。β受體阻滯藥通過降低心輸出量、抑制交感神經(jīng)活性和減少腎素分泌發(fā)揮降壓作用。

噻嗪類利尿藥小劑量即可達(dá)到較好降壓效果，不良反應(yīng)呈劑量依賴性，推薦使用小劑量。推薦用量為氫氯噻嗪每日12.5～25 mg。吲達(dá)帕胺每日1.25～2.5 mg，或其緩釋片1.5 mg，或另一種噻嗪類利尿藥的等效劑量。推薦小劑量噻嗪類利尿藥與RAAS抑制藥合用，或使用利尿藥緩釋劑型，可以更好地減少低血鉀發(fā)生的危險性。吲達(dá)帕胺緩釋片1.5 mg與普通片2.5 mg相比，降壓療效相似，但降壓更平穩(wěn)，低血鉀發(fā)生相對危險降低。

袢利尿藥主要用于伴腎功能不全、充血性心力衰竭、腎病綜合征的高血壓患者以及某些難控制的高血壓。呋塞米降壓劑量通常為每日20～80 mg，分2次口服。托拉塞米在人體內(nèi)作用時間長，可每日1次5～10 mg口服治療高血壓。

保鉀利尿藥降壓作用弱，不宜單獨使用，常與其他利尿藥合用。醛固酮受體拮抗藥是原發(fā)性醛固酮增多癥所致高血壓首選降壓藥，對某些難治性高血壓可能有效。氨苯蝶啶常用劑量每日25～100 mg，分2次口服；復(fù)方阿米洛利每片含阿米洛利2.5 mg，每次1～2片，每日1～2次口服。醛固酮受體拮抗藥螺內(nèi)酯每日20～40 mg；依普利酮每日50～100 mg。保鉀利尿藥常與噻嗪類利尿藥聯(lián)用，可減少噻嗪類利尿藥所致的RAAS激活和低血鉀等不良反應(yīng)，是較理想的聯(lián)合降壓治療方案。

利尿藥適合用于老年人高血壓，因為相對年輕人而言，一方面老年人對鹽更加敏感，而利尿藥可以促進(jìn)水鈉排泄。另一方面，老年人低腎素型高血壓多見，利尿藥對低腎素型高血壓效果更好。因此，許多高血壓指南都建議60歲以上老年人應(yīng)首選利尿藥治療，聯(lián)合用藥中最多的是噻嗪類利尿藥。

螺內(nèi)酯對頑固性高血壓治療有重要作用。頑固性高血壓患者液體容量負(fù)荷重，未應(yīng)用利尿藥或利尿藥劑量不足是難治性高血壓的原因之一。增加利尿藥劑量是控制難治性高血壓的主要手段，利尿藥尤其是長效利尿藥對血壓控制至關(guān)重要。

高血壓是心力衰竭的常見病因，急性心力衰竭或是慢性心力衰竭失代償期均伴有水鈉潴留。利尿藥具有利尿排鈉作用，可以消除患者體內(nèi)過多滯留的液體，有效緩解患者癥狀，降低患者血壓。大量的臨床試驗證實，心力衰竭是利尿藥的強(qiáng)適應(yīng)證。對于高血壓伴心力衰竭的患者，特別是輕微液體潴留的患者，各國指南均推薦噻嗪類利尿藥作為首選。如果單獨使用噻嗪類利尿藥不能控制液體潴留，則改用或加用袢利尿藥。噻嗪類利尿藥和袢利尿藥作用部位不同，合用可以增加利尿效果，但二者合用往往不能進(jìn)一步降低血壓。高血壓合并心力衰竭時，只要無禁忌證，噻嗪類利尿藥需與RAAS抑制藥合用，因為使用利尿藥后激活RAAS所致的不良反應(yīng)，可被后者所抵消。目前噻嗪類利尿藥、RAAS抑制藥和β阻滯藥組成的三藥聯(lián)合方案，已成為輕中度心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療。

保鉀利尿藥可以減少心力衰竭患者的室性心律失常發(fā)生率。在ACEI與袢利尿藥治療基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯(25 mg/d)，可進(jìn)一步改善中重度心力衰竭(NYHAⅢ～Ⅳ)患者的癥狀，降低病死率，延長生存期。

