侯棟梁　房彤　宋麗楠　陳力

·臨床研究與應(yīng)用·

兒童松果體母細(xì)胞瘤術(shù)后全腦全脊髓放療的療效及預(yù)后分析

侯棟梁房彤宋麗楠陳力

摘要目的：提高對(duì)兒童松果體母細(xì)胞瘤臨床特征及預(yù)后的認(rèn)識(shí)。方法：對(duì)2011年12月至2015年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院放療科收治的10例兒童松果體母細(xì)胞瘤術(shù)后患者的一般資料、腫瘤切除程度、放療靶區(qū)和劑量以及預(yù)后進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：10例患者均順利完成術(shù)后全腦全脊髓放療。全腦全脊髓中位放療劑量為30.6（25.5～36.0）Gy，瘤床區(qū)的中位放療劑量為55.8（50.4～60.0）Gy。4例患者在放療結(jié)束1個(gè)月行化療，化療方案為依托泊苷+順鉑+異環(huán)磷酰胺。隨訪1.5～49.0個(gè)月，10例患者均獲無(wú)病生存，未出現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)或者脊髓播散。結(jié)論：松果體母細(xì)胞瘤是比較少見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤，容易出現(xiàn)脊髓播散。手術(shù)、術(shù)后全腦全脊髓放療加輔助化療的綜合治療模式是目前標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。綜合治療的療效尚可，預(yù)后滿(mǎn)意。

關(guān)鍵詞松果體母細(xì)胞瘤全腦全脊髓放療預(yù)后

松果體母細(xì)胞瘤（pinealoblastoma，PB）是發(fā)生于松果體實(shí)質(zhì)的惡性腫瘤，可發(fā)生于任何年齡，好發(fā)于兒童，男性略占多數(shù)。2007年第四版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)中PB組織學(xué)分級(jí)為Ⅳ級(jí)［1］。PB是一種惡性度極高的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，生長(zhǎng)速度快，預(yù)后不良。治療方式以手術(shù)切除為主。由于PB有經(jīng)腦脊液播散的可能，因此術(shù)后必須輔以全腦全脊髓放療［2］。本研究回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院放療科2011年12月至2015年12月收治的10例兒童PB術(shù)后行全腦全脊髓放療患者的臨床資料，探討PB的臨床特征、療效及預(yù)后特點(diǎn)。

1　材料與方法

1.1臨床資料

2011年12月至2015年12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院放療科放療并經(jīng)病理證實(shí)的兒童PB術(shù)后患者10例，其中男性8例，女性2例，中位年齡7（3～15）歲。按照腫瘤的侵襲程度，5例患者行全切術(shù)，5例行次全切除術(shù)。患者放療前均行脊髓MRI或腦脊液檢查除外脊髓播散。術(shù)后1個(gè)月左右行全腦全脊髓放療，全腦全脊髓放療結(jié)束后行瘤床區(qū)加量放療。4例患者放療結(jié)束后1個(gè)月行化療（表1）。

1.2放療方法

患者均取俯臥位，采用額頦枕和體部墊板，全腦照射采用左右兩側(cè)野等中心對(duì)穿照射，下界在第4頸椎下緣水平，上界開(kāi)放至顱骨外3 cm，每照射10 Gy，全腦照射野在Y軸方向上、下各縮小1 cm。脊髓照射野采用俯臥位，電子線(xiàn)垂直照射，根據(jù)脊髓長(zhǎng)度分上、下兩段，兩段中間間隔1 cm，上界為全腦射野的下界，下界在骶4下緣水平，兩側(cè)外界在椎弓根的外緣。男性患者骶骨區(qū)域采用鏟形野垂直照射，女性患者為保護(hù)卵巢骶骨區(qū)域采用等中心兩側(cè)水平對(duì)穿照射。脊髓野每照射10 Gy向頭側(cè)移動(dòng)1 cm，保持與全腦照射野1 cm間隙。放療劑量5次/周，1.7～1.8 Gy/次，全中樞照射25.5～36.0 Gy后縮野至瘤床區(qū)，加量照射至50.4～60.0 Gy。

1.3隨訪

患者放療結(jié)束后每3個(gè)月（2年以?xún)?nèi)）或每6個(gè)月（2～5年）復(fù)查顱腦±全脊髓MRI。采用門(mén)診隨訪及電話(huà)隨訪，隨訪時(shí)間從手術(shù)之日開(kāi)始計(jì)算，隨訪截至2016年1月20日。

2　結(jié)果

2.1治療完成情況

10例患者均順利完成術(shù)后全腦全脊髓放療。全腦全脊髓中位放療劑量為30.6（25.5～36.0）Gy，瘤床區(qū)中位放療劑量為55.8（50.4～60.0）Gy（表1）。4例患者在放療結(jié)束1個(gè)月行化療，化療方案為依托泊苷+順鉑+異環(huán)磷酰胺。

表1　10例松果體母細(xì)胞瘤患者臨床特點(diǎn)及預(yù)后Table 1 Clinical characteristics of 10 patients with pinealoblastoma and prognosis

