文/丁元竹

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對(duì)政府購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域公共服務(wù)制度安排的思考

文/丁元竹

丁元竹：國(guó)家行政學(xué)院教授

當(dāng)前，政府購(gòu)買(mǎi)社會(huì)力量的公共服務(wù)已經(jīng)成為社會(huì)各界關(guān)注的熱點(diǎn)。事實(shí)上，購(gòu)買(mǎi)公共服務(wù)涉及的問(wèn)題非常多，例如政府與社會(huì)力量的關(guān)系模式、公共服務(wù)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)等。而且，各國(guó)的歷史、文化、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、體制等因素不同，公共服務(wù)的提供方式也不同。對(duì)此，需要仔細(xì)分類、深入研究分析，在此基礎(chǔ)上確定政府與社會(huì)力量之間關(guān)系的具體方式。具體到醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，如何實(shí)施政府購(gòu)買(mǎi)公共服務(wù)，更需要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部的私人服務(wù)內(nèi)容、公共服務(wù)內(nèi)容以及政府責(zé)任進(jìn)行分析，在此基礎(chǔ)上，提出對(duì)策及建議。

一、政府與社會(huì)力量關(guān)系的特點(diǎn)與形式分析

（一）政府的公共服務(wù)制度安排

就公共服務(wù)和公共產(chǎn)品而言，政府是最重要的制度安排者，在一定情況下也是服務(wù)提供者。在公共服務(wù)制度框架內(nèi)，政府如何安排服務(wù)的生產(chǎn)是界定政府角色的核心。從現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展趨勢(shì)和各國(guó)公共領(lǐng)域的改革看，政府越來(lái)越多地扮演著制度安排者的角色。我國(guó)當(dāng)前正在逐步推行的政府購(gòu)買(mǎi)公共服務(wù)的實(shí)踐和相關(guān)學(xué)術(shù)研究正是這一大背景的一種具體表現(xiàn)。

縱觀各國(guó)歷史和經(jīng)驗(yàn)，政府干預(yù)市場(chǎng)和社會(huì)的方式多種多樣，視各國(guó)歷史和現(xiàn)實(shí)不同而不同，并沒(méi)有統(tǒng)一的模式。歸納起來(lái)，包括在公共領(lǐng)域直接供給服務(wù)和物品、強(qiáng)制、禁止、外包等。在國(guó)外，公共服務(wù)的提供者通常是地方政府，或者說(shuō)由地方政府直接負(fù)責(zé)?！爱?dāng)一個(gè)地方政府決定提供一種公共物品或服務(wù)時(shí)，它必須考慮如何生產(chǎn)或者提供這種公共物品或服務(wù)，例如，這些服務(wù)或物品是由政府來(lái)提供還是通過(guò)訂立合同由其他的生產(chǎn)者來(lái)提供”。①地方政府或者自己直接提供，或者通過(guò)合同來(lái)安排其他組織提供，例如企業(yè)、非營(yíng)利組織等。至于采取何種方式，主要取決于成本、專業(yè)化、服務(wù)對(duì)象滿意等。這樣就出現(xiàn)了除了政府自己提供公共服務(wù)之外的其他制度安排，諸如聯(lián)合生產(chǎn)、公私伙伴關(guān)系、訂立合同生產(chǎn)、賦予特許經(jīng)營(yíng)權(quán)、代金券、志愿生產(chǎn)等。需要指出的是，“在討論服務(wù)提供方式時(shí)往往容易忽視的一種方式是由公民志愿者提供產(chǎn)品或者服務(wù)。這種生產(chǎn)方式最典型的例子是消防部門(mén)的志愿者，在加拿大的不列顛哥倫比亞省有很多這種消防志愿者。志愿者也在娛樂(lè)生產(chǎn)服務(wù)和地方政府發(fā)起或者由地方政府提供部分資金資助的社區(qū)項(xiàng)目服務(wù)中發(fā)揮作用。如果志愿者所提供服務(wù)的水平和質(zhì)量對(duì)于社區(qū)來(lái)說(shuō)是可以接受的，那么志愿者生產(chǎn)是所有可能的服務(wù)提供方式中最有效的方式”。②美國(guó)也存在類似情況。消防志愿者產(chǎn)生于早期并延續(xù)至今，成為美國(guó)志愿服務(wù)文化的一部分。公共服務(wù)的提供方式?jīng)Q定于公共服務(wù)的屬性和特點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上，可以把公共服務(wù)分成基本公共服務(wù)、準(zhǔn)公共服務(wù)和公共服務(wù)非營(yíng)利組織。組織方式不同，產(chǎn)生了不同的經(jīng)營(yíng)模式、治理模式和營(yíng)利性與非營(yíng)利性特征（表1）。