高血壓是冠心病的獨立危險因素，在115/75～185/115 mmHg范圍內(nèi)，收縮壓每升高20 mmHg，死于致命冠脈事件風(fēng)險升高1倍。利尿藥常與鈣通道拮抗藥等藥物聯(lián)合使用。在穩(wěn)定型和非穩(wěn)定型心絞痛患者中均有使用。

利尿藥在使用過程中會出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、糖代謝障礙、低血壓、耳毒性等不良反應(yīng)。大多數(shù)并發(fā)癥與使用劑量和持續(xù)時間相關(guān)。在利尿藥使用前和使用過程中定期監(jiān)測血電解質(zhì)、血脂、血糖和腎功能等，可以及時發(fā)現(xiàn)并糾正利尿藥所致不良反應(yīng)。

治療心力衰竭

至今為止，各種慢性心力衰竭診斷與治療指南中均指出，利尿藥是唯一可以充分控制心力衰竭液體潴留的治療藥物，可盡快減輕患者的臨床癥狀，于數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)減輕肺水腫和外周性水腫，故常被作為治療心力衰竭的基礎(chǔ)藥物。

《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》提出，對于急性心衰伴有體循環(huán)和（或）肺循環(huán)淤血以及容量負(fù)荷過重的患者，推薦盡早使用袢利尿藥，可以迅速減少有效循環(huán)血量，降低肺毛細(xì)血管楔壓，減輕心臟容量負(fù)荷，改善患者的臨床癥狀。

目前臨床上呋塞米最為常用，但有研究認(rèn)為托拉塞米的療效及安全性優(yōu)于呋塞米?？赡芘c托拉塞米拮抗充血性心衰患者心臟醛固酮與受體的結(jié)合，抗心肌纖維化，改善心臟交感神經(jīng)過度激活的作用有關(guān)。

托伐普坦是一種新型的非肽類選擇性血管加壓素V2受體拮抗藥，作用機(jī)制是通過抑制血管加壓素與腎臟集合管V2受體相結(jié)合，來抑制集合管對水的重吸收，發(fā)揮利尿作用，特點是排水不排鈉。在《2012 ESC歐洲急慢性心衰指南》中被推薦用于常規(guī)利尿藥（袢利尿藥、噻嗪類利尿藥等）療效較差、合并低鈉血癥或者有腎功能不全的心衰患者，可明顯改善水鈉潴留的相關(guān)癥狀。在臨床中，一般從口服7.5～15 mg/d開始，療效欠佳者可逐漸加量至30 mg/d。托伐普坦可改善心衰患者早期癥狀，降低因低鈉血癥給心衰患者預(yù)后帶來的不良影響，但是對于血鈉正常心衰患者的臨床凈獲益尚缺乏相關(guān)研究。

靜脈使用袢利尿藥也有擴(kuò)張血管效應(yīng)，在使用早期（5～30 min）其降低肺阻抗的同時也降低右房壓和肺動脈楔壓。其與慢性心衰時使用利尿藥不同，嚴(yán)重失代償性心衰使用利尿藥能使容量負(fù)荷恢復(fù)正常，可以在短期內(nèi)減少神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活。特別是急性冠脈綜合征的病人，應(yīng)使用低劑量的袢利尿藥。

靜脈使用袢利尿藥（呋塞米、托拉塞米），有強(qiáng)效快速的利尿效果，急性心衰患者應(yīng)優(yōu)先考慮使用，住院以前就可安全使用，根據(jù)利尿效果和淤血癥狀的緩解情況選擇劑量。開始使用負(fù)荷劑量，然后繼續(xù)靜脈滴注呋塞米或托拉塞米，靜脈滴注比一次性靜脈注射更有效。噻嗪類和螺內(nèi)酯可以聯(lián)合袢利尿藥使用，低劑量聯(lián)合使用比高劑量使用一種藥更有效，而且繼發(fā)反應(yīng)也更少。將袢利尿藥和多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸鹽聯(lián)合使用也是一種治療方法，它比僅僅增加利尿藥更有效，副反應(yīng)也更少。

