何佳佳，龔智標(biāo)，劉 通，朱 濤

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科，天津300052）

論著

退行性腰椎管狹窄癥的微創(chuàng)治療

何佳佳，龔智標(biāo)，劉 通，朱 濤

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科，天津300052）

目的：探討采用椎板間入路治療退行性腰椎管狹窄癥的臨床效果。方法:回顧性分析采用微創(chuàng)椎板間入路治療183例退行性腰椎管狹窄癥患者的臨床資料，觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況，采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分和日本骨科學(xué)會（JOA）評分評估臨床效果。結(jié)果：183例患者手術(shù)時間平均（51±10.5）min；術(shù)中出血量平均（12±2.5）mL，其中單節(jié)段單側(cè)神經(jīng)根減壓120例，單節(jié)段雙側(cè)減壓32例，多節(jié)段減壓31例。所有患者均無硬脊膜損傷、神經(jīng)根損傷及椎間隙感染等并發(fā)癥。183例患者有效隨訪165例，總隨訪率90.2%，隨訪6～34個月，平均18.4個月。術(shù)后不同手術(shù)類型患者末次隨訪VAS及JOA評分顯著高于術(shù)前，具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。結(jié)論：微創(chuàng)椎板間入路手術(shù)能有效治療退行性腰椎管狹窄癥。

腰椎管狹窄；微創(chuàng)；神經(jīng)根減壓術(shù)

隨著我國逐漸進(jìn)入老齡化社會，腰椎退行性疾病已成為常見病。微創(chuàng)神經(jīng)根減壓術(shù)是解除疼痛的有效方法，我科自2008年1月至2014年12月對183例退行性腰椎管狹窄癥患者施行了微創(chuàng)椎板間入路神經(jīng)根減壓手術(shù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組183例患者中，男性101例，女性82例。年齡25～74歲，平均52.6歲。病程l～9年，平均38.9個月。98例患者存在腰部及下肢疼痛，61例有下肢皮膚感覺障礙，37例會陰區(qū)有感覺障礙，24例有肌肉萎縮。其中單節(jié)段單側(cè)神經(jīng)根減壓121例，單節(jié)段雙側(cè)神經(jīng)根減壓34例，多節(jié)段神經(jīng)根減壓31例。腰3/4狹窄23個，腰4/5狹窄111個，腰5/骶狹窄79個。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）間歇性跛行；（2）下肢疼痛伴腰痛或腰痛不明顯；（3）神經(jīng)根性癥狀明顯，CT及MRI可見中央型椎間盤突出，影像學(xué)與臨床表現(xiàn)相吻合，可明確病變的責(zé)任椎間盤；（4）規(guī)范保守治療6周無好轉(zhuǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有節(jié)段性不穩(wěn)；（2）脊柱存在嚴(yán)重畸形、骨折、炎癥、腫瘤者；（3）全身情況差不能耐受手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 患者全麻后均采用俯臥位，C形臂X線透視定位，采用后正中直切口，單節(jié)段減壓時以病變間隙為中心作后正中長約2 cm直切口，如行相鄰2個節(jié)段減壓，切口在兩個椎間隙中間。依次切開皮膚及皮下組織，切開減壓側(cè)腰背筋膜，保留棘上韌帶、棘間韌帶，充分顯露椎板。經(jīng)止血后插入擴(kuò)張?zhí)坠埽ㄟ^調(diào)整套管角度顯露不同手術(shù)節(jié)段，在手術(shù)顯微鏡下應(yīng)用顯微磨鉆磨除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分椎板，骨窗約1.0 cm×1.5 cm，用槍式咬骨鉗沿神經(jīng)根走行方向咬除側(cè)隱窩內(nèi)側(cè)黃韌帶及增生的骨質(zhì)，并可見神經(jīng)根，將神經(jīng)根牽向中線，顯露椎間盤并予以切除以減壓盤黃間隙。以神經(jīng)剝離子探頭沿神經(jīng)根向遠(yuǎn)端探查使硬膜囊完全松解膨脹，術(shù)中根據(jù)椎間盤突出或脫出類型決定是否摘除椎間盤，當(dāng)中央型椎間盤突致雙側(cè)神經(jīng)管狹窄時采用同節(jié)段雙側(cè)開窗。雙氧水和生理鹽水沖洗創(chuàng)腔，徹底止血后縫合切口?；颊咝g(shù)后常規(guī)臥床1周拆線出院，同時進(jìn)行下肢肌和腰背肌等長收縮鍛煉，腰椎硬性支具保護(hù)性康復(fù)鍛煉3個月。

