謝環(huán)環(huán) 林曉珠

作者單位：上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院放射科

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多層螺旋CT在胰腺癌術前分期中的價值

謝環(huán)環(huán) 林曉珠

作者單位：上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院放射科

【摘要】胰腺癌是常見的惡性度極高的消化系統(tǒng)腫瘤之一，其死亡率在所有惡性腫瘤中居第四位，進展快、預后差。手術切除是目前最有效的治療方式。但由于胰腺癌早期無特異性臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時多已是晚期，僅有15%～20%的患者有手術機會。因此，早期診斷及治療是提高治愈率和減少死亡率的關鍵。多層螺旋CT （MDCT）檢查是診斷胰腺癌及術前分期的首選方法，其可以獲得準確的解剖結(jié)構(gòu)、腫瘤位置、大小及浸潤情況，對評估淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移也有重要意義，對臨床治療具有較好的指導作用。本文旨在探討MDCT對胰腺癌術前分期的應用價值。

【關鍵詞】胰腺癌；術前分期；多層螺旋CT

中國醫(yī)學計算機成像雜志，2016，22：87-91

Chin Comput Med Imag，2016，22：87-91

Department of Radiology, Ruijin Hospital，Shanghai Jiaotong University

Address: 197 Ruijin 2nd Road, Shanghai, 200025, P.R.C.

Address Correspondence to LIN Xiao-zhu （E-mail: lxz11357@rjh.com.cn）

Foundation item: National Natural Science Foundation （No. 81201145）

胰腺癌是常見的消化系統(tǒng)腫瘤，惡性程度極高，具有進展快、預后差的特點。根據(jù)2014年美國癌癥協(xié)會的癌癥統(tǒng)計報告顯示，胰腺癌死亡率在所有惡性腫瘤致死率中居第四位，《中國腫瘤登記年報》報告中國胰腺癌死亡率居第七位。目前認為手術切除是唯一有治愈可能的方法。然而，大部分患者獲得診斷時已失去手術機會，僅15%～20%的患者符合手術標準。胰腺癌早期無特異性表現(xiàn)，晚期會有體重減輕、黃疸、消化不良、惡心、腹痛等癥狀，這是早期診斷困難的主要原因。

胰腺癌術前分期的主要目的是根據(jù)腫瘤的分期選擇合適的治療方案，以避免不必要的手術。隨著影像技術的發(fā)展，影像學在胰腺癌早期診斷和術前分期中有著舉足輕重的作用。目前主要影像技術有腹部超聲、超聲內(nèi)鏡（EUS）、多層螺旋CT（multidetector CT， MDCT）、磁共振（MRI）、PET/CT等。但何種方法能更有效評估，尚無一致意見。MDCT的時間分辨率、空間分辨率及密度分辨率均有了明顯改善，并可進行重組，如多平面重組（multi-planar reformation，MPR） ，曲面重組（curved planar reconstruction，CPR）和容積再現(xiàn)（ volume rendering，VR） 等。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（National Comprehensive Cancer Network， NCCN）指南指出CT為首選。因此，在多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)MDCT仍是應用最為廣泛的方法。本文將對MDCT對胰腺癌術前分期的重要臨床價值進行綜述。

胰腺癌的分期及其必要性

腺癌是否可以進行手術切除，主要依賴于腫瘤的分期。第七版美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）胰腺癌分期標準見下表：

分期　T 　N　M 0 　Tis　N0 　M0 ⅠA　T1　N0　M0 ⅠB　T2　N0　M0 ⅡA　T3　N0　M0 ⅡB　T1 / T2 / T3　N1　M0 ⅢT4　Nx / N0 / N1　M0 ⅣT1 / T2 / T3 / T4 　Nx / N0 / N1　M1原發(fā)腫瘤（T）　　區(qū)域淋巴結(jié)（N） 　　遠處轉(zhuǎn)移（M）T x 　　原發(fā)腫瘤無法評估　 N x 區(qū)域淋巴結(jié)無法評估　M0 無遠處轉(zhuǎn)移T 0 　　無原發(fā)腫瘤證據(jù)　N 0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移　M1 遠處轉(zhuǎn)移Tis　　原位癌　N1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T1　　局限于胰腺，最大徑≤2cm T2　　局限于胰腺，最大徑＞2cm T3　　超出胰腺，但未侵及腹腔干或腸系膜上動脈T4　 侵及腹腔干或腸系膜上動脈（原發(fā)灶不可切除）

