王　敏　趙　菁　王　薇　姚　琳

100029　北京市　北京中日友好醫(yī)院神經(jīng)外科

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某三級甲等醫(yī)院基于崗位管理的病區(qū)分類研究

王敏趙菁王薇姚琳

100029北京市北京中日友好醫(yī)院神經(jīng)外科

摘要目的：確定病區(qū)分類的指標(biāo)，探索大型綜合型醫(yī)院病區(qū)分類的方法。方法：制定“病區(qū)分類指標(biāo)體系專家咨詢問卷”，采用專家論證法，確定病區(qū)分類指標(biāo)，并對各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行賦值，在此基礎(chǔ)上對某三級醫(yī)院的35個普通病區(qū)進(jìn)行分類。結(jié)果：確立了病區(qū)分類的4項(xiàng)“客觀指標(biāo)”：危重患者比例、一級護(hù)理比例、二級護(hù)理人數(shù)、平均住院日，4項(xiàng)“專家評議指標(biāo)”：患者病情嚴(yán)重程度、生活自理能力、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、護(hù)理工作勞動強(qiáng)度；根據(jù)以上8個指標(biāo)的權(quán)重賦值，將35個普通病區(qū)分為3類。結(jié)論：研究中確定的8項(xiàng)指標(biāo)能夠比較全面的體現(xiàn)病區(qū)實(shí)際的護(hù)理工作，科學(xué)的病區(qū)分類為護(hù)士績效考核的改革和高效的護(hù)理管理打下了良好的基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞三級甲等醫(yī)院；崗位管理；病區(qū)分類

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.07.049

大型綜合醫(yī)院如何科學(xué)有效地進(jìn)行護(hù)理人力資源配置，提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量，建立健全護(hù)士績效考核制度，一直是護(hù)理管理工作者關(guān)注的焦點(diǎn)問題。而解決這些焦點(diǎn)問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是對病區(qū)進(jìn)行合理科學(xué)的分類[1]，在病區(qū)分類的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者分級，護(hù)士分層，才能真正做到合理有效地配置護(hù)士人力。但是，目前關(guān)于病區(qū)分類的相關(guān)研究中，在指標(biāo)的選擇上較為單一[2]，且病區(qū)分類指標(biāo)多來自HIS系統(tǒng)可收費(fèi)項(xiàng)目，忽略了大量的護(hù)理間接工作時間所帶來的工作量[3-5]。為此，本研究將在以往研究的基礎(chǔ)上，探索更為科學(xué)有效的病區(qū)分類方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對象與方法

1.1研究對象由我院從事臨床護(hù)理、護(hù)理質(zhì)量管理、護(hù)理教學(xué)的專家進(jìn)行專家論證，選取20名專家，均為病區(qū)護(hù)士長或科護(hù)士長，均為女性，年齡38～53歲，平均(48.1±2.5)歲。學(xué)歷：本科12名(60%)，大專6名(30%)，碩士2名(10%)。職稱；副主任護(hù)師14名(70%)，主管護(hù)師6名(30%)。工作年限0～15年2名(10%)，16～30年16名(80%)，30年以上2名(10%)。

1.2研究方法與工具本研究采用專家論證法，在前期調(diào)研的基礎(chǔ)上，參考我國其他三級甲等醫(yī)院病區(qū)分類中使用的指標(biāo)。制定“病區(qū)分類指標(biāo)體系專家咨詢問卷”，包括病區(qū)分類的“客觀指標(biāo)”和“專家評議指標(biāo)”兩部分。指標(biāo)的重要性依據(jù)likert 5級評分法分為：很重要(5分)、重要(4分)、一般重要(3分)、不太重要(2分)、不重要(1分)。通過專家論證，篩選出病區(qū)分類的指標(biāo)，并根據(jù)專家打分賦予各項(xiàng)指標(biāo)相應(yīng)分值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用Microsoft Excel數(shù)據(jù)庫和SPSS 18.0軟件對專家基本情況及問卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)推斷。專家的權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，由專家對問題的判斷系數(shù)(Ca)及專家對指標(biāo)的熟悉程度系數(shù)(Cs)2個因素決定，計(jì)算公式為Cr=(Ca+Cs)/2。專家意見集中程度用指標(biāo)的滿分比和重要性賦值均數(shù)表示。專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)(w)表示。指標(biāo)篩選以同時滿足重要性賦值均數(shù)>3.5，滿分比>20%，變異系數(shù)<0.25為標(biāo)準(zhǔn)，同時結(jié)合專家意見，經(jīng)課題組集體評議后進(jìn)行指標(biāo)篩選。

