沈鐵柱畢小霞黃小求李 雯馬 靜張全福苗瑞杰

作者單位：1開灤總醫(yī)院林西醫(yī)院超聲科　2開灤總醫(yī)院林西醫(yī)院外科　3開灤總醫(yī)院林西醫(yī)院影像科　4河北聯(lián)合大學附屬開灤醫(yī)院超聲科　5開灤總醫(yī)院唐家莊醫(yī)院外科　6開灤總醫(yī)院林西醫(yī)院檢驗科

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腹部閉合性損傷致腸穿孔的超聲診斷價值

沈鐵柱1畢小霞2黃小求3李 雯4馬 靜5張全福6苗瑞杰2

作者單位：1開灤總醫(yī)院林西醫(yī)院超聲科2開灤總醫(yī)院林西醫(yī)院外科3開灤總醫(yī)院林西醫(yī)院影像科4河北聯(lián)合大學附屬開灤醫(yī)院超聲科5開灤總醫(yī)院唐家莊醫(yī)院外科6開灤總醫(yī)院林西醫(yī)院檢驗科

【摘要】目的：探討腹部閉合性損傷致腸穿孔的超聲診斷價值。方法：隨機選取我院2006年1月-2014年8月間腹部閉合性損傷患者120例，其中術(shù)后病理證實腸穿孔患者48例，非腸穿孔患者72例，術(shù)前均在發(fā)病3小時內(nèi)經(jīng)超聲及X線腹片檢查。超聲對120例患者以“雙層氣體征”及“小氣泡征”方法進行腹腔游離氣體的掃查，并與X線腹片檢查結(jié)果進行對照；觀察腸壁節(jié)段性或局部增厚、局部腸管的擴張及腸管麻痹征、腸間局限性積液、大網(wǎng)膜“包裹征”、“填塞征”及“聚集征”等征象且與術(shù)后病理結(jié)果相對照，判斷是否存在腸穿孔。分析各種征象，評價其在診斷腹部閉合性損傷致腸穿孔中的敏感性及特異性。結(jié)果：48例腸穿孔患者中通過觀察“雙層氣體征”及“小氣泡征”發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體44例（91．7%），高于X線發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體35例（72．9%，P＜0．05）。腹部閉合性損傷致腸穿孔的超聲征象包括：膈下及腹壁下游離氣體40例［敏感性83．3%（40/48），特異性100%（72/72）］，腸間局限性積液內(nèi)及組織周邊“小氣泡征”44例［敏感性91．7%（44/48），特異性98．6%（71/72）］，腸壁節(jié)段性或局部增厚25例［敏感性52．1%（25/48），特異性97．2%（70/72）］，及大網(wǎng)膜“包裹征”、“填塞征”及“聚集征”18例［敏感性37．5%（18/48），特異性95．8%（69/72）］。結(jié)論：超聲在快速診斷腹部閉合性損傷致腸穿孔中具有較高的價值。

【關(guān)鍵詞】腹部損傷；超聲；穿孔

中國醫(yī)學計算機成像雜志，2016，22：65-69

Chin Comput Med Imag，2016，22：65-69

1 Department of Ultrasound，Linxi Hospital, Kailuan General Hospital

2 Department of surgery，Linxi Hospital, Kailuan General Hospital

3 Department of Radiology，Linxi Hospital, Kailuan General Hospital

4 Department of Ultrasound, Kailuan hospital Affiliated Hebei United University

5 Department of surgery, Tangjiazhuang Hospital, Kailuan General Hospita 6 Department of Inspection，Linxi Hospital, Kailuan General Hospital

Address: Linxi Hospital, Kailuan General Hospital Tangshan , Hebei 063103，P.R.C.

Address Correspondence to SHEN Tie-zhu （E-mail: shentiezhu163@163. com）

腹部閉合性損傷常見于生產(chǎn)、交通和生活事故。外傷后腸穿孔在腹部閉合性損傷中較為常見，臨床上能否及時準確診斷，直接影響患者的愈后情況。X線腹片檢查發(fā)現(xiàn)氣腹是診斷本癥的重要征像，但不能確定穿孔部位。本文通過對手術(shù)確診的48例腸穿孔病例進行回顧分析，探討超聲診斷腹部閉合性損傷致腸穿孔的聲像圖特征及其診斷價值。

方 法

1．臨床資料

隨機選取2006年1月～2014年8月間，我院腹部閉合性損傷患者120例，所有病例全部經(jīng)超聲及X線檢查。包括腹部閉合性損傷致腸穿孔患者48例，男35例，女13例，年齡25～62歲，平均41．2歲，非穿孔患者72例，男58例，女14例，年齡12～68歲，平均35．1歲。

