駱曉琴，曹淑娟，馬云成

作者單位：(844000)中國新疆維吾爾自治區(qū)喀什市，喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院眼科

?

·臨床研究·

Ex-press青光眼引流器植入術(shù)治療難治性青光眼的療效及并發(fā)癥

駱曉琴，曹淑娟，馬云成

作者單位：(844000)中國新疆維吾爾自治區(qū)喀什市，喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院眼科

Citation:Luo XQ, Cao SJ, Ma YC.Clinical curative effect of Ex-press glaucoma drainage device implantation for refractory glaucoma and related complications.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(5):883-886

摘要

目的：探討Ex-press青光眼引流器植入術(shù)治療難治性青光眼的臨床療效及并發(fā)癥。

方法：隨機(jī)選取本院2013-02/2014-08收治行Ex-press青光眼引流器植入術(shù)治療的難治性青光眼53例56眼，男39例41眼，女14例15眼，平均年齡52.63±10.58歲；新生血管性青光眼25例26眼，濾過手術(shù)失敗后青光眼16例18眼，玻璃體切除術(shù)后繼發(fā)青光眼6例6眼以及復(fù)雜眼外傷后青光眼6例6眼。觀察術(shù)后1、12mo視力、眼壓、前房深度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度及并發(fā)癥等情況，并與術(shù)前進(jìn)行分析比較。

結(jié)果：術(shù)后12mo，完全成功率為 62%(35眼)，部分成功率為14%(8眼)，總成功率為77%。其中新生血管性青光眼有效率為85%，濾過手術(shù)失敗后青光眼有效率為56%，復(fù)雜眼外傷后青光眼100%，玻璃體切除術(shù)后青光眼83%。術(shù)后1mo視力較術(shù)前提高者28眼(50%)，視力不變18眼(32%)，視力降低10眼(18%)。術(shù)后12mo視力較術(shù)前提高者19眼(34%)，視力不變18眼(32%)，視力降低19眼(34%)。術(shù)前平均眼壓29.58±8.66mmHg，術(shù)后1mo平均眼壓12.75±5.66mmHg，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中56例患眼眼壓均表現(xiàn)為降低(100%)。術(shù)后12mo眼壓為9.8～28.4(平均15.42±4.09)mmHg，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中眼壓較術(shù)前增高者2眼，眼壓不變0眼，眼壓降低54眼(96%)。術(shù)后1、12mo內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)分別為1958.22±168.30、1793.99 ± 201.55個/mm2，與術(shù)前的2113.47±80.56個/mm2比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為29%，其中術(shù)后早期發(fā)生淺前房低眼壓4眼，暫時性高眼壓 3眼，引流管阻塞5眼，前房出血3眼。后期并發(fā)癥有局部隆起的包裹的囊狀泡1眼。

結(jié)論：Ex-press青光眼引流器植入術(shù)治療難治性青光眼，雖然存在一定的術(shù)后并發(fā)癥，但仍可取得較好的臨床療效，是目前治療難治性青光眼的有效方法。

關(guān)鍵詞：難治性青光眼；Ex-press青光眼引流器；臨床研究

引用：駱曉琴，曹淑娟，馬云成.Ex-press青光眼引流器植入術(shù)治療難治性青光眼的療效及并發(fā)癥.國際眼科雜志2016;16(5):883-886