表1　服務(wù)性組織的特征分析

研究公共服務(wù)非營(yíng)利組織必須考慮每一類服務(wù)的特征、供給框架和生產(chǎn)安排。例如教育服務(wù)是實(shí)現(xiàn)個(gè)體社會(huì)化的過(guò)程，其服務(wù)特征是師生之間面對(duì)面的交流。教育服務(wù)的供給框架是分散的學(xué)校，其生產(chǎn)安排是政府承擔(dān)基礎(chǔ)教育或義務(wù)教育等。我們需要通過(guò)服務(wù)特征、供給框架和生產(chǎn)安排等，來(lái)了解公共服務(wù)類非營(yíng)利組織的特征。對(duì)于失智失能老人的照料幾乎是完全勞動(dòng)密集型的，根據(jù)相關(guān)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)長(zhǎng)期護(hù)理人員只能為為數(shù)不多的失智失能老人服務(wù)，通常是1:3的比例。

各國(guó)的歷史、文化、政治等背景不一樣，公共服務(wù)生產(chǎn)的制度安排差別也很大。在美國(guó)，公共服務(wù)和公共物品的生產(chǎn)和供給主要是由地方政府提供的，而這類公共服務(wù)基本上是由社區(qū)居民消費(fèi)的，也可以將其稱為地方公共消費(fèi)。組織這種消費(fèi)的方式通常有直接生產(chǎn)、簽約外包、特許經(jīng)營(yíng)、代用券和混合策略。

（二）幾個(gè)主要類型的公共服務(wù)生產(chǎn)方式

1.直接生產(chǎn)。直接生產(chǎn)是政府自己的事情，不涉及非營(yíng)利組織和其他生產(chǎn)組織?，F(xiàn)代社會(huì)中，這種生產(chǎn)大都涉及一些特殊的領(lǐng)域。

2.簽約外包。簽約外包是指政府同一家組織，可能是營(yíng)利組織或非營(yíng)利組織簽訂供給合同，它是政府提供公共服務(wù)的常用模式，并隨著財(cái)政情況變化，簽約的范圍涵蓋公共工程、衛(wèi)生和社會(huì)福利、法律服務(wù)、文書(shū)工程和計(jì)算機(jī)服務(wù)等。在簽約外包中，政府作為公共服務(wù)的提供者，將具體管理運(yùn)營(yíng)權(quán)交給受托方執(zhí)行，政府向非營(yíng)利組織付費(fèi)購(gòu)買(mǎi)其生產(chǎn)的公共物品和服務(wù)。簽約外包可以節(jié)省政府的財(cái)政支出，更有助于提高服務(wù)的專業(yè)化水平和服務(wù)效率。簽約外包常用于一些直接面向社會(huì)的公共服務(wù)，例如街道清潔、樹(shù)木維護(hù)、公共交通、交通信息服務(wù)、公共圖書(shū)館和醫(yī)療衛(wèi)生等。

3.特許經(jīng)營(yíng)。特許經(jīng)營(yíng)是政府賦予某一組織或某些組織壟斷經(jīng)營(yíng)權(quán)，使這一組織或這些組織通過(guò)向消費(fèi)者收取使用費(fèi)來(lái)為生產(chǎn)服務(wù)提供資金，政府并不直接為公共服務(wù)付費(fèi)，而是特定經(jīng)營(yíng)組織在一定時(shí)間內(nèi)享受特許經(jīng)營(yíng)權(quán)（通常是排他性的權(quán)利）直接向公眾有償提供其生產(chǎn)的物品或服務(wù)。特許經(jīng)營(yíng)把地方政府從直接的監(jiān)管中解放出來(lái)，同時(shí)也提高了公共服務(wù)的供給效率。選擇特許經(jīng)營(yíng)的最佳條件是，一個(gè)或幾個(gè)生產(chǎn)者可以最大限度節(jié)省成本，收取費(fèi)用又是提供資金的適當(dāng)方式。簽約外包可以與非營(yíng)利組織簽約，也可以與企業(yè)簽約，其根本是服務(wù)質(zhì)量和效率。質(zhì)量管理是政府在公共領(lǐng)域中常用的控制方式之一。