2014年NCCN指南指出胰腺癌手術標準：①可切除標準：無遠處轉(zhuǎn)移；影像學上證明腫瘤沒有侵犯腸系膜上靜脈（SMV）、門靜脈（PV）；與腹腔干、肝動脈起始段、腸系膜上動脈（SMA）的脂肪間隙清晰；②交界性切除標準：無遠處轉(zhuǎn)移；累及SMV/PV，伴或不伴管腔侵犯和變窄；包繞SMV/PV，但無附近的血管包繞或短段靜脈閉塞；有癌栓或包繞，但受累靜脈近遠端能切除重建；腫瘤包繞胃十二指腸動脈或肝動脈、局限性包繞，但未浸潤至腹腔動脈干；腫瘤累及SMA但不超過血管壁周徑的180°；③不可切除標準：遠處轉(zhuǎn)移；不可重建的SMV及PV侵犯；胰頭癌：腫瘤包繞SMA超過180°或累及腹腔干和下腔靜脈；胰體尾癌：腫瘤累及SMA或包繞腹腔干超過180°。

因此，為了確定治療方式，需要對腫瘤的位置、大小、邊界、浸潤情況（周圍器官、血管等）及遠處轉(zhuǎn)移的情況做出正確的判斷，為臨床治療方案提供有力的證據(jù)。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護理方式:術前心理疏導消除緊張情緒，術中采用改良截石手術體位，沖洗液加溫37℃;觀察組在采取常規(guī)護理方法的基礎上，術中即用大拇指按壓足三里和三陰交穴各1次，按壓5 min，每分鐘按壓15～20次，術后每小時按壓1次，共6次，方法同上。

MDCT在胰腺癌術前分期的應用

1．胰腺的多期掃描方案

由于多層螺旋CT掃描速度的提升，使得胰腺多期掃描即動脈期、胰腺實質(zhì)期和門脈期成為可能。動脈期可以清晰地顯示胰周動脈累及情況和走行變異，實質(zhì)期實質(zhì)強化最明顯，與病灶對比度最大，有利于小病灶的顯示，而門脈期胰周靜脈及其肝臟增強最明顯，有利于胰周靜脈及其肝臟轉(zhuǎn)移灶的顯示。胰腺癌CT檢查一般先進行平掃，根據(jù)需要層厚可選擇5mm，動脈期或胰腺期層厚為2～3mm，血管成像時層厚可選擇1～2 mm，重建間隔≤層厚。對比劑總量按2 ml/kg體重計算，采用高濃度碘對比劑（大于 300 mg/ml），注射流率為3～5 ml/s，同層動態(tài)掃描時胰周主動脈強化峰值平均時間為 30s，胰腺實質(zhì)峰值平均時間為40s，胰周門靜脈峰值平均時間為45s，肝臟實質(zhì)峰值平均時間為60s。故建議延遲時間為：動脈期：20～30s；胰腺期：35～40s；門脈期：60～80s。