0引言

難治性青光眼又稱頑固性青光眼(refractory glaucoma,RG)，是指雖經(jīng)過常規(guī)濾過性手術(shù)，或聯(lián)合應(yīng)用抗代謝性藥物，甚至進(jìn)行睫狀體破壞手術(shù)，以及輔加最大耐受量抗青光眼藥物的聯(lián)合治療，而依然難以將眼壓控制在正常范圍內(nèi)的青光眼[1]。難治性青光眼包括新生血管性青光限、無晶狀體性青光眼、青少年性青光眼、濾過性手術(shù)失敗的青光眼、有較長時期用藥史的青光眼以及某些繼發(fā)性青光眼、虹膜角膜內(nèi)皮綜合征等[2]。此類患者長期高眼壓極易致視神經(jīng)萎縮，視力下降，甚至失明。難治性青光眼一直是眼科臨床治療中難點，目前尚無明確的有效藥物治療，傳統(tǒng)手術(shù)方法雖較多，但效果并不理想，傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)并發(fā)癥略多，且降眼壓效果極差；睫狀體破壞術(shù)易導(dǎo)致眼球萎縮，研究難治性青光眼的治療方法成為迫切需要。近年來，國際中出現(xiàn)青光眼引流器(Ex-press)在治療難治性青光眼方面有較為良好的臨床效果，Ex-press自引入國內(nèi)以來，成為臨床中治療難治性青光眼的一種新方法，目前國內(nèi)尚缺乏Ex-press引流器術(shù)后跟蹤研究，為此本研究選取難治性青光眼患者，觀察其術(shù)后療效及恢復(fù)情況，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1對象和方法

1.1對象2013-02/2014-08我院共收治的難治性青光眼患者53例56眼，回顧性分析其臨床資料男39例41眼，女14例15眼，年齡31～76(平均52.63±10.58)歲，高血壓病史12例，糖尿病史8例。患者入院時眼壓為28.5～60.5(平均34.12±9.16)mmHg，前房深度為2.96～3.61(平均3.44±0.36)mm。青光眼類型包含新生血管性青光眼25例26眼(46%)，濾過手術(shù)失敗后青光眼16例18眼(32%)，玻璃體切除術(shù)后繼發(fā)青光眼6例6眼(11%)以及復(fù)雜眼外傷后青光眼6例6眼(11%)。主要檢查儀器、設(shè)備、材料：非接觸眼壓計、手術(shù)顯微鏡、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)儀(日本 TOPCON 公司)、眼科 A 型超聲診斷儀(北京尼德科貿(mào)公司)、標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表(常州戚墅堰醫(yī)療器械公司)、裂隙燈顯微鏡(蘇州醫(yī)療器械廠的 YZ5E 型)、Ex-press青光眼引流器(國產(chǎn)型號FpT穿透型)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前進(jìn)行裂隙燈顯微鏡詳細(xì)眼部檢查，綜合考慮手術(shù)部位，確定Ex-press青光眼引流器部位。

1.2.2手術(shù)方法患者平臥，常規(guī)麻醉、消毒、鋪單上眼貼膜。依次制作結(jié)膜瓣、制作鞏膜瓣及鞏膜隧道，鞏膜瓣下置吸收絲裂霉素C(MMC)溶液(濃度0.4mg/mL，3min)，隨后植入引流器、鞏膜瓣及結(jié)膜瓣遮蓋、注入平衡液，可調(diào)節(jié)縫線方式縫合，包扎術(shù)后給予抗生素滴眼，術(shù)后以濾過泡形態(tài)、實時眼壓及前房深度情況適時松解或拆除可調(diào)節(jié)縫線。

1.2.3觀察指標(biāo)分別于術(shù)后1、12mo隨訪患者，將患者患眼前房深度變化和角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量變化，視力恢復(fù)情況和眼壓恢復(fù)情況及并發(fā)癥情況進(jìn)行登記。 目前公認(rèn)的手術(shù)效果評價標(biāo)準(zhǔn)[3]為：完全成功：眼壓控制，術(shù)后不需要加用任何抗青光眼藥物，眼壓控制在6～21mmHg，或至少下降 30%；部分成功：眼壓部分控制，局部加用抗青光眼藥物，眼壓控制在6～21mmHg；失敗：眼壓失控,局部加用抗青光眼藥物，眼壓>21mmHg 或<6mmHg，或植入失敗需要重新植入引流器，或出現(xiàn)破壞性并發(fā)癥?？偝晒β?完全成功率+部分成功率。

2結(jié)果

2.1視力情況患者56眼中，術(shù)后1mo視力較術(shù)前提高者28眼(50%)，視力不變18眼(32%)，視力降低10眼(18%)。術(shù)后12mo視力較術(shù)前提高者19眼(34%)，視力不變18眼(32%)，視力降低19眼(34%)，見表1。