2結(jié)果

2.1專家的權(quán)威程度(1)Cr。本研究中，Cr為0.7～1.0，平均0.8。(2)專家意見的集中程度，所有指標(biāo)的重要性均數(shù)為4.5，96.3%的指標(biāo)均數(shù)>3.5；滿分比40%～100%。(3)專家意見的協(xié)調(diào)程度0.05～0.27。

2.2病區(qū)分類指標(biāo)賦值通過專家論證法，確立了病區(qū)分類的指標(biāo)，包括“客觀指標(biāo)”和“專家評議指標(biāo)”。其中，“客觀指標(biāo)”包括危重患者比例、一級護(hù)理比例、二級護(hù)理人數(shù)、平均住院日4項(xiàng)指標(biāo)。專家一致認(rèn)為，危重患者比例與一級護(hù)理比例能夠反映該病區(qū)患者危重情況，而二級護(hù)理人數(shù)基本能反映該病區(qū)患者總量，從側(cè)面反映該病區(qū)的工作量，因此，本研究用“二級護(hù)理人數(shù)”替代“二級護(hù)理比例”作為一個客觀指標(biāo)?！皩＜以u議指標(biāo)”包括患者病情嚴(yán)重程度、患者生活自理能、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、護(hù)理工作勞動強(qiáng)度4項(xiàng)指標(biāo)。各指標(biāo)的賦值得分見表1。

表1　病區(qū)分類指標(biāo)賦值得分

2.3病區(qū)分類“客觀指標(biāo)”賦值對2013年1～6月醫(yī)院相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中的危重患者比例、一級護(hù)理比例、二級護(hù)理人數(shù)、平均住院日進(jìn)行從高到低排序，結(jié)合專家論證結(jié)果，對各指標(biāo)進(jìn)行賦值，結(jié)果見表2。

表2　病區(qū)分類“客觀指標(biāo)”賦值

2.4各病區(qū)“專家評議指標(biāo)”得分20位專家對35個病區(qū)的4項(xiàng)“專家評議指標(biāo)”進(jìn)行打分，取20位專家評分的平均值。專家評議總分為45分，本研究中，總分排名前5名的科室為神經(jīng)外科(38.375分)、兒科(37.75分)、血液科(37.625分)、胸外科(36.625分)、神經(jīng)內(nèi)科(35.875分)。

2.5病區(qū)權(quán)重系數(shù)及分類結(jié)果病區(qū)權(quán)重系數(shù)計(jì)算方法為：病區(qū)分類指標(biāo)(8項(xiàng))得分總和/100 。本研究中，一類病區(qū)有11個；包括胸外科(權(quán)重系數(shù)0.846)、神經(jīng)外科(0.834)、心臟內(nèi)科(0.816)、兒科(0.808)、中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科(0.784)、神經(jīng)內(nèi)科(0.759)、胃腸外科(0.756)、血液科(0.726)、消化內(nèi)科(0.724)、中醫(yī)肺病科(0.718)、老年醫(yī)學(xué)科(0.714)；二類病區(qū)13個，包括腎內(nèi)科(0.691)、婦科(0.675)、心外科(0.669)、脊柱外科(0.663)、中西醫(yī)結(jié)合心臟內(nèi)科(0.651)、內(nèi)分泌科(0.648)、乳腺甲狀腺外科(0.626)、肝膽外科(0.624)、呼吸內(nèi)科(0.621)、骨關(guān)節(jié)外科(0.621)、耳鼻喉科(0.616)、產(chǎn)科(0.610)、泌尿外科(0.609)；三類病區(qū)11個，權(quán)重系數(shù)均低于0.600。