2．腫塊的檢測

65%的胰腺癌位于胰頭，15%位于胰體，10%位于胰尾，10%為多發(fā)病灶。MDCT對大小不同的腫塊的敏感性不同，Sarah等［1］總結(jié)其對于直徑＞ 2cm的腫塊，敏感性接近90% ～98% ，而對于較小的腫塊敏感性降至60%～77%。胰腺癌常表現(xiàn)為局灶乏血供的低密度腫塊，在多期掃描時，實質(zhì)期腫塊與胰腺實質(zhì)的密度差最大。另外，部分腫塊也可表現(xiàn)為等密度（指腫塊在平掃和增強時均表現(xiàn)為等密度），其比例約為11%～14%［2］，較難識別，需靠間接征象進行診斷：胰管或肝內(nèi)外膽管擴張或胰管中斷、胰腺輪廓改變、遠端萎縮等。Yoon 等［3］研究發(fā)現(xiàn)對于＜ 2cm的腫塊，等密度腫塊占27% ，2～3cm的占13%，而于高、中、低分化的胰腺癌腫塊分別占58%、16% 和10%。2cm的等密度腫塊，繼發(fā)性改變的發(fā)生率約占88%，2～3 cm的占100%，其中胰管截斷征發(fā)生率約59%，胰管或膽總管擴張的發(fā)生率約63%，胰腺萎縮為21%?！耙裙苤袛嗾鳌薄ⅰ半p管征”是診斷等密度胰腺癌重要的間接征象，結(jié)合胰腺腫塊特征和間接異常征象是MDCT診斷胰腺癌的關鍵。

3．評價局部浸潤

胰腺癌可局部浸潤至周圍組織，如十二指腸、膽總管和鄰近血管。術前分期最重要的是評價胰腺癌腫對周圍血管的侵犯，這對術式選擇、減少出血量和縮短手術時間具有重要意義。

胰周眾多小靜脈與胰頭動脈環(huán)解剖結(jié)構(gòu)復雜、變異較多，不易區(qū)分，MDCT集成了快速掃描亞秒技術及薄層掃描亞毫米技術，可以對胰周動、靜脈可分別成像。Fang等［4］報道示胰周大動脈的顯示率為100%，對前上胰十二指腸動脈、后上胰十二指腸動脈、前下胰十二指腸動脈、后下胰十二指腸動脈、胰背動脈、邊緣動脈胰頭支、前上胰十二指腸靜脈、后上胰十二指腸靜脈、前下胰十二指腸靜脈、后下胰十二指腸靜脈的顯示率分別為86．6%、85．0%、76．6%、71．6%、91．6%、53．3%、61．6%、55．0%、43．3%、51．6%。

評價血管侵犯程度有不同的標準，敏感性和特異性亦有所差異。由于依據(jù)血管直徑改變的敏感性較低，目前一般不作為評價標準。Lu 等［5］依據(jù)CT上血管周長受侵范圍使用0～4級的量表：0級為腫塊與血管間無接觸，1級為腫塊包繞血管小于1/4，2級腫塊包繞血管為1/4到1/2，3級為腫塊包繞血管1/2到3/4，4級為腫塊包繞血管超過3/4。3～4級一般不能進行切除。這種方法評價血管不可切除的敏感性和特異性分別為84%和98%。Brugel等［6］發(fā)現(xiàn)垂直于血管的MPRs敏感性、特異性和準確率較高，分別為74%、97% 和 88%。總體來說，MDCT的評價血管的敏感性和特異性約為63%～77%和81%～89%，其特異度較高，敏感度還有待進一步提高；因此，如何提高胰腺腫瘤血管浸潤的敏感度進行準確的術前分期，仍是當前胰腺腫瘤影像學需要解決的難題之一。

4．評價淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

由于不同區(qū)域淋巴結(jié)的大小有差異，目前對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的定性尚無統(tǒng)一認識，一般認為直徑＞1～1．5 cm為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。而直徑正常的淋巴結(jié)不排除已發(fā)生轉(zhuǎn)移，較大的淋巴結(jié)可能是由增生引起，所以評價淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確率相對較低。Roche等［7］研究發(fā)現(xiàn)當定義為＞1cm時CT對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感性、特異性、PPV（陽性預測值）和NPV（陰性預測值）為分別為24%，75%，17%，81%，當診斷標準定為＞5 mm時，則為71%，64%，29%，91%。以淋巴結(jié)短軸直徑大于3mm 、10mm 及淋巴結(jié)長短軸直徑比小于2為陽性診斷標準，敏感性分別為93．8%、18．8%及50%， 特異性分別為40%、88%及72%，PPV分別為38．5%、50%及53．3%，NPV分別為50%、62．9%及69．2%，準確率分別為 39%、61%及63．4%。由此可以發(fā)現(xiàn)對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑大小的界定會顯著影響對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的判斷。如何提高MDCT對淋巴結(jié)的準確診斷率需要進一步探索。