2.2眼壓變化患者入院時眼壓為28.5～60.5(平均34.12±9.16)mmHg，術(shù)前控制眼壓為16.8～51.3(平均29.58±8.66)mmHg。術(shù)后1mo眼壓為7.1～19.6(平均12.75±5.66)mmHg，與術(shù)前控制眼壓比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.798，P=0.01)，其中56眼眼壓均表現(xiàn)為降低(100%)。術(shù)后12mo眼壓為9.8～28.4(平均15.42±4.09)mmHg，與術(shù)前控制眼壓比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.172，P=0.03)，其中眼壓較術(shù)前控制眼壓增高者2眼，眼壓不變0眼，眼壓降低54眼(96%)。不同病因難治性青光眼術(shù)后眼壓控制情況見表2。

表1Ex-press青光眼引流器植入術(shù)前與術(shù)后視力情況

眼

注：術(shù)前vs術(shù)后：χ2=1.49，P=0.87。

表2不同病因難治性青光眼術(shù)后眼壓控制結(jié)果

眼

注：不同病因難治性青光眼比較：χ2=1.821，P=0.69。

2.3前房深度術(shù)前平均前房深度3.44±0.36mm，術(shù)后1mo平均前房深度為3.21±0.10mm，與術(shù)前相比無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.328，P=0.062)。術(shù)后12mo平均前房深度為3.18±0.07mm，與術(shù)前相比無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.432，P=0.054)。

2.4角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)均有所下降，術(shù)后1、12mo內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)分別為1958.22±168.30、1793.99±201.55個/mm2，與術(shù)前的2113.47±80.56個/mm2比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=3.21，P=0.03)。

2.5并發(fā)癥情況所有患者術(shù)后隨診期間均未發(fā)生毀損性并發(fā)癥, 術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為29%,見表3。

2.6療效評定術(shù)后12mo，完全成功率為 62%(35眼)，部分成功率為14%(8眼)，總成功率為77%。其中新生血管性青光眼有效率為85%，濾過手術(shù)失敗后青光眼有效率為56%，復(fù)雜眼外傷后青光眼100%，玻璃體切除術(shù)后青光眼83%。

3討論

Ex-press青光眼引流器是一種小型，不銹鋼，無閥門設(shè)計的新型房水引流裝置。該裝置的作用機(jī)制是通過將該引流器植入結(jié)膜瓣下把房水引流到鞏膜瓣下的間隙，進(jìn)而彌散至結(jié)膜下再吸收[4]。有研究[5]指出和傳統(tǒng)小梁切除術(shù)相比較，該手術(shù)避免了對鞏膜及虹膜的切除，與AGV手術(shù)相比操作簡單，具有可重復(fù)性，并明顯降低了眼組織的創(chuàng)傷，術(shù)后并發(fā)癥也較少[5]。近年來Ex-press青光眼引流器逐漸廣泛應(yīng)用于臨床治療。引起難治性青光眼的原因比較復(fù)雜，故對影響手術(shù)成功率的因素很難確定。有報道[6]指出與個體的身體基礎(chǔ)狀況、青光眼類型、醫(yī)師操作技術(shù)水平、隨訪時間等有關(guān)系。張苗苗[7]指出與術(shù)后護(hù)理、用藥、纖維包囊的形成、術(shù)中術(shù)后出血等有關(guān)。

在Ex-press青光眼引流器植入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約為 32%～53.8%，可幾種并發(fā)癥同時發(fā)生[8-9]。張苗苗[7]指出Ex-press青光眼引流器植入術(shù)后常見的并發(fā)癥有低眼壓、脈絡(luò)膜脫離、淺前房、出血和濾過泡滲漏等。淺前房低眼壓是Ex-press青光眼引流器植入術(shù)后常見的并發(fā)癥。Aziz等報道這與房水循環(huán)異常、炎癥、全身疾病等多種因素有關(guān)[10-12]。Ex-press雖然不能完全避免術(shù)后早期低眼壓的發(fā)生，但是由于該技術(shù)的微創(chuàng)性、可重復(fù)性，與傳統(tǒng)技術(shù)相比，低眼壓及其相關(guān)并發(fā)癥在Ex-press植入后發(fā)生率較低。本研究中術(shù)后4眼(7%)淺前房低眼壓，對癥用藥后，前房深度維持正常。暫時性高眼壓常與引流管口堵塞有關(guān)及引流管結(jié)扎過緊有關(guān)。本組病例中術(shù)后早期高眼壓有3眼發(fā)生(5%)，服用降眼壓后得到控制。有研究指出前房出血多見于新生血管性青光眼的患者，虹膜已經(jīng)出現(xiàn)紅變的患者更為多見，主要由于房角處及虹膜表面的新生血管，在手術(shù)時導(dǎo)致?lián)p傷后引起。