2．儀器與方法

①使用LOGIQ—200、PHILIPS-HD11XE、PHILIPS-iu22超聲診斷儀，低頻探頭頻率1～5 MHz，高頻探頭頻率5～12MHz。入選病例均于住院當時行急診超聲及X線腹片，發(fā)病時間均在3h以內(nèi)。②超聲觀察內(nèi)容：患者取仰臥位、半側(cè)臥位、側(cè)臥位、半坐位，探查肝脾區(qū)域前緣、劍突下隱窩、肝胃間隙、膽囊窩、肝門處、肝腎隱窩、脾腎隱窩、腸間隙、盆腔及膀胱周圍，仔細觀察膈下肝、脾前緣有無氣體所致的多重反射；左半側(cè)臥位時膈肌上下方有無呈階梯狀分布的氣體多重反射“雙層氣體征”；高頻探頭觀察疼痛區(qū)域的局部腹壁下有無氣體多重反射。低、高頻超聲分別觀察腹部疼痛區(qū)域腸壁有無節(jié)段性或局部增厚、腸管的擴張及腸管麻痹征，觀察腸間有無游離液體同時觀察遠場及近場疼痛區(qū)域腹腔積液內(nèi)部及邊緣的“小氣泡樣征”。X線腹部平片及超聲檢查均在高年資醫(yī)師指導下專人負責操作且記錄，檢查結(jié)果進行對照，比較腹腔游氣體的檢出情況。最后綜合比較超聲各聲像圖特征對腸穿孔的診斷價值。

3．統(tǒng)計學處理

兩結(jié)果比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為有顯著性。

結(jié) 果

1．超聲檢出情況

120例腹部閉合性損傷患者中，肝破裂30例，脾破裂42例，腸系膜血管撕裂16例，胰腺斷裂1例，腸氣囊腫破裂1例，腸穿孔患者48例。其中十二指腸穿孔8例，空腸穿孔12例，回腸穿孔15例，升結(jié)腸穿孔3例，橫結(jié)腸穿孔4例，乙狀結(jié)腸穿孔4例，直腸穿孔2例。超聲正確診斷腸穿孔44例（91．7%），漏診4例（8．3%），全部病例均經(jīng)手術(shù)及病理證實。

2．本組外傷致腹部閉合性腸穿孔聲像圖特征

2．1腹腔游離氣體表現(xiàn)：①肝、脾前緣間隙、劍突下隱窩等腹腔高處，沿腹壁軟組織下呈“橫紋狀”多重強回聲帶（圖1A）；探頭加壓時氣體分散，探頭放松氣體又聚攏；不隨呼吸改變，體位不變時位置相對固定［1-2］，其敏感性83．3%（40/48），特異性100% （72/72）均較高。②左半側(cè)臥位時可見以膈肌為分界的，呈階梯狀分布于膈肌上下方的 “雙層氣體征”（圖1B）。③疼痛區(qū)域腹腔積液內(nèi)及周邊組織邊緣可見散在或聚集的呈點狀或短線狀的游離氣體“小氣泡征”［3］（圖1C），后伴彗星尾征，偶見竄動。其敏感性91．7%（44/48），特異性98．6%（71/72）均高。

2．2腹部閉合損傷后腸穿孔聲像圖表現(xiàn)：①腹部疼痛區(qū)域見大網(wǎng)膜異常聚集成團塊狀或厚片狀，無邊界，呈彌漫霧狀中等稍強回聲或低回聲，分布較均勻，此為大網(wǎng)膜“聚集征”、“包裹征”、“填塞征”［4］（圖2A）。其敏感性低37．5%（18/48），但特異性高95．8%（69/72）②外傷后腹部疼痛區(qū)域見腸壁局限性呈節(jié)段性增厚，不規(guī)整（圖2B），其敏感性低52．1%（25/48），但特異性高97．2%（70/72）、局部腸管擴張及“腸管麻痹征”、腸間局限性積液、腹腔積液（敏感性分別為66．7%、87．5%、93．8、100%）。120例外傷致腹部閉合性腸穿孔的腹腔超聲表現(xiàn)（表1）。外傷致腹部閉合性腸穿孔有統(tǒng)計學意義的超聲表現(xiàn)指標分析（表2）。

3．腹腔游離氣體的超聲、X線腹片檢出情況比較（表31）

P＜0．05，兩者差異有顯著性意義。

表1 120例腹部閉合性損傷致腸穿孔患者的腹腔超聲表現(xiàn)