4．代用券。代用券是政府發(fā)給居民的公共服務(wù)消費(fèi)憑證，居民可以用來(lái)替代現(xiàn)金從私營(yíng)機(jī)構(gòu)或非營(yíng)利組織購(gòu)買(mǎi)一定的公共服務(wù)或公共物品。在美國(guó)的聯(lián)邦層面，代用券主要用于食物、醫(yī)療補(bǔ)助或醫(yī)療保險(xiǎn)、教育津貼等。在地方層面，代用券廣泛應(yīng)用于社會(huì)服務(wù)，包括幼托、老人項(xiàng)目、戒毒等。我國(guó)不少地區(qū)近年來(lái)也開(kāi)始在一些公共服務(wù)領(lǐng)域采取代用券方式提供公共服務(wù)。

5.政府補(bǔ)助。政府補(bǔ)助是指政府通過(guò)給非營(yíng)利組織提供補(bǔ)助，確保其向公眾提供優(yōu)質(zhì)的公共產(chǎn)品。政府補(bǔ)助的形式包括直接撥款、免稅、稅收優(yōu)惠、低息貸款和貸款擔(dān)保等。居民可以通過(guò)接受補(bǔ)貼的社會(huì)組織獲得更多的公共服務(wù)和公共產(chǎn)品，非營(yíng)利組織則通過(guò)接受政府補(bǔ)助得到成本補(bǔ)償。政府補(bǔ)助的領(lǐng)域主要包括公共教育和醫(yī)療、某些科研項(xiàng)目、社會(huì)福利和基礎(chǔ)設(shè)施等。

通過(guò)對(duì)以上幾個(gè)主要類型的公共服務(wù)生產(chǎn)方式的分析可以看出，目前我國(guó)一般意義上理解的“政府購(gòu)買(mǎi)公共服務(wù)”更像簽約外包。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)制度安排的特點(diǎn)

經(jīng)過(guò)30多年的改革發(fā)展和開(kāi)放，我國(guó)基本醫(yī)療制度已經(jīng)初步建立，服務(wù)體系正在完善。第一，制度的全覆蓋初步確立，主要標(biāo)志是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本建立，制度的全覆蓋局面初步形成。第二，各類醫(yī)療服務(wù)體系，包括基層衛(wèi)生院得到大大推進(jìn)。第三，由于各地經(jīng)濟(jì)水平存在差異，財(cái)力不一樣，各地醫(yī)療保障的水平差異很大，尤其是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。第四，服務(wù)體系的主要問(wèn)題在基層。

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)制度的內(nèi)在結(jié)構(gòu)分析

1.醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)。從醫(yī)療保險(xiǎn)資金收繳制度安排（如何繳納，個(gè)人、雇主和政府的責(zé)任）和保險(xiǎn)收繳與支出服務(wù)的角度出發(fā)，可以把醫(yī)療保險(xiǎn)分為狹義和廣義兩種。狹義的醫(yī)療保險(xiǎn)，是指為被保險(xiǎn)對(duì)象供給服務(wù)的體制、機(jī)制和過(guò)程，涉及為了收繳和支出而設(shè)立的體制機(jī)制，支持這些體制機(jī)制而購(gòu)置和建設(shè)的設(shè)施設(shè)備以及人員配置。廣義的醫(yī)療保險(xiǎn)，包括保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和享受保險(xiǎn)的制度安排。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部的各個(gè)部分，要分門(mén)別類地進(jìn)行分析，但基本可以簡(jiǎn)約為兩大部分，即保障和供給。保障體現(xiàn)為貨幣，供給體現(xiàn)為服務(wù)過(guò)程。區(qū)別保障和供給的意義在于它為我們進(jìn)一步分析政府如何購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的公共服務(wù)提供了基礎(chǔ)。保障就其內(nèi)涵涉及了財(cái)政來(lái)源、給付方式、給付水平、支出對(duì)象和政府的角色；供給則主要涉及設(shè)施、設(shè)備和人員的配置。在配置過(guò)程中，標(biāo)準(zhǔn)非常重要。