2.2預(yù)后及隨訪

截至末次隨訪時(shí)間2016年1月20日，10例患者均獲無(wú)病生存，中位隨訪時(shí)間為16.5（1.5～49.0）個(gè)月。均未出現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)或者脊髓播散。

3　討論

PB是臨床上比較罕見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)生率占所有顱內(nèi)惡性腫瘤的0.1%［3］。兒童的PB發(fā)病率高于成人［4-5］。由于腫瘤位于松果體區(qū)，腫瘤增大容易壓迫或阻塞中腦導(dǎo)水管引起梗阻性腦積水和顱內(nèi)壓增高。因此PB最常見(jiàn)的臨床癥狀是顱內(nèi)壓增高，表現(xiàn)為頭痛和嘔吐，其他癥狀包括頭暈、抽搐、視物模糊、聽(tīng)力下降等。

松果體區(qū)的腫瘤常見(jiàn)4種組織學(xué)類(lèi)型［6］：1）生殖細(xì)胞源性腫瘤：生殖細(xì)胞瘤、非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤、畸胎瘤、絨毛膜癌等；2）松果體細(xì)胞源性腫瘤：松果體細(xì)胞瘤、中等分化的松果體細(xì)胞腫瘤和松果體母細(xì)胞瘤；3）松果體膠質(zhì)瘤；4）囊腫：?jiǎn)渭冃阅夷[和表皮樣囊腫。2007年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)中松果體源性腫瘤分為4種類(lèi)型［1］：1）松果體細(xì)胞瘤；2）中分化松果體實(shí)質(zhì)腫瘤；3）松果體母細(xì)胞瘤；4）松果體區(qū)乳頭狀瘤。從解剖位置上來(lái)講，生殖細(xì)胞腫瘤是松果體區(qū)最常見(jiàn)的腫瘤，占所有松果體區(qū)腫瘤的50%～70%，其次為松果體細(xì)胞源性腫瘤，其中松果體母細(xì)胞瘤占松果體細(xì)胞源性腫瘤的40%［7］。松果體母細(xì)胞瘤和生殖細(xì)胞瘤發(fā)生部位相同，在影像學(xué)上不容易區(qū)分。本研究中4例患者因術(shù)前無(wú)法與生殖細(xì)胞腫瘤在影像學(xué)上區(qū)分，HCG和AFP均為陰性，診斷為生殖細(xì)胞腫瘤可能性大，行診斷性放療，診斷性放療結(jié)束復(fù)查腫瘤較治療前變化不明顯而改行手術(shù)治療，術(shù)后病理支持松果體母細(xì)胞瘤的診斷。因此，松果體母細(xì)胞瘤在診斷上容易與生殖細(xì)胞腫瘤混淆。

在治療方面，松果體母細(xì)胞瘤惡性度高，生長(zhǎng)迅速，容易侵犯鄰近結(jié)構(gòu)，并且容易沿蛛網(wǎng)膜下腔播種轉(zhuǎn)移［3］，因此需要采取多學(xué)科綜合治療手段。在進(jìn)行積極外科治療的同時(shí)，術(shù)后放療和化療也是非常重要的治療手段［8］。在美國(guó)，PB標(biāo)準(zhǔn)的治療方式是最大程度地切除腫瘤［9］，術(shù)后輔以全腦全脊髓放療和輔助化療。放療單次劑量為2 Gy/次，總劑量全腦全脊髓25.20～38.55 Gy，瘤床區(qū)加量放療至44～54 Gy?；煼桨笧殚L(zhǎng)春新堿、順鉑/卡鉑、環(huán)磷酰胺、依托泊苷和卡莫司汀中的2~3種藥物聯(lián)合化療。本研究中患者的治療方案與此類(lèi)似，最大程度切除腫瘤，術(shù)后行全腦全脊髓放療。全腦全脊髓放療的中位劑量為30.6（25.5～36.0）Gy，瘤床區(qū)的中位放療劑量為55.8 （50.4～60.0）Gy。化療藥物的選擇為依托泊苷+順鉑+異環(huán)磷酰。化療時(shí)間通常選擇在放療結(jié)束1個(gè)月左右。

對(duì)于全腦全脊髓放療劑量的選擇，本研究掌握的原則是對(duì)于年齡>10歲的患者，全腦全脊髓劑量均要達(dá)到36 Gy，而對(duì)于年齡≤10歲的患者，為了最大程度的避免全腦全脊髓照射對(duì)身體發(fā)育帶來(lái)的不良影響，應(yīng)盡量減少照射劑量，而通過(guò)放療后的化療進(jìn)一步鞏固療效。對(duì)于顱內(nèi)瘤床區(qū)的照射劑量，則無(wú)論年齡大小，均要達(dá)到高劑量照射。對(duì)于放化療順序的選擇，本研究掌握的原則是患者若能配合全腦全脊髓的體位固定及定位，則先行放療再行化療。原因是化療后有部分患者骨髓抑制明顯，無(wú)法耐受放療。而對(duì)于一部分低齡患者，因年齡小不能配合定位，為防止腫瘤進(jìn)展，可根據(jù)病情進(jìn)行1～2個(gè)周期的化療，待患者能積極配合體位固定及定位后再行全腦全脊髓放療。