由于利尿藥可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌因子活性，尤其是RAAS，因此應(yīng)與ACEI（或ARB）聯(lián)合應(yīng)用，可有較好協(xié)同作用。利尿藥不僅能夠在短時間內(nèi)緩解心力衰竭癥狀，而且是ACEI、ARB以及β受體阻滯藥等藥物的作用基礎(chǔ)。

在慢性心衰的治療中首選袢利尿藥，噻嗪類利尿藥以及螺內(nèi)酯等保鉀利尿藥僅作為袢利尿藥的輔助藥物。對于心衰伴腎小球濾過＜30 mL/min時，不宜應(yīng)用噻嗪類利尿藥。

利尿藥一般從小劑量開始應(yīng)用（例如氫氯噻嗪的起始用量為25 mg/d，呋塞米的起始用量為20 mg/d，托拉噻米的起始用量為10 mg/d），逐漸加量，直至尿量增加，以每日體重減輕0.5～1.0 kg為宜。

當(dāng)心力衰竭患者的臨床癥狀（肺部啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定）得到有效控制后，即可逐漸降低利尿藥的使用劑量，并以最小有效劑量維持長期用藥。可通過監(jiān)控患者每日的液體出入量、體重的變化及相應(yīng)的臨床癥狀，掌握利尿藥的治療效果。若患者的體重在3天內(nèi)突然增加＞2 kg，則可為其增加利尿藥的使用劑量；若患者在無液體潴留的情況下，出現(xiàn)了低血壓、氮質(zhì)血癥，則應(yīng)立即降低利尿藥的使用劑量。

治療腦水腫

脫水是目前臨床上治療腦出血并發(fā)急性腦水腫的主要手段。因此，在腦水腫的治療中，滲透性利尿藥和袢利尿藥是十分重要的治療手段?？估蚣に厥荏w拮抗劑也是治療腦水腫的研究熱點。

甘露醇是最常用的脫水藥，其滲透濃度是血漿的3.6倍，是滲透性脫水藥中應(yīng)用最廣的藥物，用于降低顱內(nèi)壓安全、有效，是治療腦水腫的首選藥。甘露醇的作用機(jī)制為通過提高血漿滲透壓，將細(xì)胞間液中的水分轉(zhuǎn)移至血管內(nèi)部，使組織脫水。由于形成了血-腦脊液間的滲透壓差，水分通過腦組織和腦脊液向血循環(huán)移動，經(jīng)腎臟排出，減少細(xì)胞內(nèi)外液量，以達(dá)到減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓的目的。另外，甘露醇可能對腦脊液的分泌起到抑制作用，增加再吸收并減少腦脊液容量，從而降低顱內(nèi)壓。

甘露醇大劑量使用可快速改善患者臨床癥狀，但小劑量使用不良反應(yīng)較小，故其使用劑量至今仍存在爭議，既往主張1～2 g/kg，近年來，有研究者將藥物劑量調(diào)節(jié)至 0.5～1 g/kg，認(rèn)為既能起到相當(dāng)?shù)拿撍碉B壓效果，又能防止量過大發(fā)生驚厥。因其脫水可維持4～6小時，利尿可維持6～8小時，故對腦水腫嚴(yán)重患者多用快速靜脈注射，間隔6～8小時。腦水腫高峰期過后，可逐漸延長給藥時間直至停藥。

需要注意的是，由于甘露醇可增加循環(huán)血量而增加心臟負(fù)荷，慢性心功能不全者禁用。由于人體不吸收甘露醇，體內(nèi)絕大部分甘露醇經(jīng)腎臟排泄，如果長期或大劑量使用甘露醇，可導(dǎo)致患者腎功能出現(xiàn)急性損害。

甘油果糖注射液為新型脫水藥，其滲透性非常高，約是人體血漿的7倍，構(gòu)成成分包括注射用水、甘油、氯化鈉以及果糖等，其主要作用機(jī)制為通過高滲性脫水，減少腦脊液分泌，從而降低患者顱內(nèi)壓。甘油果糖進(jìn)入人體后，可釋放出代謝產(chǎn)物，但其對腎臟無損害，可經(jīng)腎臟排出。甘油果糖注射液除了可以控制患者顱內(nèi)壓、消除腦水腫、對氧自由基進(jìn)行有效清除外，還對水電解質(zhì)起到保護(hù)功效，有助于提升患者腦細(xì)胞整體活力。對腦水腫患者的治療效果要比甘露醇注射液更為顯著，電解質(zhì)紊亂及腎功能損傷等副作用比甘露醇更少發(fā)生。