5．評價遠處轉(zhuǎn)移

胰腺癌可經(jīng)血液轉(zhuǎn)移至肝臟、肺或其它器官，肝臟最為常見。Blumke等［8］報道在CT判斷可切除的腫瘤中，實際有60%～91%是真正可以切除的腫塊，最常見的原因是由于漏診較小的（＜1 cm）肝臟、腹膜或者網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移灶。另有42%～55%的患者由于未發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移灶而造成分期錯誤，這些病灶的直徑一般為8 mm。使用高分辨率的MDCT的薄層掃描可以提高準斷率， Catalano等［9］報道使用5mm層厚時91人中有76人（83．5%）準確診斷，而使用1mm層厚時，提高至83人（91．2%）。 因此，MDCT的多期薄層掃描可提高小轉(zhuǎn)移灶的診斷率。

6．鑒別胰腺轉(zhuǎn)移瘤

胰腺轉(zhuǎn)移瘤比較少見，在胰腺惡性腫瘤中占2%～5% 。常見的轉(zhuǎn)移瘤多來源于腎細胞癌、肺癌、乳腺癌和結(jié)直腸癌。在一組基于胰腺穿刺的大樣本中，原發(fā)惡性腫瘤有3%～11%的概率發(fā)生胰腺轉(zhuǎn)移。 胰腺轉(zhuǎn)移瘤與胰腺癌均常見于中老年人，單發(fā)病灶多見，兩者存在一定的影像表現(xiàn)重疊區(qū)。

胰腺轉(zhuǎn)移腫瘤有三種分類：一是單發(fā)局部腫塊，最常見，約占50%～73%；二是胰腺彌漫性腫大，約占15%～44%；三是多發(fā)結(jié)節(jié)型，約占5%～10%。病灶的類型、大小、形態(tài)、數(shù)量、邊界、強化方式、周圍結(jié)構(gòu)侵犯及胰外轉(zhuǎn)移兩者有差異。胰腺轉(zhuǎn)移瘤與胰腺癌的大小范圍不一，直徑范圍分別在0．5～11．0 cm 和 1．6～9．7 cm 之間，多數(shù)情況下胰腺癌直徑較大，對周圍血管、神經(jīng)及脂肪結(jié)構(gòu)侵犯而邊界不清，而轉(zhuǎn)移瘤直徑較小，以圓形或類圓形為主。文獻報道75%以上的轉(zhuǎn)移灶有強化，較大腫塊呈環(huán)形強化，小于1．5 cm的腫塊呈均勻強化［10］。胰腺轉(zhuǎn)移瘤多數(shù)可有原發(fā)病灶。

MDCT對胰腺癌術前分期的價值

胰腺癌惡性程度高，進展快，提高生存率的關鍵是早期發(fā)現(xiàn)，準確分期，早期手術。目前應用于胰腺癌診斷的影像學方法有多種，對于胰腺癌分期有不同的應用價值。

先前已有學者將CT、MRI、EUS和PET/ CT對胰腺癌分期的價值進行比較。Bipat等［11］進行Meta分析得出CT應用于胰腺癌分期的敏感性和特異性分別為91%和85%，而MRI和US的敏感性為84%和76%，特異性為82%和90%。DeWit等［12］對多組研究綜合分析指出CT評價T分期的準確率為23%～75% ，N分期的準確率為38%～63%，EUS的TN分期的準確率分別為63%～85%和44%～75% ，評判腫塊的可切除性時EUS和CT的準確率分別為 63%～93%和 60%～83% 。有研究［7］表明螺旋CT在預測不可切除性時其敏感性、特異性、NPV、PPV和準確率分別為79%、82%、91%、62% 和81%，對于評估血管侵犯分別為94%、84．2%、84%、94%和91．3%。

