陳　楊　趙瑪麗　曹登秀

400037　重慶市　第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院消毒供應(yīng)中心

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持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在提高手術(shù)器械配包質(zhì)量中的應(yīng)用

陳楊趙瑪麗曹登秀

400037重慶市第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院消毒供應(yīng)中心

摘要目的：探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在提高手術(shù)器械配包質(zhì)量中的應(yīng)用效果。方法：選擇2014年10～12月醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗后待檢查配包的手術(shù)器械221 087件作為對照組，采用常規(guī)管理方法；選擇2015年1～3月醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗后待檢查配包的手術(shù)器械224 713件作為觀察組，應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法，比較兩組手術(shù)器械從清洗結(jié)束到配包完成這一過程平均配包時(shí)間和配包差錯(cuò)發(fā)生率。結(jié)果：觀察組手術(shù)器械平均配包時(shí)間短于對照組(P<0.05)，器械配包差錯(cuò)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用于手術(shù)器械配包工作，能有效縮短手術(shù)器械平均配包時(shí)間，降低器械配包差錯(cuò)發(fā)生率，對器械配包質(zhì)量提高有很好的推動(dòng)作用，能體現(xiàn)和提高護(hù)理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；消毒供應(yīng)中心；手術(shù)器械；配包時(shí)間；配包差錯(cuò)發(fā)生率

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.07.050

在醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，手術(shù)器械配包包裝工作是其中最為繁瑣和問題集中的所在，是消毒供應(yīng)工作的重心，由于全過程人工參與度大，缺乏相應(yīng)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，因此，建立包裝過程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，明確、細(xì)化包裝操作規(guī)程，是保證包裝質(zhì)量的基礎(chǔ)。然而，在手術(shù)器械配包過程中暴露出來很多問題卻對整個(gè)配包過程中產(chǎn)生一定的羈絆作用，不利于護(hù)理工作的開展及質(zhì)量提高。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理論(CQI)是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，它以系統(tǒng)論為理論基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)持續(xù)的、全程的質(zhì)量管理，是在注重終末質(zhì)量的同時(shí)，更注重過程管理、環(huán)節(jié)控制的一種新的質(zhì)量管理理論[1]。在醫(yī)院各護(hù)理單元運(yùn)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法，目的為通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的實(shí)施、應(yīng)用與效果評價(jià)，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量平穩(wěn)上升從而全面提高護(hù)理質(zhì)量[2]。將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用到手術(shù)器械配包過程中，既是為了解決清洗環(huán)節(jié)所存在的問題，又是為了提高配包工作的質(zhì)量，進(jìn)而改進(jìn)有利于加強(qiáng)包裝環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理，是醫(yī)院提供高水平醫(yī)療服務(wù)的保證[3]。在提高手術(shù)器械配包質(zhì)量過程中，我科應(yīng)用CQI不斷分析和改變器械處置方法，使得器械配包質(zhì)量得到了明顯提升，現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年10～12月從手術(shù)室下收到消毒供應(yīng)中心的手術(shù)器械221 087件作為對照組，選擇2015年1～3月從手術(shù)室下收到消毒供應(yīng)中心的手術(shù)器械224 713件作為觀察組，兩組手術(shù)器械在器械清洗程序設(shè)定、器械裝載量、人員配置等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1QCI小組的成立由科室骨干護(hù)士組成一個(gè)護(hù)理質(zhì)量控制小組，護(hù)士長為組長，小組護(hù)士負(fù)責(zé)器械配包質(zhì)量的監(jiān)管，并指定一位責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士落實(shí)檢查配包工作。向全科人員宣教，明確持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)概念、原則、流程及如何分析，以得到大家的支持與關(guān)注。強(qiáng)化工作人員在手術(shù)器械配包工作效率的深層次理解與重視，初步確定目標(biāo)任務(wù)，對影響器械配包效率和配包差錯(cuò)發(fā)生率的相關(guān)因素進(jìn)行搜集整理，制作并實(shí)施改進(jìn)措施。