袢利尿藥治療腦水腫的機(jī)制為抑制Na+進(jìn)入正常和損傷的腦皮層與腦脊液，進(jìn)而減緩腦脊液的形成，減少腦脊液的循環(huán)阻力，有利于減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。袢利尿藥還通過抑制亨利袢對氯化鈉的重吸收，使管腔液Na+和Cl-濃度升高，而髓質(zhì)間液Na+和Cl-濃度降低，致滲透壓梯度差降低，腎小管濃縮功能下降，致Na+、Cl-及水排出增加。其通過利尿作用可使循環(huán)血量減少、組織水分逸出，從而減輕腦水腫?，F(xiàn)臨床上應(yīng)用最廣的為呋塞米，可有效改善心肺腎功能障礙，利尿效果較為有效、迅速。

托拉塞米是新一代高效袢利尿藥，托拉塞米與呋塞米相比，在治療腦水腫上更具優(yōu)勢，其利尿作用更強(qiáng)，降顱內(nèi)壓效果顯著。托拉塞米還具有醛固酮拮抗作用，使K+、Mg2+等電解質(zhì)排泄量明顯減少。托拉塞米能強(qiáng)烈抑制環(huán)氧化酶活性，減少前列腺素類合成，并減少氧自由基的增加，從而具有減輕腦損傷的作用。

大量臨床實踐表明，托拉塞米在治療腦水腫的過程中可以協(xié)同甘露醇或其他的脫水劑迅速降低顱內(nèi)壓，消除腦水腫，清除自由基，改善腦缺氧，有利于控制病情的發(fā)生發(fā)展。同時能促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，提高臨床治療效果和患者的生存質(zhì)量，且發(fā)生不良反應(yīng)少，值得在腦水腫的臨床治療中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

治療肝硬化腹水

利尿是治療肝硬化腹水的重要措施之一，規(guī)范使用利尿藥有助于改善肝硬化腹水患者的預(yù)后。

呋塞米是一種強(qiáng)效利尿藥，但單用呋塞米易導(dǎo)致低鉀血癥，且單用呋塞米治療肝硬化腹水患者效果不如螺內(nèi)酯，僅有50%的非氮質(zhì)血癥肝硬化患者用大劑量呋塞米（160 mg/d）有滿意的利尿作用。長期或大劑量使用呋塞米會造成耳毒性，表現(xiàn)為暈眩、耳鳴、聽力減退，甚至耳聾。所以治療肝硬化腹水利尿藥首選醛固酮拮抗藥螺內(nèi)酯。

對于新發(fā)腹水患者，建議單用螺內(nèi)酯，起始劑量100 mg/d。由于醛固酮的作用緩慢，故醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯的劑量應(yīng)每7 天調(diào)整1次，每次增加100 mg，逐步增加到最大劑量（400 mg/d）。螺內(nèi)酯有性激素樣副反應(yīng)，可引起男性乳房發(fā)育和性功能障礙。如肝硬化患者已有男性乳房發(fā)育或在用藥過程中出現(xiàn)男性乳房發(fā)育，可改用氨苯蝶啶或阿米洛利治療。長期使用螺內(nèi)酯易造成高血鉀癥。此外，大劑量的螺內(nèi)酯（500 mg/d）對20%～30%的無氮質(zhì)血癥肝硬化腹水患者無效果，其原因是近曲小管的鈉吸收過多，導(dǎo)致遠(yuǎn)曲小管的鈉濃度低而影響其作用。

對于螺內(nèi)酯加到最高劑量(400 mg/d)無效（腹水治療無效的判斷標(biāo)準(zhǔn)是：每周體重下降＜2 kg）或出現(xiàn)高鉀血癥的患者，則應(yīng)加用呋塞米。肝硬化腹水患者合用螺內(nèi)酯和呋塞米時，兩種藥物的比例為100 mg∶40 mg，且主張早晨頓服以增加依從性。一般先用100 mg/d螺內(nèi)酯數(shù)天后，再加用40 mg/d呋塞米，亦可一開始就聯(lián)合使用100 mg/d螺內(nèi)酯和40 mg/d呋塞米。如果利尿效果不明顯，可逐漸按比例將兩種藥物的劑量加大，最大劑量為400 mg/d的螺內(nèi)酯和160 mg/d的呋塞米。一般限制鈉鹽和利尿藥的作用下，對90%的肝硬化腹水有效，另10%無效者為難治性腹水，可采用其他的二線療法。