1．4 隨訪及評估方法 隨訪包括門診復(fù)查、電話咨詢及問卷調(diào)查。術(shù)前及術(shù)后不同隨訪時間點(diǎn)的臨床療效采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估疼痛改善情況。通過日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopaedic Association Scores,JOA)下腰部疼痛評分評價臨床效果，該標(biāo)準(zhǔn)包括主觀癥狀（0～9分）、客觀體征（0～6分）兩部分及日常生活（14分），最高29分，最低0分。術(shù)前評分根據(jù)病歷記載進(jìn)行，術(shù)后則在隨訪時評分。改善率（rate of the improve JOA score,RIS）=[（治療后評分-治療前評分）/29-治療前評分]×100%。通過改善率進(jìn)行結(jié)果判定：≥75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為中，0～24%或評分低于術(shù)前為差。

表1 165例退行性腰椎管狹窄癥患者手術(shù)前后JOA評分Tab 1 JOA score of 165 patients with degenerative lumbar spinal stenosis before and after operation

1．5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17．0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。VAS及JOA評分以s表示，不同減壓方式術(shù)后不同時期下腰部疼痛JOA評分比較采用單因素方差分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組共治療退行性腰椎管狹窄癥183例，手術(shù)時間約40～60 min，平均（51±10．5）min；術(shù)中出血量約12～20 mL，平均（12±2．5）mL，其中單節(jié)段單側(cè)神經(jīng)根減壓120例，單節(jié)段雙側(cè)減壓32例，多節(jié)段單側(cè)減壓31例。本組病例均無硬脊膜損傷、神經(jīng)根損傷及椎間隙感染等并發(fā)癥。患者住院時間5～11 d，平均(8±1．5)d。183例隨訪6～34個月，平均18．4個月，失訪18例，總隨訪率90．2%?；颊咝g(shù)后改善率評估優(yōu)157例（85．8%），良23例（12．6%），中3例（1．6%），差0例，整體優(yōu)良率98．4%。兩組患者術(shù)后VAS及JOA評分均較術(shù)前明顯改善（P＜0．05)。見表1、表2。典型病例手術(shù)前后影像結(jié)果見圖1。

表2 165例退行性腰椎管狹窄癥患者手術(shù)前后VAS評分Tab 2 VAS scores of 165 patients with degenerative lumbar spinal stenosis before and after operation