關(guān)于影響患者預(yù)后的因素，Tate等［8］認(rèn)為若患者年齡>3歲，腫瘤盡量全切，未發(fā)生轉(zhuǎn)移，術(shù)后全腦全脊髓放療劑量>40 Gy，其預(yù)后可能較好。另外一項(xiàng)研究［10］回顧性分析了109篇文獻(xiàn)299例PB患者的臨床資料，該研究認(rèn)為發(fā)病年齡≤5歲，腫瘤次全切除和脊髓播散為預(yù)后不良因素，并且脊髓播散為影響生存的獨(dú)立預(yù)后因素。關(guān)于治療方式對(duì)預(yù)后的影響，該研究認(rèn)為，完整切除腫瘤可以給患者帶來(lái)更好的生存獲益，同時(shí)術(shù)后放療能提高腫瘤次全切患者的生存。因此，在所有的治療手段中，手術(shù)切除程度是最重要的影響預(yù)后的因素。但由于松果體區(qū)周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，位置深在，腫瘤完整切除有困難時(shí)，術(shù)后積極行輔助放療和化療非常必要。

對(duì)于年齡<3歲的患者，若不能配合固定體位進(jìn)行術(shù)后放療，僅行術(shù)后化療，預(yù)后較差，中位無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間僅4個(gè)月［11］。對(duì)于年齡≥3歲的患者，術(shù)后能夠完成全腦全脊髓放療和化療，3年無(wú)進(jìn)展生存率為61%［11］。

從目前的研究結(jié)果來(lái)看，成人松果體母細(xì)胞瘤的惡性度要低于兒童［12-14］。由于PB發(fā)病率低，不考慮年齡因素，文獻(xiàn)報(bào)道PB中位生存期為20個(gè)月，5年生存率為10%［15］。Farnia等［16］回顧性分析美國(guó)MD Anderson腫瘤中心1982年至2012年30年間收治的31例PB患者，治療方式為手術(shù)+術(shù)后放療+輔助化療，中位隨訪時(shí)間為3.2（0.2～27.7）年，中位總生期為8.7年，中位無(wú)病生存期為10年，單因素分析認(rèn)為腫瘤的切除程度（全切/次全切）對(duì)總生存無(wú)影響。本研究組認(rèn)為患者生存期較以往的研究延長(zhǎng)，除年齡因素（中位年齡18.2歲）外，現(xiàn)代的顯微外科技術(shù)和先進(jìn)的放療技術(shù)也是生存期延長(zhǎng)的重要原因。本研究年齡>3歲，隨訪時(shí)間短，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為49.0個(gè)月，截至隨訪結(jié)束，10例患者均無(wú)病生存，未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和脊髓播散以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象?？赡芘c入組病例少、隨訪時(shí)間短有關(guān)系。

總之，PB是比較少見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤，容易出現(xiàn)脊髓播散。隨著現(xiàn)代顯微神經(jīng)外科技術(shù)、放療技術(shù)和化療藥物的發(fā)展，PB治療效果有了很大提高，以手術(shù)、術(shù)后全腦全脊髓放療加輔助化療的綜合治療模式是目前PB的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。

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（2016-02-06收稿）

（2016-03-09修回）

（編輯：邢穎校對(duì)：鄭莉）

Clinical features and prognosis of pinealoblastoma in children

Dongliang HOU, Tong FANG, Linan SONG, Li CHEN

Correspondence to: Tong FANG; E-mail: fangt369@163.com
Department of Radiation Oncology, Beijing Shijitan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100038, China

Abstractobjective: To investigate the clinical features and prognosis of pinealoblastoma in children. Methods: The clinical data of 10 patients with pinealoblastoma were retrospectively analyzed. These patients were admitted to the Department of Radiation Oncology, Beijing Shijitan Hospital, Capital Medical University from December 2011 to December 2015. Results: This study included 10 patients, with 8 males and 2 females, with a median age of 7 years. Of the 10 patients, 5 underwent gross total resection and 5 underwent subtotal resection. The 10 patients were exposed to craniospinal irradiation after surgery. The median doses of craniospinal irradiation and tumor bed were 30.6 (25.5-36) Gy and 55.8 (50.4-60) Gy, respectively. Of the 10 patients, 4 underwent chemotherapy 1 month after radiotherapy. The median follow-up period was 16.5 (1.5-49) months. The 10 patients survived. No local and distant recurrences were observed. Conclusion: Pinealoblastomas are rare, malignant, and pineal regional lesions that can metastasize along the neuroaxis. Surgery combined with adjuvant radiotherapy and chemotherapy should be applied to patients with pinealoblastoma. Prognosis is also favorable.

Keywords:pinealoblastoma, craniospinal irradiation, prognosis

doi:10.3969/j.issn.1000-8179.2016.07.114

作者單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院放療科（北京市100038）

通信作者：房彤fangt369@163.com

作者簡(jiǎn)介

侯棟梁專(zhuān)業(yè)方向?yàn)槟[瘤放射治療。

E-mail：suancaiyu@126.com