治療腹水的二線利尿藥包括噻嗪類利尿藥，但易引起低鈉血癥。其余利尿藥由于缺乏大規(guī)模的隨機(jī)對照研究，不推薦常規(guī)治療選用，必要時可作為替代選擇。國際腹水協(xié)會提出，如果患者沒有肢體水腫，那么體重下降不要超過0.5 kg/d；如果患者有肢體水腫，那么體重下降不超過1 kg/d；對于有療效、癥狀改善的腹水患者，應(yīng)維持最少有效劑量的利尿藥治療，以減少利尿藥引起的并發(fā)癥。

AVP受體拮抗藥在低蛋白血癥、腎功能不佳時仍然可以發(fā)揮良好作用。作為排水利尿藥，還可以避免傳統(tǒng)利尿藥常出現(xiàn)的電解質(zhì)紊亂。托伐普坦臨床數(shù)據(jù)顯示，在使用傳統(tǒng)利尿藥治療無效或出現(xiàn)低鈉血癥時，加用托伐普坦7.5 mg/d，患者的腹水量減少，水腫癥狀明顯改善。一些研究結(jié)果也表明，AVP受體拮抗藥在治療有癥狀的肝硬化腹水，尤其是常用利尿藥治療無效的難治性腹水患者時安全有效。

約有25%的大量腹水患者在住院用利尿藥治療時發(fā)生肝性腦病。其原因為利尿藥用量過大導(dǎo)致低鉀低氯性堿中毒，使氨產(chǎn)生增多。此外，某些利尿藥亦可損害肝臟的尿素循環(huán)，使氨轉(zhuǎn)化為尿素減少。在利尿治療過程中出現(xiàn)肝性腦病及限制水的攝入時血鈉＜120 mmol/L、血清肌酐＞177μmol/L等情況應(yīng)停止使用利尿藥。

約有20%的肝硬化腹水患者用利尿藥治療導(dǎo)致肌酐和尿素氮升高，產(chǎn)生氮質(zhì)血癥，停用利尿藥即可恢復(fù)。當(dāng)利尿速度超過腹水吸收速度時，可導(dǎo)致血容量下降，造成GFR的下降。因此，無水腫的患者不宜追求過快的利尿速度。

約有30%的住院肝硬化患者在用利尿藥時會產(chǎn)生低鈉血癥。呋塞米可以直接損害自由水的生成，使尿鈉過度排泄。此外，任何利尿藥產(chǎn)生的低血容量可刺激抗利尿激素釋放，使水的重吸收增多。單用呋塞米加速鉀的排泄，可造成低鉀血癥。長期大劑量使用螺內(nèi)酯可導(dǎo)致高血鉀。同時使用呋塞米和螺內(nèi)酯對血鉀影響小。

利尿藥治療腎功能不全

1.急性腎損傷

利尿藥在防治急性腎損傷（AKI）多已作為常規(guī)使用，但其利弊一直存在爭議。AKI時腎臟維持容量平衡能力下降或喪失。少尿型的AKI易發(fā)生容量負(fù)荷過多。容量負(fù)荷過多是利尿藥常用的適應(yīng)證。

AKI時，患者腎小球濾過率急速下降，故用于防治AKI的利尿藥主要為袢利尿藥。同時，袢利尿藥還能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2含量增加，擴(kuò)張腎小管，降低腎血管阻力，致腎血流量增加，尤其是腎皮質(zhì)深部血流量增加。由于它使流經(jīng)致密斑的Cl-減少，可減弱或阻斷球-管反射，使腎小管血流量增加同時不降低腎小球濾過率，增強(qiáng)尿液對腎小管的沖刷作用，減少小管梗阻，從而預(yù)防和治療 AKI。