表3Ex-press青光眼引流器植入術(shù)后隨訪患者并發(fā)癥及處理方法

并發(fā)癥眼數(shù)(%)處理方法淺前房低眼壓4(7)藥物對癥處理暫時性高眼壓3(5)服用降眼壓藥前房出血3(5)止血藥物引流管內(nèi)口阻塞5(9)激光處理后再次開放通暢局部隆起包裹的囊狀泡1(2)行包裹囊壁切除術(shù)

本組病例(56眼)利用Ex-press青光眼引流器植入術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后隨訪12mo，完全成功率為62%(35眼)，部分成功率為14%(8眼)，總成功率為77%。其中新生血管性青光眼有效率為85%，濾過手術(shù)失敗后青光眼有效率為56%，復(fù)雜眼外傷后青光眼100%，玻璃體切除術(shù)后青光眼83%。本組病例中前房出血有3眼發(fā)生(5%)，止血藥物處理后得到控制。本組病例中引流管內(nèi)口阻塞有5眼發(fā)生(9%)，激光處理后再次開放通暢。外傷、多次手術(shù)和新生血管性青光眼都是包裹性囊腫發(fā)生的風(fēng)險因素。本組病例中局部隆起包裹的囊狀泡有1眼發(fā)生(2%)，行包裹囊壁切除術(shù)后康復(fù)。

整體臨床效果較為滿意，本研究術(shù)后隨訪時間達(dá)12mo，能夠?qū)χ踩胄g(shù)后短期內(nèi)的手術(shù)效果進(jìn)行可靠的描述。但是，在將來的研究中，為了更好的描述難治性青光眼的治療效果，長期隨訪的隨機(jī)臨床對照試驗是必須的。

參考文獻(xiàn)

1 ESCRS Endophthalmitis Study Group. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors.JCataractRefractSurg2007；33(6): 978-988

2白內(nèi)障專題.中華醫(yī)學(xué)會第九屆全國眼科學(xué)術(shù)大會論文匯編.中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會 2004:112

3 Wilczynski M, Drobniewski I, Synder A,etal. Evaluation of early corneal endothelial cell loss in bimanual microincision cataract surgery (MICS) in comparison with standard phacoemulsification.EuropJOphthalmol2005；16(6): 798-803

4 Quillen DA, Phipps SJ. Visual outcomes and incidence of vitreous loss for residents performing phacoemulsification without prior planned extracapsular cataract extraction experience.AmJOphthalmol2003；135(5): 732-733

5 Tzamalis A, Pham DT, Wirbelauer C. Diode laser cyclophotocoagulation versus cycl- ocryotherapy in the treatment of refractory glaucoma.EurJOphthalmol2011；21(5):589-596

6 Susanna R Jr，Latin American Glaucoma Society Investigators.Partial Tenon’s capsule resection with adjunctive C in Ahmed glaucoma valve implant surgery.BrJOphthalmol2003;87(8)：994-998

7張苗苗.青光眼引流器植入術(shù)治療青光眼的臨床研究.山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院2014

8 Miller KL,Walt JG,Mink DR，etal.Minimal clinically important difference for the ocular surface disease index.ArchOphthalmol2010;128(1)：94-101

9 Wishart PK, Choudhary A, Wong D.Ahmed glaucoma valves in refractory glaucoma: a 7-year audit.BrJOphthalmol2010；94(9):1174-1179

10 Miki M，Ueki M，Sugiyama T，etal.Acase involving an Ahmed TM glaucoma valve transferred from the vitreous into the anterior chamber of the eye with a silicon eoil tamponade for the treatment of neovascular glaucoma.ClinOphthalmol2013；7(1):449-453