上述區(qū)分對(duì)于整個(gè)社會(huì)發(fā)展還具有十分重要的操作意義。這種區(qū)分也為當(dāng)前我國(guó)的社會(huì)發(fā)展找到一種理論分析框架。在我國(guó)現(xiàn)階段，人們把社會(huì)事業(yè)作為社會(huì)發(fā)展的重要內(nèi)容，社會(huì)事業(yè)主要是指科學(xué)、教育、文化、衛(wèi)生、體育等部門(mén)的服務(wù)體系建設(shè)。而社會(huì)保障和就業(yè)等被視為社會(huì)發(fā)展的一部分，但不屬于社會(huì)事業(yè)，引入保障和供給的理論將會(huì)化解就業(yè)、社會(huì)保障與社會(huì)事業(yè)的分界，為當(dāng)前我國(guó)的社會(huì)發(fā)展找到一種新的理論框架，從而使社會(huì)事業(yè)、就業(yè)與社會(huì)保障以及社會(huì)秩序能夠融合起來(lái)，而不是分而治之。

進(jìn)一步分析，在我國(guó)現(xiàn)階段，基本醫(yī)療保險(xiǎn)包含兩個(gè)方面的意義：一是制度保障，是指在制度設(shè)計(jì)上政府在人們因患病等情況下確保其保健等權(quán)利的制度安排，在我國(guó)現(xiàn)階段包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和大病保險(xiǎn)；二是服務(wù)體系，是指為實(shí)現(xiàn)制度安排開(kāi)展的經(jīng)辦服務(wù)和相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)等設(shè)施、設(shè)備和人員等構(gòu)成的服務(wù)體系。

此外，還需要進(jìn)一步分析基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理服務(wù)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理服務(wù)的相同點(diǎn)是，它們都是基本公共服務(wù)的一部分，基本公共服務(wù)既包括保障也包括在保障基礎(chǔ)上的服務(wù)供給；不同點(diǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要體現(xiàn)在其建立和實(shí)施的政府強(qiáng)制性，以用貨幣標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量，即要求有貨幣標(biāo)準(zhǔn)；而基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理服務(wù)通常由公共財(cái)政負(fù)擔(dān)，服務(wù)體系的建設(shè)需要考慮設(shè)施、設(shè)備和人員的配置問(wèn)題，即需要有實(shí)物標(biāo)準(zhǔn)。

以城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)為例。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的制度安排包括：一是參加者，沒(méi)有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)未成年人和沒(méi)有工作的居民；二是交費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照有關(guān)規(guī)定，2015年各級(jí)財(cái)政對(duì)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在2014年的基礎(chǔ)上提高60元，調(diào)整為人均380元。北京市自2015年起，學(xué)生兒童個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由每人每年100元調(diào)整為每人每年160元；城鎮(zhèn)老年人由每人每年300元調(diào)整為每人每年360元。無(wú)業(yè)居民由每人每年600元調(diào)整為每人每年660元，無(wú)業(yè)居民中的殘疾人員、七至十級(jí)殘疾軍人由每人每年300元調(diào)整為每人每年360元；三是政府的角色，中央財(cái)政對(duì)120元基數(shù)部分按原有比例補(bǔ)助，對(duì)增加的260元按照西部地區(qū)80％和中部地區(qū)60％的比例補(bǔ)助，對(duì)東部地區(qū)各省份分別按一定比例補(bǔ)助；四是被保險(xiǎn)者角色，2015年居民個(gè)人繳費(fèi)在2014年人均不低于90元的基礎(chǔ)上提高30元，達(dá)到人均不低于120元。醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)，是指到參保所在地社保局或勞動(dòng)保障所辦理。這就涉及社保局或勞動(dòng)保障所的辦公設(shè)施建設(shè)、辦公設(shè)備配置、人力資源安排等，還涉及到人事制度。由以上分析可以看出，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)本身是內(nèi)涵私人性、公共性和政府責(zé)任分擔(dān)等不同內(nèi)容的，私人性主要包括個(gè)人繳費(fèi)，公共性主要包括被保險(xiǎn)對(duì)象所在地社保局或勞動(dòng)保障所負(fù)責(zé)辦理有關(guān)保險(xiǎn)，政府責(zé)任表現(xiàn)在制定政策、制定標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政支持。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)的私人性與公共性特征。這里面比較復(fù)雜的是制度安排。由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的核心是社會(huì)保險(xiǎn)，而社會(huì)保險(xiǎn)是政府通過(guò)法律強(qiáng)制、多渠道籌集資金、通過(guò)保險(xiǎn)方式處置社會(huì)成員面臨的特定社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的制度安排，因此，這項(xiàng)制度就不僅僅體現(xiàn)政府的責(zé)任，更體現(xiàn)社會(huì)成員、用人單位自身的責(zé)任。社會(huì)成員有參加保險(xiǎn)繳費(fèi)的義務(wù)，用人單位也有為職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)?；踞t(yī)療服務(wù)由政府、社會(huì)和個(gè)人三方合理分擔(dān)費(fèi)用。特需醫(yī)療服務(wù)由個(gè)人直接付費(fèi)或通過(guò)商業(yè)健康保險(xiǎn)支付?；踞t(yī)療在三方負(fù)責(zé)的基礎(chǔ)上，要發(fā)揮政府的“兜底”作用。

