劉彩玲　古慧蓮　張麗珊　黃美蓮

529000　江門市　廣東省江門市中心醫(yī)院血液凈化中心

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尿激酶聯(lián)合短時透析在動靜脈內(nèi)瘺血栓形成早期中的應(yīng)用與護(hù)理

劉彩玲古慧蓮張麗珊黃美蓮

529000江門市廣東省江門市中心醫(yī)院血液凈化中心

摘要目的：探討微量泵注射尿激酶溶栓治療聯(lián)合溶栓后短時間透析在動靜脈內(nèi)瘺血栓形成早期中的應(yīng)用。方法:選取70例動靜脈內(nèi)瘺血栓形成患者為研究對象，并隨機(jī)等分為對照組和試驗(yàn)組。對照組僅給予尿激酶，試驗(yàn)組采用尿激酶聯(lián)合短時透析。比較兩組患者動靜脈內(nèi)瘺再通時間、尿激酶用量、再通率、不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)率。結(jié)果：試驗(yàn)組再通時間短于對照組，尿激酶用量少于對照組，再通率高于對照組，復(fù)發(fā)率低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：采用微量泵注射尿激酶溶栓治療聯(lián)合溶栓后短時間透析效果優(yōu)于單純尿激酶溶栓，值得臨床推廣使用。

關(guān)鍵詞動靜脈內(nèi)瘺；尿激酶；溶栓；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.07.016

維持性透析是終末期慢性腎衰竭安全、有效的治療方法之一。動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula,AVF)是血液透析的重要血管通路，是血液透析患者的“生命線”[1]。由于反復(fù)穿刺血管造成血管內(nèi)膜損傷，脫水量大、壓迫止血不當(dāng)造成透析中低血壓、血液高凝狀態(tài)等原因均可誘發(fā)AVF血栓的形成，使患者長期透析無法繼續(xù)，嚴(yán)重影響患者的生存[2]。治療上可選用外科手術(shù)取栓術(shù)、介入治療等，雖療效明確，但存在操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大和費(fèi)用昂貴等缺點(diǎn)，限制了其臨床應(yīng)用。近年來，我科采用微量泵注射尿激酶溶栓聯(lián)合溶栓后短時間透析治療AVF血栓形成，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年5月～2013年5月于我院血液凈化中心行維持性血液透析的AVF血栓形成患者70例為研究對象，所有入組患者均經(jīng)臨床及血管超聲確診為內(nèi)瘺血栓形成。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)觸診未及震顫，聽診內(nèi)瘺雜音消失。(2)彩色超聲檢查可見內(nèi)瘺血流中斷，內(nèi)瘺血栓形成并完全堵塞血管。(3)血栓形成時間24 h內(nèi)。(4)無出血傾向，凝血功能正常。按隨機(jī)雙盲原則將入組患者隨機(jī)等分為對照組和試驗(yàn)組，對照組中男25例，女10例；平均年齡(55.3±7.9)歲；透析齡(42.1±11.3)個月；內(nèi)瘺使用時間(37.2±12.8)個月；血栓形成時間(11.3±5.3 )h；原發(fā)病腎小球腎炎10例，糖尿病腎病13例，腎小球動脈硬化9例，梗阻性腎病2例， 多囊腎1例。試驗(yàn)組中男22例，女13例；平均年齡(57.2±6.8)歲；透析齡(40.5±10.6)個月；內(nèi)瘺使用時間(38.5±13.1)個月；血栓形成時間(10.9±5.9)h；原發(fā)病腎小球腎炎8例，糖尿病腎病11例，腎小球動脈硬化12例，梗阻性腎病2例，多囊腎2例。兩組患者性別、年齡、透析齡、內(nèi)瘺使用時間等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組患者行多普勒彩超定位確診，確定AVF栓塞的部位，查凝血機(jī)制，在動靜脈內(nèi)瘺近動脈栓塞的部位1.5～2 cm處取尿激酶20萬IU加生理鹽水20 ml用微量注射泵注射，泵速20萬IU/h維持1～3 h，如果內(nèi)瘺復(fù)通，泵速減至10萬IU/h，尿激酶總量不超過60萬IU，同時抗凝藥治療過程中用止血帶輕輕壓迫吻合口上方10 cm處的靜脈，每10～15 min放松2～3 min，注意栓塞的部位保暖，并加以輕按摩，內(nèi)瘺復(fù)通后復(fù)查凝血機(jī)制和彩超。試驗(yàn)組：微量泵注射尿激酶溶栓方法與對照組相同，并于內(nèi)瘺復(fù)通后，立即上機(jī)透析，血流量從100 ml/min開始，慢慢加至180～200 ml/min，透析完成后復(fù)查凝血機(jī)制和彩超。

1.3護(hù)理(1)溶栓前護(hù)理。應(yīng)開展必要心理護(hù)理，告知患者溶栓的可行性及必要性，詳細(xì)介紹溶栓治療的基本操作流程、注意事項(xiàng)及可能預(yù)后，消除患者及其家屬顧慮，使其積極配合治療。(2)溶栓時護(hù)理。囑患者取平臥位，于患者手肘上用止血繃帶行間斷性敷扎，15 min/次，放松2 min，反復(fù)4～6次，以增加尿激酶局部濃度；準(zhǔn)確配制尿激酶濃度，注意控制輸注速度，防止過快輸注導(dǎo)致血栓脫落，導(dǎo)致心、肺、腦等重要臟器栓塞。溶栓期間嚴(yán)密監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征，定時詢問患肢疼痛情況及主訴，觀察有無胸悶、頭痛、咳嗽、出血、呼吸困難等癥狀，如有不適應(yīng)立即上報(bào)值班醫(yī)師，以及時排查栓塞及出血等并發(fā)癥的發(fā)生；溶栓結(jié)束時應(yīng)注意按壓血管的力度，切忌過度按壓，避免誘發(fā)再次血栓形成。(3)溶栓結(jié)束后護(hù)理。患者臥床休息，禁忌抬高患肢，患肢制動48 h，防止局部慢血流，避免誘發(fā)再次血栓形成；彩超檢查證實(shí)血管內(nèi)溶栓成功后，可行局部熱敷；連續(xù)3 d給予皮下注射低分子肝素，以減少組織出血傾向并維持溶栓效果。囑患者清淡飲食。