滲透性利尿藥甘露醇能稀釋血漿、增加循環(huán)血容量、提高有效濾過壓和腎小球濾過率，并能抑制縮血管物質(zhì)，使腎血管擴(kuò)張，急劇減少腎素的產(chǎn)生而改善腎臟的微循環(huán)，提高小管內(nèi)滲透壓而起到?jīng)_刷作用，也可以用于AKI的防治。

2.利尿藥治療慢性腎功能不全

慢性腎功能不全（CRI）患者利尿藥的選擇由腎小球濾過率（GFR）水平和需要減少的ECF容積決定。GFR ≥ 30 mL/（min·1. 73m2）的患者推薦使用噻嗪類利尿藥，每日 1 次。噻嗪類利尿藥主要有芐氟噻嗪、氫氯噻嗪、美托拉宗等。

由于噻嗪類利尿藥僅使濾過Na+增加5%～10%，自由水排泄減少，當(dāng)腎功能中度受損時，則喪失其利尿作用，故 GFR＜ 30 mL/（min·1. 73m2） 的患者不建議使用噻嗪類利尿藥，而推薦使用袢利尿藥，1～2 次/日。臨床上主要使用的袢利尿藥有呋塞米、托拉塞米、布美他尼3種。目前臨床上呋塞米最為常用。

CRI患者少尿期時，血鉀變化較大，高鉀血癥多見，原則上不宜使用保鉀利尿藥。早期CRF，無水鈉潴溜的患者，可采用鈉擴(kuò)容后利尿療法。先服碳酸氫鈉3 g/d，共 3天，然后給予較大劑量的呋塞米，起始量為 100 mg/d，靜注，使尿量達(dá)到 2000 mL/d 左右；如未達(dá)到，可每日加倍劑量分2次應(yīng)用，直至達(dá)到上述尿量為止，但每日呋塞米總劑量不宜超過1 g?？墒寡蛩氐陆?，改善臨床癥狀。對于晚期CRF病人，大多無利尿效應(yīng)，仍選擇透析治療。

CRI并發(fā)嚴(yán)重水腫、急性左心衰竭時一般選用強(qiáng)效利尿藥(如呋塞米、布美他尼、托拉塞米等)，呋塞米口服20～40 mg，1～3次/日；如無效，可采用呋塞米100～200 mg靜脈推注；若呋塞米效果不佳時，噻嗪類利尿藥聯(lián)合袢利尿藥可促進(jìn)尿鈉排泄。兩者對腎單位不同部位進(jìn)行連續(xù)阻斷，產(chǎn)生所謂的超加性尿鈉排泄效應(yīng)。噻嗪類利尿藥具有雙重作用，噻嗪類藥物的結(jié)構(gòu)包括芐噻嗪核和磺酰胺基團(tuán)，后者使噻嗪類保留了碳酸酐酶抑制劑的特性。噻嗪類在腎臟遠(yuǎn)曲小管阻斷Na/Cl轉(zhuǎn)運和不同程度在近曲小管抑制碳酸酐酶，使流進(jìn)亨利袢升支粗段的Na增多，有利于袢利尿藥更好地發(fā)揮作用。袢利尿藥在TALH抑制Na+/K+/Cl-轉(zhuǎn)運，使流入遠(yuǎn)曲小管的Na+增多，增強(qiáng)噻嗪類利尿藥的排鈉作用；還會增加Ca2+排泄并傳遞到遠(yuǎn)曲小管，降低主細(xì)胞頂端Na+的傳導(dǎo)率，進(jìn)一步抑制尿鈉吸收（作用類似鈉通道阻滯劑），從而能出現(xiàn)超加性尿鈉排泄。長期袢利尿藥治療，由于上皮細(xì)胞的肥大增生以及Na+/K+-ATP酶的活化，會出現(xiàn)利尿藥耐受，給予噻嗪類可防止遠(yuǎn)曲小管Na+/K+-ATP酶的活化。

利尿藥臨床應(yīng)用廣泛，除用于治療上述疾病外，還可以用于治療藥物和毒物中毒，以及高鈣血癥和高鉀血癥等。但長期大量應(yīng)用利尿藥可導(dǎo)致電解質(zhì)平衡紊亂等不良反應(yīng)，因此一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下，對癥合理安全應(yīng)用。