眾所周知，醫(yī)療保險(xiǎn)指國(guó)家通過(guò)法律法規(guī)，以強(qiáng)制性方式，按照社會(huì)保險(xiǎn)的原則建立的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)由雇員單位和雇員個(gè)人按時(shí)足額繳納的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度。雇員單位和雇員個(gè)人如果不按時(shí)足額繳納，不計(jì)個(gè)人賬戶，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金也無(wú)法支付其醫(yī)療費(fèi)用支出。例如，北京市醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例是：雇主每月按照其繳費(fèi)總基數(shù)的10％繳納，雇員按照本人工資的2％+3元錢(qián)的大病統(tǒng)籌繳納。與養(yǎng)老保險(xiǎn)一樣，醫(yī)療保險(xiǎn)也是風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)和補(bǔ)償損失，它是通過(guò)用人單位和個(gè)人繳費(fèi)建立起來(lái)的保險(xiǎn)基金。不過(guò)，與養(yǎng)老保險(xiǎn)比較起來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理更強(qiáng)調(diào)資金管理的流動(dòng)性，基金的使用更強(qiáng)調(diào)互助供給性，管理難度更大。與商業(yè)保險(xiǎn)比較，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象更為大眾化、強(qiáng)制性、互濟(jì)性、保障基本性和政府的責(zé)任等。

（二）醫(yī)療救助的公共服務(wù)特征

需要指出的是，在宏觀的醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，醫(yī)療救助的公共性最為典型。根據(jù)2014年5月1日開(kāi)始實(shí)施的《社會(huì)救助暫行辦法》的規(guī)定，國(guó)家建立健全醫(yī)療救助制度，保障醫(yī)療救助對(duì)象獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，主要包括最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員、縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。醫(yī)療救助采取下列方式，包括對(duì)救助對(duì)象參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療的個(gè)人繳費(fèi)部分，給予補(bǔ)貼；對(duì)救助對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，個(gè)人及其家庭仍難以承擔(dān)的符合規(guī)定的基本醫(yī)療自負(fù)費(fèi)用，給予補(bǔ)助。醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)，由縣級(jí)以上人民政府按照經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和醫(yī)療救助資金情況確定、公布。醫(yī)療救助的資金制度安排包括縣級(jí)以上人民政府建立的醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、疾病應(yīng)急救助基金等。這些服務(wù)通常涉及鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、縣級(jí)人民政府的民政部門(mén)、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)。

三、當(dāng)前我國(guó)政府購(gòu)買(mǎi)社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域公共服務(wù)的可行性和可能領(lǐng)域

第一，政府把醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)外包給金融機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司等管理。把包括醫(yī)療保險(xiǎn)的收繳、資金管理和支付等業(yè)務(wù)在內(nèi)的、原本由社會(huì)保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理的服務(wù)外包給金融機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司。當(dāng)前，在政府職能轉(zhuǎn)變過(guò)程中進(jìn)行探索是一種改革和創(chuàng)新。這既可以對(duì)政府機(jī)構(gòu)及其事業(yè)單位進(jìn)行精兵簡(jiǎn)政，也可以提高醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理的專業(yè)水平，提高資金使用效率。