表2 腹部閉合性損傷致腸穿孔有統(tǒng)計學意義的超聲表現(xiàn)指標分析（%）

圖1 腹腔游離氣體聲像圖。A． 膈下大量游離氣體聲像圖，箭頭所示肝前間隙游離氣體多重強回聲帶。B．膈下少許游離氣體聲像圖，左箭頭示膈上肺部氣體與右側(cè)箭頭示膈下游離氣體形成膈肌上下方呈階梯狀依次分布的“雙層氣體征”。C．腹腔少量游離氣體聲像圖，箭頭標注處示穿孔后腹腔積液邊緣“小氣泡征”。

圖2 腹部閉合性損傷后腸穿孔聲像圖。A．箭頭標注處為腸外傷后“大網(wǎng)膜聚集征”、“包裹征”、“填塞征”。B． 箭頭標注處為腸外傷后腸穿孔處，腸壁呈節(jié)段性不規(guī)則增厚，回聲不均且蠕動差。

表3 超聲、X線腹片對腹腔游離氣體檢出結(jié)果對比

討 論

在腹部閉合性損傷中腸穿孔較為常見且較為隱匿，有時往往由于實質(zhì)臟器的損傷而被掩蓋，有時或因穿孔較小未被及時發(fā)現(xiàn)而造成腹腔感染等嚴重后果。其以往主要靠X線檢查出膈下游離氣體作為本病的診斷依據(jù)［5］，但由于X線檢查存在20%的假陰性不能發(fā)現(xiàn)所有的腹腔游離氣體，從而延誤診斷。超聲對腹腔游離氣體發(fā)現(xiàn)有很高的敏感性，能彌補X線檢查的不足［6］。低頻、高頻超聲聯(lián)合掃查可提高腹腔游離氣體的檢出率。本組低、高頻超聲聯(lián)合探查發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣敏感性91．7%（44/48），與陳定章等的研究結(jié)果相一致［7］。腸穿孔后腹腔有大量游離氣體時，低頻超聲掃查膈與肝、脾前緣間隙、劍突下隱窩等腹腔高處，很容易發(fā)現(xiàn)呈“橫紋狀”的多重強回聲帶，其下方肝、脾組織幾乎完全被遮擋，顯示不清晰，當患者變換體位后“橫紋狀”多重強回聲帶將隨著體位變換移向高處，剛剛被多重強回聲帶所遮擋的肝、脾組織將隨著多重強回聲帶的移動完全顯露出來，此“橫紋狀”多重強回聲帶即為膈下大量游離氣體。與此同時若應(yīng)用高頻超聲觀察膈與肝、脾前緣間隙、劍突下隱窩等腹腔高處，將更加容易識別和檢出“橫紋狀”的膈下大量游離氣體。另當腸穿孔后患者平臥位膈下游離氣體不明顯時（此時X線腹片不能顯示腹腔游離氣體），應(yīng)用高頻超聲可沿腹壁軟組織下探及“橫紋狀”氣體回聲，其變換體位后亦可消失；探頭加壓時氣體可分散，探頭放松氣體又聚攏這些征像均可提示腹腔腹壁下游離氣體，可作為腹腔游離氣體的佐證或補充。當膈下僅有少許游離氣體時應(yīng)用低頻、高頻超聲掃查很容易與膈上肺氣、膈下的胃腸道氣體混淆或者被忽略，此時亦可根據(jù)游離氣體“無固定形態(tài)，隨體位變換可移動的”特點加以鑒別，但由于游離氣體較少、患者的個體差異，鑒別主要依靠操作者的經(jīng)腹胃腸超聲檢查的經(jīng)驗與技巧來分辯，較容易漏診，筆者長期工作總結(jié)認為，若此時患者取左半側(cè)臥位時，膈肌上下方可見呈階梯狀依次分布的氣體回聲即“雙層氣體征”（其上方為肺氣可見其隨呼吸移動，其下方即為腹腔少量游離氣體，其可隨臥位的改變而變化），此時膈上肺氣與膈下游離氣體以膈肌為界形成鮮明的對比，較容易發(fā)現(xiàn)，因此當觀察到膈肌上下方的“雙層氣體征”時便可快速診斷膈下游離氣體，此征在膈下游離氣體中均可見，特異性較高，鑒別膈下游離氣體較容易，可作為膈下游離氣體診斷的重要依據(jù)。另外筆者工作中亦發(fā)現(xiàn)由于腸穿孔較小或腸穿孔后其被周圍組織包裹時，氣體在腸間隙被腸系膜等阻擋未能到達膈下時，應(yīng)用低頻、高頻超聲聯(lián)合掃查可發(fā)現(xiàn)附著于穿孔周邊組織及周邊腹腔積液邊緣、內(nèi)部呈點狀或短線狀氣體回聲，后方伴“彗星尾征”，其形態(tài)不固定，當變換體位后或探頭沖擊下可見其“竄動”，此即為腹腔“小氣泡征”。幾乎所有的腸穿孔圴可見此征，因此腹腔“小氣泡征”可作為診斷腸穿孔的“金標準”，尤其以外傷造成的不典型腸穿孔，當發(fā)現(xiàn)腹腔“小氣泡征”時腸穿孔診斷即可成立。本組腹腔“小氣泡征”的敏感性91．7%（44/48）高于膈下游離氣體的敏感性83．3%（40/48）。因此，筆者認為腹部外傷后應(yīng)用低頻、高頻超聲聯(lián)合掃查腹部，首先應(yīng)用低頻超聲著重遠場區(qū)域掃查，掃查圍繞腹部疼痛區(qū)域，范圍盡量廣，主要觀察遠場區(qū)域組織周邊及腹腔積液邊緣、內(nèi)部是否有散在或聚集的腹腔“小氣泡征”，而后應(yīng)用高頻超聲掃查，重點于疼痛區(qū)域及低頻超聲掃查可疑陽性區(qū)域，范圍要廣，此時能清晰地分辨出近場區(qū)域和（或）局限于腹前壁、側(cè)壁腹膜下游離氣體回聲及近場區(qū)域組織周邊、極少量且局限的腹腔積液邊緣、內(nèi)部散在或聚集的腹腔“小氣泡征”。從而增加了不典型外傷性腸穿孔的快速檢出率。本組腹部閉合性損傷腸穿孔患者均在急診超聲時以“雙層氣體征”及“小氣泡征”的方法快速發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體從而提示腸穿孔的存在，使腸穿孔得以快速診斷。本組腹腔“小氣泡征”特異性98．6%（71/72），其亦可為假陽性。正常腹部手術(shù)之后1周內(nèi)偶可見腹腔“小氣泡征”，腹腔包裹性積液內(nèi)亦可出現(xiàn)腹腔“小氣泡征”其可以由腹內(nèi)產(chǎn)氣細菌感染所致，腸氣囊腫癥破裂亦可出現(xiàn)腹腔游離氣體和（或）腹腔“小氣泡征”， 本組 1例腹部外傷后于腹腔積液內(nèi)探及腹腔“小氣泡征”誤診為腸穿孔，術(shù)后為腸氣囊腫破裂所致。

