奚建彬　郭孟杰　陶成滿　楊建榮　沈千

[摘要]目的：探討保留上部真皮蒂的改良雙環(huán)法乳房上提手術(shù)的方法及臨床效果。方法：按常規(guī)定位新乳頭乳暈點(diǎn)，設(shè)計(jì)乳房內(nèi)外，根據(jù)乳房下垂程度設(shè)計(jì)外環(huán)，在原乳暈上方內(nèi)外環(huán)之間設(shè)計(jì)3～4cm寬皮膚蒂，切除除真皮蒂外的內(nèi)外環(huán)之間的皮膚，上部皮膚蒂去表皮，折疊縫合真皮蒂，提升乳頭乳暈；剝離除真皮蒂以外的乳房皮下直至基底，荷包縫合內(nèi)外環(huán)皮膚。結(jié)果：本組病例，乳房下垂得到矯正，無乳頭乳暈壞死，乳房形態(tài)良好，切口瘢痕愈合良好。結(jié)論：真皮蒂的折疊縫合可以確實(shí)提升乳頭乳暈，并且保證乳頭乳暈的血供。

[關(guān)鍵詞]乳房下垂；雙環(huán)；真皮蒂；提升

[中圖分類號]R655.8 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）03-0004-03

雙環(huán)法，或中央蒂法乳房縮小手術(shù)在國內(nèi)是較常使用的乳房縮小手術(shù)方式，其方法簡便，術(shù)后瘢痕隱蔽，為許多手術(shù)醫(yī)生及患者所選擇。但是該方法也存在較多的局限，并且由于手術(shù)者手術(shù)設(shè)計(jì)及乳房皮下幾基底剝離過分，或者對乳房的血液供應(yīng)的解剖不清晰，導(dǎo)致了一些并發(fā)癥的發(fā)生，并且有的是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如乳暈乳頭的壞死。本文介紹一種保留上部真皮蒂的改良雙環(huán)法乳房上提手術(shù)，可以保證乳頭乳暈的血供。本組病例共10例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2011年1月-2015奶奶11月，接診乳房下垂10例，年齡為24～43歲，平均年齡35歲，均為生育后女性。10例中有6例有不同程度的乳房不對稱，乳房下垂程度為輕度度到中度，乳腺組織存在不同程度的萎縮；對于輕度的乳腺萎縮可采用帶上部真皮蒂改良雙環(huán)縮乳，如乳腺組織萎縮程度較嚴(yán)重，采用上部真皮蒂改良雙環(huán)縮乳+假體置入手術(shù)。

2 手術(shù)設(shè)計(jì)與方法

2.1 設(shè)計(jì)

2.1.1 確定乳頭位置：患者取站立位，標(biāo)記鎖骨中點(diǎn)到乳頭的軸線，新乳頭的位置在該軸線上，距離鎖骨中點(diǎn)19～22cm，并且通常是乳房中軸線與乳房下皺襞線交點(diǎn)的乳房體表投影點(diǎn)；以乳頭為中心，畫出新乳暈上點(diǎn)（距離新乳頭4～5cm），畫圓形或橢圓形標(biāo)記線，為外環(huán)，環(huán)下極點(diǎn)為原乳暈下極點(diǎn)下0.5～1cm。原有乳頭為中心，保留乳暈直徑4～5cm，此為內(nèi)環(huán)（圖1）。

2.1.2 設(shè)計(jì)上蒂真皮瓣：該蒂與鎖骨中點(diǎn)與乳頭連線同軸，寬3～4cm，連接原乳頭乳暈內(nèi)環(huán)上端與外環(huán)上段。記好原乳房下皺襞，此為乳房皮膚剝離的界限。

2.2 手術(shù)方法

全麻狀態(tài)下，利多卡因腫脹液局部浸潤乳房皮下脂肪層，厚度0.5～1cm。以15號刀片沿標(biāo)記線切開外環(huán)與內(nèi)環(huán)皮膚。外環(huán)真皮蒂部分僅切至真皮層，其余外環(huán)均全層切開直至脂肪層。在脂肪層0.5～1cm厚度向乳房周邊剝離，直至乳房下皺襞及乳房周邊的基底。真皮蒂部位及蒂上方的皮下不剝離。對于需要假體置入的，在乳腺外下方分離腺體至胸肌表面，順肌肉纖維方向剝開胸大肌后假體腔隙，抗生素生理鹽水沖洗后，放置引流管一根，然后置入乳房假體，本組隆胸假體體積為200～220ml。

剝離真皮蒂的表皮，真皮蒂折疊，將原乳頭乳暈拉升至新位置；以3-0尼龍線做外環(huán)荷包縫合，收攏荷包直徑4～5cm，然后皮下均勻固定內(nèi)外環(huán)，以褥式縫合法縫合內(nèi)外環(huán)。