11 Seymenoglu G,Baser EF.Efficacy of selective laser trabeculoplasty in phakic and pseudophakic eyes.JGlancoma2015；24(2)：105-110

12 Kaya M，Ozbek Z，Yaman A，etal. Long-term success of ahmed glaucoma valve in refractory glaucoma.IntJOphthalmol2012；5(1):108-112

Clinical curative effect of Ex-press glaucoma drainage device implantation for refractory glaucoma and related complications

Xiao-Qin Luo, Shu-Juan Cao, Yun-Cheng Ma

Department of Ophthalmology, the First People’s Hospital of Kashi, Kashi 844000, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China

Correspondence to:Yun-Cheng Ma. Department of Ophthalmology, the First People’s Hospital of Kashi, Kashi 844000, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China. mayuncheng2009@yeah.net

Received：2016-02-18Accepted：2016-04-18

Abstract

?AIM:To explore the clinical efficacy of Ex - PRESS drainage device implantation for refractory glaucoma and related complications.

?METHODS: Fifty-three cases (56 eyes) were randomly selected in our hospital from February 2013 to August 2014 who received Ex-press glaucoma drainage device implantation for refractory glaucoma, 39 males (41 eyes) and 14 females (15 eyes), 52.63±10.58 years old; 25 cases (26 eyes) with neovascular glaucoma, 16 patients (18 eyes) with failure of glaucoma filtration surgery, 6 cases (6 eyes) with secondary glaucoma after vitrectomy, and 6 cases (6 eyes) with glaucoma secondary to complicated ocular trauma. Postoperative visual acuity, intraocular pressure(IOP), anterior chamber depth, corneal endothelial cell density and complications, etc. at 1 and 12mo were analyzed and compared with the preoperative.

?RESULTS: At 12mo after operation, the complete success rate was 62% (35 eyes), the partial success rate was 14% (8 eyes), and the total success rate was 77%. The effective rate was 85% in patients with neovascular glaucoma, 56% in patients with failure of glaucoma filtration surgery, 100% in patients with glaucoma secondary to complicated ocular trauma, 83% in patients with secondary glaucoma after vitrectomy. At 1mo after surgery, visual acuity improved in 28 eyes (50%), unchanged in 18 eyes (32%), decreased in 10 eyes (18%). At 12mo after surgery, visual acuity improved in 19 eyes (34%), unchanged in 18 eyes (32%), decreased in 19 eyes (34%). Preoperative IOP was 29.58±8.66 mmHg, that at 1mo after surgery was 12.75±5.66mmHg, and the difference was significant (P<0.05). There were 56 eyes with decreased IOP (100%). IOP at 12mo after surgery was 9.8-28.4(mean 15.42±4.09)mmHg, which was lower than that before surgery (P<0.05). IOP were increased in 2 eyes, unchanged in 0, decreased in 54 eyes (96%) at 12mo. The corneal endothelial cells was 1958.22±168.30 and 1793.99±201.55/mm2, respectively, both decreased compared to that before surgery (2113.47±80.56/mm2,P<0.01). The total occurrence of postoperative complications was 29%, of which the early postoperative shallow anterior chamber with ocular hypotension was in 4 eyes, transient high IOP in 3 eyes, drainage tube obstruction in 5 eyes, and hyphema in 3 eyes. Late complication of cystic bubble with local doming was found in 1 eye.

?CONCLUSION: Ex-press glaucoma drainage device implantation for refractory glaucoma, although has some complications, still achieve better clinical efficacy, and is an effective method for refractory glaucoma.

KEYWORDS:?refractory glaucoma; the Ex-press glaucoma drainage device; clinical study

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.5.22

收稿日期：2016-02-18 修回日期： 2016-04-18

通訊作者：馬云成，畢業(yè)于新疆醫(yī)科大學(xué)，副主任醫(yī)師，研究方向：白內(nèi)障、青光眼.mayuncheng2009@yeah.net

作者簡介：駱曉琴，在職碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：白內(nèi)障、青光眼。