周琴　李斌　汪泳

·病例報(bào)告與分析·

胃多發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例

周琴①②李斌①汪泳①

關(guān)鍵詞胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤多發(fā)性腫瘤治療

患者女，55歲，因“間斷性腹脹、反酸、呃逆3個(gè)月余”就診，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院消化內(nèi)科門(mén)診胃鏡檢查示：“胃底、胃體可見(jiàn)多發(fā)大小約0.5～1.5 cm的黏膜隆起，表面光滑，色紅”。病理活檢提示“嗜鉻粒素CgA（+）、突觸素Syn（++）、Ki67<10%”（圖1），2013年4月診斷為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuro?endocrine tumors，NETs）（G2）入院。查體：貧血貌，上腹部及臍周輕壓痛、無(wú)反跳痛?；?yàn)：血常規(guī)：血紅蛋白81 g/L；葉酸：10.3 ng/mL；血生化、凝血時(shí)間及腫瘤標(biāo)志物等檢驗(yàn)結(jié)果均未見(jiàn)異常。進(jìn)一步行超聲內(nèi)鏡檢查示：“胃底、胃體病灶處黏膜層、黏膜肌層結(jié)構(gòu)不清呈中等偏低回聲，黏膜下層、固有肌層、漿膜層完整”。腹部CT檢查未見(jiàn)肝、膽、胰、脾、腎等臟器異常，未見(jiàn)淋巴結(jié)腫大及轉(zhuǎn)移灶。追問(wèn)病史患者近期有間斷面部潮紅，出汗等癥狀。建議患者行外科手術(shù)治療。但患者因體質(zhì)較弱，要求內(nèi)鏡下治療并簽署知情同意書(shū)，行胃多發(fā)病灶內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR），將肉眼所見(jiàn)病灶完全切除（圖2）。術(shù)后病理提示為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。3個(gè)月后，患者因再次出現(xiàn)陣發(fā)性面部潮紅、出汗等癥狀來(lái)院復(fù)查。胃鏡示：“胃底、胃體可見(jiàn)3枚大小約0.5 cm×0.6 cm半球形黏膜隆起”?；颊呷砸髢?nèi)鏡下治療，故再次予EMR術(shù)，病理提示仍為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。術(shù)后上述癥狀消失。5個(gè)月后復(fù)查胃鏡示：“胃底、體上部多發(fā)0.5～1.0 cm隆起性病變”，病理活檢提示神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，故建議患者到普外科行手術(shù)治療。患者遂接受外科手術(shù)，行近側(cè)胃大部分切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)胃底、胃體多個(gè)大小不等隆起性病變，最大者約1.0 cm×0.8 cm，表面光滑、質(zhì)軟。術(shù)中探查肝、膽、胰、脾未見(jiàn)明顯異常。術(shù)后病理提示神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，癌組織部分侵及黏膜下層，上下切緣未見(jiàn)癌組織，淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（0/2）。隨訪至今，未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最近一次胃鏡提示：食管-胃吻合口黏膜光滑，下方小彎側(cè)可見(jiàn)一大小約1.5 cm×3.0 cm黏膜隆起。超聲胃鏡提示：吻合口下方隆起處黏膜層、黏膜下層結(jié)構(gòu)不清呈中等偏低回聲，局部未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)（圖3）。病理結(jié)果示：慢性炎癥并灶性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤復(fù)發(fā)。

圖1　腫瘤免疫標(biāo)志物的表達(dá)：嗜鉻粒素CgA（+）（SP×100）Figure 1　Immunohistochemical staining shows positive for CgA (SP×100)

圖2　胃多發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤Figure 2　Multiple gastric neuroendocrine tumors

圖3　術(shù)后隨訪超聲胃鏡提示：未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Figure 3 Following-up endoscopic ultrasonography after the operation shows no metastatic lymph nodes