3討論

3.1確立病區(qū)分類指標(biāo)是病區(qū)分類的關(guān)鍵以往的病區(qū)分類研究中，護(hù)理工作量和病情是最常用的病區(qū)分類指標(biāo)[6]。有研究將病區(qū)分為3類[2]，Ⅰ類病區(qū)：患者病情危重，自理能力差；Ⅱ類病區(qū)：病情較重，大手術(shù)患者較多；Ⅲ類病區(qū)：患者數(shù)量相對較少，病情穩(wěn)定。此種方法較為粗略，缺乏具體的評價(jià)指標(biāo)，難以在臨床進(jìn)行推廣應(yīng)用。本研究中確立了病區(qū)分類的4項(xiàng)“客觀指標(biāo)”和4項(xiàng)“專家評議指標(biāo)”?？陀^指標(biāo)通過真實(shí)數(shù)據(jù)反映，其中，“危重患者數(shù)”、“一級護(hù)理患者比例”和“二級護(hù)理患者數(shù)”在一定程度上體現(xiàn)了患者的疾病情況，同時從側(cè)面體現(xiàn)了該病區(qū)護(hù)理工作量；平均住院日體現(xiàn)了一個病區(qū)床位周轉(zhuǎn)率，是工作效率的重要指標(biāo)，在以往的研究中，常作為病區(qū)分類和人力調(diào)配的重要指標(biāo)之一[7]。專家評>議指標(biāo)采用專家論證法由護(hù)理專家進(jìn)行評定，其中，“患者病情嚴(yán)重程度”和“患者生活自理能力”直接反映了患者的護(hù)理服務(wù)需求，病情重，生活自理能力差的患者所需要的護(hù)理服務(wù)明顯高于病情輕、生活自理能力好的患者；“護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)”和“護(hù)理工作勞動強(qiáng)度“是專家綜合考慮該病區(qū)的工作實(shí)際進(jìn)行評定得出，能夠較真實(shí)客觀的體現(xiàn)該病區(qū)的護(hù)理工作情況。本研究中，不論客觀指標(biāo)或是專家評議指標(biāo)，排名前十的病區(qū)較為一致，這與最后病區(qū)權(quán)重得分結(jié)果也一致。這些科室以外科為主，工作較為繁忙的內(nèi)科科室客觀指標(biāo)得分也較高，這也反映了目前臨床科室的主要工作特點(diǎn)。

本研究與賀愛蘭等[5]在病區(qū)分類結(jié)果上存在差異性，這與研究方法選取的衡量標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)，也與各醫(yī)院的病區(qū)發(fā)展建設(shè)力度不盡相同有關(guān)。

3.2病區(qū)分類是實(shí)現(xiàn)科學(xué)化崗位管理的重要組成部分國家早在《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2005～2010年)》中就指出：要合理設(shè)置護(hù)理崗位，統(tǒng)籌護(hù)士人力資源，保證臨床護(hù)理崗位的護(hù)士配備，扭轉(zhuǎn)目前醫(yī)院臨床一線護(hù)士缺編的狀況[8]。研究顯示[9]，不同科室、不同護(hù)理級別患者的護(hù)理工作時間有很大差異，護(hù)理人員的配備雖達(dá)到國家要求的標(biāo)準(zhǔn)，但部分科室的護(hù)理工作仍處在超負(fù)荷或滿負(fù)荷的勞動狀態(tài)，且護(hù)理人力的浪費(fèi)與不足并存。導(dǎo)致以上現(xiàn)象的主要原因是，隨著疾病譜向多樣化復(fù)雜化轉(zhuǎn)變，醫(yī)院因地域、規(guī)模、醫(yī)療水平等差異導(dǎo)致的危急重癥患者高度集中的現(xiàn)象日益突顯。雖然目前有研究在探索使用患者分類的方法進(jìn)行人力配置，但是在病區(qū)收治疾病類型、疾病嚴(yán)重程度等因素對護(hù)理人力配置影響的研究較少。而這些指標(biāo)恰恰是影響護(hù)士人力配置的重要因素?？梢姡o(hù)士人力配置僅僅依據(jù)患者分類是不夠的，應(yīng)該從病區(qū)分類、患者分級、護(hù)士分層3個層面上進(jìn)行綜合考慮，才能實(shí)現(xiàn)科學(xué)有效合理的人力配置。