圖1 典型病例手術(shù)前后影像Fig 1 Image of typical cases before and after operation

3 討論

退行性腰椎管狹窄癥指脊柱退變引起的椎管或神經(jīng)根管矢狀徑狹窄,刺激或壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根而引起的一系列臨床癥狀[1-2]。此病的病理基礎(chǔ)始于椎間盤退變，導(dǎo)致椎間隙高度下降，椎間和小關(guān)節(jié)出現(xiàn)異常活動，繼發(fā)骨刺形成及關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚，造成側(cè)隱窩狹窄?；颊叱Ｓ醒础蝹?cè)或雙側(cè)根性疼痛，部分患者存在鞍區(qū)感覺異常、大小便及性功能障礙[3]。傳統(tǒng)手術(shù)治療以全椎板切除減壓為主，術(shù)中往往需要切除增生的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)部分，以充分暴露導(dǎo)致椎管狹窄因素[4-5]。椎管減壓手術(shù)必然影響脊柱穩(wěn)定性。目前臨床手術(shù)主張減壓同時要盡量減少對腰椎穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)的破壞，李明全等[6]研究表明單側(cè)關(guān)節(jié)突切除對脊柱穩(wěn)定性并無影響，無須行椎間融合術(shù)。隨著CT、MRI檢查廣泛應(yīng)用于臨床，術(shù)者在手術(shù)前通過對患者癥狀、體征及影像學(xué)分析，可明確引起癥狀的責(zé)任節(jié)段，進(jìn)而有針對性的選擇手術(shù)方案。經(jīng)皮椎板間入路神經(jīng)根管探查、減壓術(shù)通過切除狹窄節(jié)段的椎板及部分切除單側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，側(cè)隱窩減壓充分可靠，對脊柱穩(wěn)定性無明顯影響。術(shù)中可以避開高位髂嵴的阻擋，通過轉(zhuǎn)動操作鞘圓鈍剖口，可推開并保護(hù)硬膜囊與神經(jīng)根，確保了手術(shù)的安全性。本組病例術(shù)中小關(guān)節(jié)切除范圍小于50%，手術(shù)時間約40～60 min，平均（51±10.5）min；術(shù)中出血量約12～20 mL，平均（12±2.5）mL，術(shù)后3年內(nèi)隨訪VAS及JOA評分較術(shù)前明顯提高。Sihvonen等[7]研究了一組嚴(yán)重背部手術(shù)后失敗綜合征患者發(fā)現(xiàn)，受破壞的背部肌肉神經(jīng)支配和肌肉支持的喪失是背部手術(shù)后失敗綜合征中的一個重要因素。本研究經(jīng)皮椎板間入路微創(chuàng)神經(jīng)根減壓手術(shù)減少了對腰骶部肌肉的損傷，可有效避免背部手術(shù)失敗綜合征的發(fā)生。

脊柱外科在先進(jìn)的手術(shù)器械和影像設(shè)備中快速發(fā)展，微創(chuàng)是必不可擋的發(fā)展趨勢，其有廣闊的發(fā)展及應(yīng)用前景[8-9]。經(jīng)皮椎板間神經(jīng)根減壓手術(shù)治療以根性癥狀為主的腰椎退行性疾病，可徹底解除神經(jīng)根的壓迫因素，從而在以最小的創(chuàng)傷保留脊柱穩(wěn)定性的同時獲得最佳的療效。但由于該技術(shù)國內(nèi)開展時間較短，仍需嚴(yán)格把握好適應(yīng)證，鄰近節(jié)段是否退變等問題仍需進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪進(jìn)一步明確其遠(yuǎn)期療效。

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（2015-10-27收稿）

Minimally invasive treatment of degenerative lumbar spinal stenosis

HE Jia-jia,GONG Zhi-biao,LIU Tong,ZHU Tao
（Department of Neurosurgery,General Hospital,Tianjin Medical University,Tianjin 300052,China）

Objective：To investigate the clinical outcomes and surgical techniques of nerve root decompression approach for lumbar spinal stenosis.Methods：Retrospective analysis was applied on minimal invasion between vertebral plates in the treatment of 183 cases with degenerative lumbar spinal stenosis disease,and the operation time,intraoperative blood loss and complications were observed.The assessment was performed using the Japanese Orthopaedic Association(JOA),Visual Analogue Scale(VAS)at 6 months and 1 year after the operation.The parameters were recorded such as the operation time,intraoperative blood loss,postoperative complications,hospital stays and etc.Results：The surgical results were good.The preoperative VAS and JOA scores were significantly improved at 6 months and 1 year after the surgery.Conclusion：Minimally invasive surgery between vertebral plates can be effective in the treatment of degenerative lumbar spinal stenosis disease.

lumbar spinal stenosis;minimally invasive;nerve root decompression approach

R744

A

1006-8147（2016）03-0259-03

何佳佳（1987-），男，住院醫(yī)師，碩士在讀，研究方向：脊柱脊髓疾?。煌ㄐ抛髡撸褐鞚?，E-mail:zhutao5@126.com。