第二，政府通過(guò)簽約外包把醫(yī)療保險(xiǎn)交給商業(yè)保險(xiǎn)公司管理實(shí)施“大病再保險(xiǎn)”。典型的例子是江蘇省太倉(cāng)市設(shè)立“大病再保險(xiǎn)”項(xiàng)目。該項(xiàng)目由太倉(cāng)市人力資源和社會(huì)保障局按照一定標(biāo)準(zhǔn)，大致是職工每人每年50元、居民每人每年20元，資金直接從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中籌資，委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理，其目標(biāo)是為那些個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)元的參保人員提供上不封頂?shù)睦圻M(jìn)比例補(bǔ)償。太倉(cāng)“大病再保險(xiǎn)”項(xiàng)目在實(shí)踐過(guò)程中逐步形成自己的特點(diǎn)：首先，補(bǔ)充、延伸和放大了現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，而不是建立新的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種。其次，按實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例保險(xiǎn)，這樣比較容易得到居民的理解和支持。再次，“大病再保險(xiǎn)”項(xiàng)目不另外增加收費(fèi)。參保者按正常繳費(fèi)參保，“大病再保險(xiǎn)”的錢(qián)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中提取，遇到不足情況時(shí)由財(cái)政補(bǔ)貼。此外，“大病再保險(xiǎn)”體現(xiàn)互助共濟(jì)特點(diǎn)，具有職工、城鄉(xiāng)居民社會(huì)保障公平互助特征。在這個(gè)項(xiàng)目中，作為社會(huì)力量的商業(yè)保險(xiǎn)公司就參與到了醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中了。這是一種積極的探索方式。

第三，政府直接提供醫(yī)療救助和對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)提供財(cái)政補(bǔ)貼。就中國(guó)而言，一種情況是針對(duì)緊急情況下傷害，尤其是被傷害者自己沒(méi)有支付能力，由政府提供醫(yī)療救助是最可行的選擇。另外一種情況是，個(gè)人、家庭、區(qū)域由于經(jīng)濟(jì)原因沒(méi)有能力支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)，政府可以提供財(cái)政補(bǔ)貼。這幾年人們通常把基本公共服務(wù)均等化作為實(shí)施這樣戰(zhàn)略的一個(gè)選擇。

第四，對(duì)于因病陷入貧困者采取政府補(bǔ)助。政府通過(guò)給公立醫(yī)院或指定的私立醫(yī)院補(bǔ)助，確保其向公眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。補(bǔ)助的形式包括直接撥款、免稅、稅收優(yōu)惠、低息貸款和貸款擔(dān)保等?；颊呖梢酝ㄟ^(guò)接受補(bǔ)貼的公立醫(yī)院或指定的私立醫(yī)院獲得更多的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療產(chǎn)品，公立醫(yī)院或指定的私立醫(yī)院則通過(guò)接受政府補(bǔ)助得到成本補(bǔ)償。

第五，代金券。根據(jù)醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)，政府發(fā)給居民的醫(yī)療服務(wù)服務(wù)消費(fèi)憑證，居民可以用來(lái)替代現(xiàn)金從公立醫(yī)院或指定的私立醫(yī)院獲取一定的醫(yī)療服務(wù)。

第六，完善公共部門(mén)績(jī)效評(píng)估體系。改革醫(yī)療保險(xiǎn)公共服務(wù)評(píng)價(jià)體制，完善公立醫(yī)院、指定的私立醫(yī)院、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的績(jī)效評(píng)估體系。建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督相協(xié)調(diào)的政府運(yùn)行機(jī)制，進(jìn)一步加強(qiáng)權(quán)力的監(jiān)督和制約，完善權(quán)力運(yùn)行機(jī)制。從主觀和客觀績(jī)效兩個(gè)層面來(lái)考核公立醫(yī)院、指定的私立醫(yī)院、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的行為。主觀的績(jī)效是指人們對(duì)于一定經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平下，公立醫(yī)院、指定的私立醫(yī)院、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)供給的服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量的主觀感受和滿意程度?？陀^績(jī)效和主觀的基本公共服務(wù)績(jī)效共同構(gòu)成醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)績(jī)效，缺一不可。作為經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展終極目標(biāo)的人通過(guò)直接獲得基本公共服務(wù)來(lái)得到最基本的滿足，客觀供給和主觀感受在個(gè)體身上最終得到體現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)目標(biāo)也在此得以實(shí)現(xiàn)。