1.2.2問題查檢搜集2014年10～12月手術(shù)器械配包過程中出現(xiàn)的問題及原因如下：(1)器械干涸。手術(shù)器械在手術(shù)結(jié)束后通過回收到預(yù)清洗區(qū)的距離遠(yuǎn)、暴露時(shí)間過長，造成部分血跡處理不夠到位的器械干涸，清洗難度增加。(2)器械返洗率高。工人使用多酶浸泡不夠規(guī)范，對時(shí)間、溫度、濃度要求不嚴(yán)謹(jǐn)，造成酶解不夠，清洗后返洗情況多，增加了配包時(shí)間。(3)器械更換頻繁。手術(shù)器械由于使用時(shí)間長、變形、開裂，加上手術(shù)醫(yī)師操作等原因造成器械損毀，無法正常使用，在包裝時(shí)需要花費(fèi)時(shí)間維修或更換。(4)干燥后器械生銹發(fā)生率高，器械使用時(shí)間較長、老化，造成手術(shù)器械表面鉻元素的破壞就是導(dǎo)致手術(shù)器械銹蝕的最直接原因[4]，加上手術(shù)過程中反復(fù)生理鹽水的擦拭侵蝕，使得手術(shù)器械表面的鍍層無形掉落，通過清洗時(shí)加熱氧化，銹斑發(fā)生較多。(5)清洗后水印的殘留。器械擺放位置及方式的不同，造成表面積較大的器械在干燥前水珠的懸留，干燥后形成水印。(6)器械錯(cuò)亂現(xiàn)象普遍。工人責(zé)任心不強(qiáng)，器械工作量大等原因引起器械分類過程混亂，加上噴淋清洗機(jī)的高水壓對器械的沖擊移位，使器械錯(cuò)亂現(xiàn)象較普遍。

1.2.3制定和實(shí)施改進(jìn)措施(1)對器械密閉保濕，購進(jìn)手術(shù)器械暫存箱，對手術(shù)結(jié)束的器械進(jìn)行保濕泡沫覆蓋，加蓋密閉后轉(zhuǎn)運(yùn)回收到預(yù)清洗區(qū)。(2)對工人進(jìn)行知識培訓(xùn)，將多酶液使用方法上墻，明確時(shí)間、溫度、濃度等管控方法。(3)工人在清洗上架前將需要更換的器械補(bǔ)充到原器械包內(nèi)，清洗后配包時(shí)即可在取出壞的器械同時(shí)換上新的器械，不浪費(fèi)時(shí)間。(4)對產(chǎn)銹器械，除進(jìn)行基礎(chǔ)性手工除銹保養(yǎng)外，選擇性進(jìn)行更換無鍍層器械，降低整包器械高銹斑器械的百分比。(5)規(guī)范器械放置位置或方式，將表面積大的器械放置在清洗架的下端或者采取豎放的方式，減少水珠在器械上的懸留，也有利于加強(qiáng)循環(huán)風(fēng)的對流作用。(6)規(guī)范器械分類，必要時(shí)采用較深的清洗網(wǎng)籃裝載器械。

1.3評價(jià)指標(biāo)比較兩組手術(shù)器械返洗、除銹、維修、更換、裝配混亂、差錯(cuò)包數(shù)發(fā)生情況，抽樣檢驗(yàn)兩組手術(shù)器械包配包時(shí)間，對照組抽查62個(gè)手術(shù)包，觀察組抽查60個(gè)手術(shù)包。對照組共有4840個(gè)手術(shù)包，觀察組有4038個(gè)手術(shù)配包。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)器械阻礙因素發(fā)生情況比較(表1)

表1　兩組手術(shù)器械阻礙配包效率因素及發(fā)生情況比較　件(%)

2.2兩組手術(shù)器械配包時(shí)間比較(表2)

表2　兩組手術(shù)器械配包時(shí)間比較±s)

2.3兩組手術(shù)器械配包過程差錯(cuò)發(fā)生情況比較(表3)

表3　兩組手術(shù)器械配包過程差錯(cuò)發(fā)生情況比較　包(%)