3 結(jié)果

本組病例，手術(shù)經(jīng)過順利，乳房下垂得到矯正，乳房體積增大，飽滿。手術(shù)瘢痕僅為乳暈1周。乳暈荷包縫合形成的皺折不明顯，在手術(shù)后6～12月隨訪皺折基本消失?；颊邔θ榉客庑尉硎緷M意。有一例手術(shù)后2個月出現(xiàn)表皮樣囊腫，后清除后沒有出現(xiàn)反復(fù)。有一例拆線后出現(xiàn)一側(cè)乳房荷包縫合線斷裂，該側(cè)乳暈逐漸增大，呈現(xiàn)乳暈不對稱，后再次切開重新荷包縫合，左右乳暈基本對稱。本組病例未出現(xiàn)乳頭乳暈壞死，1例患者訴乳暈感覺下降。

4 討論

雙環(huán)法乳房縮小在國內(nèi)是較常使用的乳房縮小手術(shù)方式，其方法簡便，術(shù)后瘢痕僅為乳暈周邊一圈，為較多的患者和術(shù)者接受。但往往下垂乳房合并腺體萎縮，乳房飽滿度欠佳。本組病例均是輕度、中度下垂乳房合并不同程度的腺體萎縮。對于腺體萎縮嚴(yán)重的乳房筆者選擇的手術(shù)方案就是乳房上提手術(shù)加假體隆胸。

但是常規(guī)的假體置入加雙環(huán)法乳房上提往往使乳頭乳暈的血供損壞較多，容易產(chǎn)生組織壞死，使外科醫(yī)生在同時進(jìn)行這兩項(xiàng)手術(shù)時有較多顧忌。

為了避免可能的血供障礙，筆者設(shè)計(jì)帶真皮蒂的改良雙環(huán)法乳房上提術(shù)。乳房的動脈供應(yīng)主要來自于胸廓內(nèi)動脈、胸肩峰動脈、供應(yīng)前鋸肌動脈的穿支、胸外側(cè)動脈和肋間動脈。國內(nèi)學(xué)者的研究也發(fā)現(xiàn)：乳房或?yàn)閮蓪友軜?gòu)筑（皮膚層和肌肉層）或?yàn)?層（皮膚層、腺體層和肌肉層），各層間均通過垂直穿支形成吻合并首先在胸肌筋膜表面形成致密的血管網(wǎng)，這些垂直穿支在乳房下部粗大，上部細(xì)小。乳房皮膚血供主要由胸廓內(nèi)動脈的穿支、胸外側(cè)動脈的分支和肋間前動脈的穿支供應(yīng)；腺體主要由來自深部的細(xì)小的穿支供應(yīng)，無來自胸廓內(nèi)動脈和胸外側(cè)動脈的較大的分支進(jìn)入。

較多文獻(xiàn)報道雙環(huán)法乳房提升或巨乳縮小的改進(jìn)，很多基本操作是將皮下剝離至乳房基底，然后用真皮帽縫合至胸壁，但是這種乳房皮下完全的剝離，甚至為了懸吊縫合，基底也部分剝離，尤其在需要假體置入的病例，對乳房基底或胸肌后更要剝離。這樣就導(dǎo)致皮膚來源和垂直穿支的血供均有被破壞的可能，乳頭乳暈會有血供障礙的風(fēng)險。

本組病例有以下特征，一是乳房下垂，二是乳腺組織萎縮。設(shè)計(jì)同時雙環(huán)法上提和假體隆胸是比較合適的治療方案。但是如果完全采用經(jīng)典的雙環(huán)方法加假體隆胸，可能對乳頭乳暈的皮膚及基底的血供都有破壞，很容易產(chǎn)生乳頭乳暈缺血壞死。筆者參考Cannon，筆者設(shè)計(jì)帶真皮蒂的改良雙環(huán)法，由于這個真皮蒂的設(shè)計(jì)，就保留了乳頭乳暈部分來自皮膚的血供，也不擔(dān)憂垂直血供的破壞。即便置放隆胸假體，不管胸肌后或腺體后，都可以保證乳頭乳暈的血供；并且這個蒂的折疊縫合可以確實(shí)提升乳頭乳暈。這個真皮蒂設(shè)計(jì)寬度為3cm只有，蒂的兩旁皮下與腺體充分剝離，筆者進(jìn)行荷包縫合時沒有障礙，乳暈內(nèi)外環(huán)縫合后乳暈圓整，外形正常。由于本法適用于輕、中度的乳房下垂，并且置入假體，所設(shè)計(jì)的內(nèi)外環(huán)周徑相差不大，荷包縫合也不因?yàn)橛姓嫫さ俚拇嬖诙щy，手術(shù)后乳暈增大有限，并且縫合后乳暈周邊的皺折也不嚴(yán)重。并且因?yàn)檎嫫さ僬郫B縫合，乳頭乳暈飽滿，避免了常規(guī)真皮帽法雙環(huán)法的乳暈塌陷的可能。本法合并假體隆胸盡量避免了單純雙環(huán)法的乳房突度不夠等并發(fā)癥，手術(shù)效果確實(shí)，并發(fā)癥少，值得推廣。

編輯/張惠娟