1.4觀察指標(biāo)(1)觀察并比較兩組患者動靜脈內(nèi)瘺再通時間、尿激酶用量、再通率和不良反應(yīng)。(2)治療后隨訪3個月，比較兩組再通者血栓復(fù)發(fā)率。

1.5內(nèi)瘺再通標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺觸診可捫及震顫，聽診可聞及雜音，彩色超聲檢查可見內(nèi)瘺血流通暢，血流量≥180 ml/min，血栓消失，溶栓后至少可完成1次透析。

2結(jié)果

2.1兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較(表1，表2)

表1　兩組患者再通時間和尿激酶用量比較±s)

表2　兩組患者再通情況比較　例(%)

2.2兩組患者再通后血栓復(fù)發(fā)情況比較(表3)

表3　兩組患者再通后血栓復(fù)發(fā)情況比較　例(%)

2.3不良反應(yīng)試驗(yàn)組和對照組各有1例患者注射尿激酶后出現(xiàn)低熱(>38 ℃)，24 h內(nèi)自行好轉(zhuǎn)。兩組患者均為出現(xiàn)腦出血、肺部栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3討論

3.1AVF血栓形成機(jī)制自體血管吻合通路是慢性腎衰竭患者進(jìn)行血液透析時不可缺少的血液通路，是血液透析患者臨床療效的重要保障因素，但由于內(nèi)瘺使用方法不當(dāng)和自身血管條件的限制，極易發(fā)生AVF血栓，誘發(fā)AVF的因素可概括為：(1)造瘺術(shù)改變血管結(jié)構(gòu)和自然走形，導(dǎo)致血管吻合口內(nèi)膜粗糙，血流緩慢，易誘發(fā)附壁血栓。(2)長期反復(fù)穿刺易損傷血管壁及其內(nèi)膜組織，形成瘢痕，從而導(dǎo)致AVF血栓。(3)透析過程中脫水量大、壓迫止血不當(dāng)，可造成透析中低血壓、血液高凝狀態(tài)，均易誘發(fā)AVF血栓形成。(4)高齡、高血壓病及糖尿病，可導(dǎo)致血管脆化、機(jī)體代謝紊亂及血液代謝異常，可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及血小板凝集，是誘發(fā)AVF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3-4]。

3.2AVF血栓形成的治療AVF血栓形成后，既往治療多采用再次AVF成形術(shù)或AVF切開取栓術(shù)，但創(chuàng)傷較大，對血管破壞大，患者治療依從性低。近年來開展的經(jīng)皮導(dǎo)管溶栓術(shù)、支架置入術(shù)和腔內(nèi)血管成形術(shù)、帶氣囊導(dǎo)管取栓術(shù)等治療AVF血栓形成，創(chuàng)傷小、療效確切，但治療費(fèi)用高昂，操作復(fù)雜，難以在基層醫(yī)院普遍開展[5]。尿激酶屬于絲氨酸蛋白酶，由腎小管上皮細(xì)胞分泌，可特異性裂解血漿纖溶酶原561位纈氨酸與560位精氨酸間肽鍵，激活纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶，水解纖維蛋白，從而選擇性溶解微小血栓[6]。但尿激酶在體內(nèi)半衰期僅為15 min,24 h后基本代謝完全，若經(jīng)外周靜脈血管注射尿激酶溶栓，尿激酶使用劑量較大，可引起全身性纖溶系統(tǒng)激活，導(dǎo)致全身重要臟器及穿刺局部出血風(fēng)險(xiǎn)較高，安全性低[7]。本研究通過對AVF早期血栓形成的患者，經(jīng)過多普勒彩超定位后，在動靜脈內(nèi)瘺近動脈吻合口處，逆血流方向穿刺，用微量注射泵進(jìn)行尿激酶溶栓，內(nèi)瘺恢復(fù)血管震顫后，再繼續(xù)用注射泵進(jìn)行尿激酶溶栓的情況下，即行慢流量短時間透析。一方面采用內(nèi)瘺局部穿刺泵入尿激酶溶栓，穿刺前可經(jīng)彩超準(zhǔn)確定位，進(jìn)針部位明確，局部血藥濃度高，安全有效；另一方面，短時間透析可使早期形成血栓微小化，離解血管和血栓粘連，有利于堵塞血管再通[8]。本研究結(jié)果顯示，采用微量泵注射尿激酶溶栓治療加溶栓后短時間透析，患者AVF再通時間顯著縮短，尿激酶用量顯著減少，再通率顯著提高，且術(shù)后再通血管復(fù)發(fā)率低，與對照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。微量泵注射尿激酶溶栓治療加溶栓后短時間透析用于AVF血栓形成早期，方法安全可靠、操作簡單、創(chuàng)傷小、成功率高，避免了重新手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，減少患者心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少手術(shù)痛苦，保證透析順利進(jìn)行，有較高的臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，尿激酶聯(lián)合短時透析在AVF血栓形成早期中的應(yīng)用可縮短再通時間，減少尿激酶使用量，提高再通率，降低復(fù)發(fā)率。

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(本文編輯陳景景)

(收稿日期：2015-07-28)

劉彩玲：女，本科，主管護(hù)師