3討論

3.1器械配包環(huán)節(jié)的重要性首先，手術(shù)器械的配包檢查是手術(shù)器械進(jìn)入滅菌環(huán)節(jié)的最后一次核查，數(shù)量的準(zhǔn)確性及器械完整性在很大程度上對手術(shù)的開展以及術(shù)中清點(diǎn)工作有著巨大的影響，器械及某些小的物品的完整性，某些連接處螺絲松動(dòng)[5]，會(huì)對手術(shù)的開展埋下隱患；其次，手術(shù)器械通過清洗消毒，實(shí)現(xiàn)了器械由污染向清潔轉(zhuǎn)換的重要一步，檢查及配包質(zhì)量也影響整個(gè)工作質(zhì)量的高低，保障每一件使用到患者身上的手術(shù)器械安全，是作為配包工作質(zhì)量管理的中心，是整個(gè)感染控制工作的核心；最后，按照消毒滅菌技術(shù)規(guī)范，清洗后器械應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒滅菌工作，防范二次污染，使器械以最快的速度達(dá)到無菌條件，這樣能有效控制感染的發(fā)生。王洪梅等[6]認(rèn)為器械清洗合格后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行檢查包裝滅菌，清洗后1 h內(nèi)完成包裝效果最好，包裝時(shí)限應(yīng)≤4 h。

3.2影響因素的復(fù)雜性手術(shù)器械作為一類復(fù)雜而又必須反復(fù)使用的醫(yī)用器材，在使用處理過程中，會(huì)暴露出各種各樣的問題，不利于后期工作的開展。表1可見，在手術(shù)器械阻礙配包效率因素中，除了器械本身的老化，還存在人為使用原因及設(shè)備方面的不足，是主觀原因與客觀條件并存的復(fù)雜體，在這樣一種多個(gè)影響因素影響的條件下，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工作勢必會(huì)遇到更大的阻礙，這也就促使我們在改進(jìn)過程中需要不斷優(yōu)化改進(jìn)方案，適時(shí)調(diào)整方法，全程監(jiān)督問題的解決情況。通過最后得分評定，得出對照組與觀察組在進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后工作影響因素的情況，對質(zhì)量改進(jìn)后工作質(zhì)量作出肯定。

3.3器械配包質(zhì)量指標(biāo)的選擇手術(shù)器械包配包過程的質(zhì)量體現(xiàn)主要為兩個(gè)因素，即配包效率和配包準(zhǔn)確性，即所謂的快與準(zhǔn)。由本研究結(jié)果可看出，科室在整個(gè)工作環(huán)節(jié)過程中配包時(shí)間和差錯(cuò)率都相對達(dá)標(biāo)，但觀察組在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)開始后的配包時(shí)間和差錯(cuò)發(fā)生率明顯較對照組有優(yōu)勢。之所以選擇這兩個(gè)參數(shù)作為評定配包質(zhì)量好壞的參考標(biāo)準(zhǔn)是因?yàn)樵诠?yīng)室工作中，對于器械準(zhǔn)備環(huán)節(jié)的人工投入是其他自動(dòng)設(shè)備不能比擬的，在其完成配包工作的同時(shí)必須對器械的質(zhì)量進(jìn)行有效的評定，達(dá)到要求指標(biāo)。

3.4質(zhì)量改進(jìn)新進(jìn)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是作為一種手段方法貫穿于整個(gè)質(zhì)量提高過程，其主要運(yùn)作方式為發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、制定改進(jìn)計(jì)劃、付諸實(shí)施、評定改進(jìn)結(jié)果、反饋再改進(jìn)這一持續(xù)循環(huán)的過程，可以理解為是一種被動(dòng)行為，這有別于現(xiàn)行醫(yī)院品質(zhì)管理所倡導(dǎo)的從企業(yè)品質(zhì)管理入手，分析醫(yī)院品質(zhì)管理核心要素，構(gòu)建以大學(xué)科觀、大人才觀、大質(zhì)量觀、大管理觀為基礎(chǔ)的品質(zhì)管理發(fā)展戰(zhàn)略[7]。品質(zhì)管理師在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)基礎(chǔ)上作出的一種關(guān)系調(diào)整，屬于主動(dòng)精進(jìn)模式，是對它的繼承和發(fā)展。

通過探索實(shí)踐,進(jìn)一步認(rèn)識到品質(zhì)與品牌相聯(lián)系，品質(zhì)與質(zhì)量相一致，品質(zhì)與內(nèi)涵相符合[8]。通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)現(xiàn)了工作質(zhì)量的監(jiān)督與提高，就目前而言，護(hù)理工作的細(xì)化工作并未完善，仍需要護(hù)理工作者對現(xiàn)存的問題進(jìn)行積極的發(fā)掘，改進(jìn)工作，追求效果，以期提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理品質(zhì)。

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(本文編輯崔蘭英)

(收稿日期：2015-08-05)

陳楊：男，本科，護(hù)師