近來，EUS的應用逐漸受到大家的關注。Li等［13］指出EUS對胰腺癌的 T1～2、T3～4分期敏感性和特異性為為72%和90%，90%和72%，N分期為62% 和74%，血管浸潤為87%和92%。對于小于2cm的腫塊EUS 有較高的敏感性和特異性，T分期MDCT優(yōu)于EUS，N分期和血管浸潤評估兩者無明顯差別。由于EUS是一種侵入性檢查，應用過程中有一定的限制性，有學者提出懷疑有胰腺腫塊，在CT或MRI顯示不佳時考慮EUS，將EUS作為CT檢查的一種補充，將會有17%的患者避免不必要的手術。

MRI有多種掃描序列，組織分辨率較高，MRCP顯示胰膽管也較清晰。有報道示MRI+MRCP評估可切除性時的敏感性、特異性、PPV、NPV、準確率為88%～100%、83%～100%、90%～95%、94%～100%、70%～100%，評估動脈、靜脈受侵程度的敏感性和準確率分別為81% 和96%，87%和95%［14］。但由于MR耗時長，易受干擾，在臨床應用不如MDCT廣泛。建議對于懷疑有胰腺癌者但動脈期呈高密度的病灶進行MRI+MRCP檢查，這對無胰腺形態(tài)改變的患者的診斷有幫助，對肝臟或網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移者有輔助作用。

PET/CT可以提供病灶的代謝信息，對于診斷胰腺癌遠處轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定的優(yōu)勢。有文獻［15］報道PET/CT的敏感性約90%～95% ，特異性為82%～100%，而對于胰腺癌分期，對局部病灶和區(qū)域淋巴結(jié)的顯示PET/CT并不優(yōu)于CT，兩者準確率都約84%～85%。PET/CT對于胰腺癌本身的診斷和局部分期有一定的局限性。

綜上所述，現(xiàn)代MDCT可以對胰腺進行超薄層多期增強掃描，對胰腺癌術前分期有著重要作用，其對腫塊檢測、位置判斷、浸潤及轉(zhuǎn)移情況都有一定的優(yōu)勢。MDCT仍是目前胰腺癌術前分期使用最廣泛的檢查方式。如何提高MDCT對胰腺癌術前分期準確性尤其是提高轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移灶的診斷，仍有待進一步探討和研究。

參 考 文 獻

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The Value of Multi-detector Computed Tomography for the Preoperative Staging of Pancreatic Cancer

XIE Huan-huan，LIN Xiao-zhu

【Abstract】Pancreatic cancer is one of the common aggressive tumors of digestive system which have a poor prognosis. It's the fourth cause of the death from cancer in adults. Surgical resection remains the only potentially curative treatment for pancreatic cancer. However, since no specific clinical manifestations of early pancreatic cancer, it's generally found at an advanced stage. Potentially curative resection can be performed in only 15%-20% of patients. Therefore, early diagnosis and treatment is the key to improve the curative rate and reduce the mortality. Multi-detector computed tomography （MDCT） is the preferred method for diagnosis and preoperative staging of pancreatic cancer. It can demonstrate the accurate anatomy structure, tumor location, size and infiltration, lymph node metastasis information, and provide a good guide for clinical treatment. The purpose of this review is to explore the value of MDCT for the preoperative staging of pancreatic cancer.

【Key words】Pancreatic cancer; Preoperative staging; Multi-detector computed tomography （MDCT）

收稿時間:（2015.06.24;修回時間：2015.08.13）

基金項目：國家自然科學基金 NO.81201145

通信作者：林曉珠 （電子郵箱：lxz11357@rjh.com.cn）

通信地址：上海市瑞金二路197號，上海200025

中圖分類號：R445.3

文獻標志碼：B

文章編號：1006-5741（2016）-01-0087-05