小結(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤曾用名“類(lèi)癌”，是一種起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，并具有顯著異質(zhì)性的腫瘤，可發(fā)生于全身各處，多發(fā)生于小腸（44.7%），其次為直腸（19.6%）、闌尾（16.7%）、結(jié)腸（10.6%）、胃（7.2%），發(fā)病率為0.013‰［1］。胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤占所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的2%以下，占所有胃腫瘤的1%以下，常為單發(fā)。胃多發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外僅少數(shù)病例報(bào)道，短期內(nèi)多發(fā)快速生長(zhǎng)更為罕見(jiàn)。依據(jù)NETs的病理形態(tài)可分為分化良好的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤、分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌及混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌，并根據(jù)Ki67指數(shù)（≤2%、>2%、>2%）和/或鏡下核分裂數(shù)（<2、≥2、>20/10 HPF）分為對(duì)應(yīng)的G1、G2和G3期。其中G1、G2期NETs分化良好，為神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，而G3期的NETs分化差，為神經(jīng)內(nèi)分泌癌［2］。本例考慮為G2期神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。部分具有功能性的腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生5-HT等肽類(lèi)生物活性因子，可表現(xiàn)為典型類(lèi)癌綜合征，即面部潮紅、腹痛、腹瀉［3］，此例患者出現(xiàn)面部潮紅癥狀。早期缺乏特異性的臨床癥狀，后期可出現(xiàn)腹痛、腹脹、反酸、黑便等消化道癥狀。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［4］胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤主要源于胃黏膜上皮前腸嗜鉻樣（enterochromaffin like，ECL）細(xì)胞。胃竇G細(xì)胞分泌的胃泌素對(duì)ECL細(xì)胞有刺激營(yíng)養(yǎng)作用，又促進(jìn)ECL細(xì)胞釋放組織胺；而D細(xì)胞分泌的生長(zhǎng)抑素能抑制ECL細(xì)胞的生長(zhǎng)分泌。胃泌素持續(xù)刺激ECL細(xì)胞，使其從增生到不典型增生最終出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤［5］。

胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤需依靠病理組織學(xué)及免疫組織化學(xué)明確診斷。通過(guò)內(nèi)鏡下多點(diǎn)深挖取材，最好全瘤送病理組織學(xué)檢查，檢測(cè)胞漿顆粒內(nèi)的激素及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的標(biāo)志物可確診。胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤血清學(xué)檢查包括血清嗜鉻粒蛋白（chromogranin A，CGA），可用于評(píng)估療效和預(yù)后。影像學(xué)檢查可選用特異度及靈敏度較高的68鎵標(biāo)記生長(zhǎng)抑素的PETCT，用于輔助確定原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移灶［6］。

胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療方式選擇依據(jù)腫瘤大小、部位、分級(jí)、分化程度、腫瘤負(fù)荷、局部浸潤(rùn)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、進(jìn)展速度、有無(wú)功能等因素。對(duì)于晚期患者可綜合運(yùn)用外科手術(shù)、生物化學(xué)治療及核素治療等。早中期NETs，外科手術(shù)治療是其治愈的唯一方法，對(duì)于直徑<2 cm且僅局限于黏膜下層無(wú)淋巴管浸潤(rùn)的G1/G2的腫瘤局部切除即可。對(duì)于直徑>2 cm或G3期腫瘤，浸潤(rùn)深度超過(guò)肌層應(yīng)行根治性手術(shù)。本例為早期G2期胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，應(yīng)行局部手術(shù)切除，術(shù)后無(wú)需輔助化療。通過(guò)觀察本例胃多發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診治過(guò)程，提示：1）本例患者在首次行內(nèi)鏡下切除后，復(fù)查時(shí)再次發(fā)現(xiàn)胃多發(fā)病灶，應(yīng)及時(shí)行根治性治療。此例患者最終行近端胃大部分切除術(shù)，此后追蹤患者病情仍不能排除吻合口灶性復(fù)發(fā)可能。若行連同病灶及胃竇在內(nèi)的全胃切除術(shù)，可減少?gòu)?fù)發(fā)；2）條件允許的情況下盡可能完善實(shí)驗(yàn)室的相關(guān)檢查，包括血清嗜鉻粒素、胃泌素、胰高血糖素、24 h尿5-羥吲哚乙酸等檢查。如為高胃泌素血癥可使用生長(zhǎng)抑素或生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物治療12個(gè)周期，能有效減少?gòu)?fù)發(fā)［7］；3）對(duì)于此類(lèi)反復(fù)多發(fā)的病例，需定期隨訪，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶及治療。

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（2016-01-19收稿）

（2016-03-10修回）

（編輯：孫喜佳校對(duì)：鄭莉）

doi:10.3969/j.issn.1000-8179.2016.07.075

作者單位：①蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院消化內(nèi)科（蘭州市730050）；②甘肅中醫(yī)藥大學(xué)

通信作者：汪泳wangyong.1993@163.com

作者簡(jiǎn)介

周琴專(zhuān)業(yè)方向?yàn)橄滥[瘤的基礎(chǔ)與臨床研究。

E-mail：1255227954@qq.com