3.3病區(qū)分類有利于護(hù)士績效考核的改革護(hù)士崗位管理績效考核強(qiáng)調(diào)以護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和患者滿意度為重點(diǎn)，注重臨床表現(xiàn)和工作業(yè)績，將績效考核結(jié)果和護(hù)士的收入分配相結(jié)合，體現(xiàn)同工同酬、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，這與病區(qū)分類的目的不謀而合。在既往的績效考核中，絕大多數(shù)醫(yī)院是通過全成本核算來確定各科室的收支結(jié)余，然后再按科室的提成比例計(jì)算績效工資，護(hù)士按照職稱領(lǐng)取績效工資。在分配中未考慮各病區(qū)的工作量、工作質(zhì)量、難度、風(fēng)險(xiǎn)、個人技術(shù)含量等要素[10]，影響了高難度、高風(fēng)險(xiǎn)病區(qū)護(hù)士的積極性，導(dǎo)致了護(hù)士離職率的增高[11]。本研究結(jié)果可為大型綜合醫(yī)院績效考核提供重要參考，可根據(jù)病區(qū)分類結(jié)果，合理調(diào)整崗位工資和津貼，以崗定薪；同時也可按照各病區(qū)綜合得分制訂績效提成比例。該院自實(shí)行病區(qū)分類以來，積極探索新的績效考核方法，力爭將病區(qū)權(quán)重系數(shù)納入到績效考核評價(jià)中，向一、二類病區(qū)傾斜。筆者認(rèn)為在本研究的病區(qū)分類方法基礎(chǔ)上，調(diào)整或建立相應(yīng)的績效考核制度，有利于調(diào)動護(hù)理人員的工作積極性。

3.4病區(qū)分類有利于提高護(hù)理管理效率本研究顯示，一類病區(qū)的主要特點(diǎn)是：護(hù)理工作強(qiáng)度大，風(fēng)險(xiǎn)高，在日常工作的管理上也存在一定難度；二類病區(qū)屬于中等，三類病區(qū)則相對工作強(qiáng)度小，風(fēng)險(xiǎn)低，護(hù)理管理工作相對容易開展。本研究的病區(qū)分類結(jié)果提示，護(hù)理管理者在質(zhì)量管理和風(fēng)險(xiǎn)管理方面應(yīng)該向一、二類病區(qū)傾斜，保證這些工作強(qiáng)度大、風(fēng)險(xiǎn)高的病區(qū)護(hù)理工作質(zhì)量，同時，提高風(fēng)險(xiǎn)管理的意識，防范護(hù)理不良事件的發(fā)生。自實(shí)施病區(qū)分類以來，該院護(hù)理部在質(zhì)量控制管理中，針對各類病區(qū)的工作特點(diǎn)，在全院開展了護(hù)理質(zhì)量大檢查，應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法對檢查出的問題進(jìn)行整改，大大提升了病區(qū)的護(hù)理管理水平。

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(本文編輯陳景景)

The disease section classification research based on position management in a 3rd-grade A-class hospital

WANG Min,ZHAO Jing,WANG Wei,et al

(China-Japan Friendship Hospital，Beijing100029)

AbstractObjective:To confirm the indicators of disease section classification and to explore the methods of disease section classification in large comprehensive hospitals.Methods:Established the "Disease Section Classification Indicator System Experts Consultant Questionnaire".Adopted experts argumentation methods,confirm the disease section classification indicators,and assigned scores to each indicator,and then on the basis described above made classification of 35 general disease sections in a 3rd-grade A-class hospital.Results:Established 4 "objective indicators" for the disease section classification: the server patient ratio, first-class nursing ratio,second-class nursing ratio and average hospital stay;4 "experts evaluation indicator":the patient's disease severity degree,life self-care ability, nursing risk parameter and nursing labor intensity; assigned scores to the 8 indicators according their weights and classified the 35 disease sections into 3 categories.Conclusion:The 8 indicators established by the research center can relatively comprehensively give expression to the practical nursing work in the disease sections in a relatively comprehensive way.The scientific disease section classification lays a consolidated foundation for the nurses′ performance assessment and efficient nursing management.

Key wordsThird-grade A-class hospital;Post management;Ward classification

(收稿日期：2015-07-27)

通信作者：趙菁

王敏：女，碩士研究生，護(hù)師