由于腹腔游離氣體做為外傷性腸穿孔的快速診斷亦有其局限性，因此在聯(lián)合應(yīng)用低、高頻超聲掃查腹腔游離氣體的同時，能夠發(fā)現(xiàn)外傷后腸穿孔的直接聲像圖表現(xiàn)才是其快速診斷的有力證據(jù)。筆者工作發(fā)現(xiàn)外傷后在應(yīng)用低頻超聲掃查腹部疼痛區(qū)域時，范圍亦要廣，若發(fā)現(xiàn)局限性腸壁節(jié)段性回聲異常，周邊回聲不均勻伴有或不伴有呈彌漫霧狀中等稍強回聲或低回聲時，應(yīng)立即應(yīng)用高頻超聲觀察該異常腸壁的結(jié)構(gòu)、外形，及腸壁周邊的組織情況（低頻超聲在掃查腹部疼痛區(qū)域過程中，未發(fā)現(xiàn)陽征象時亦要應(yīng)用高頻超聲對其腹部疼痛區(qū)域進行掃查，當然范圍盡量廣，此時尤其能發(fā)現(xiàn)近場腸道不典型的聲像圖改變），如發(fā)現(xiàn)腸壁水腫或（和）結(jié)構(gòu)消失呈節(jié)段性增厚且不規(guī)整、其周邊伴或不伴有周圍異常聚集成團塊狀或厚片狀中等稍強回聲或低回聲，即大網(wǎng)膜“聚集征”“包裹征”“填塞征” 時，此為外傷后腸穿孔部位的聲像圖特征，其對外傷性腸穿孔快速診斷及定位有較高的價值（P＜0．05）。本組腸壁呈節(jié)段性增厚，不規(guī)整、大網(wǎng)膜“聚集征”“包裹征”“填塞征”的敏感性（52．1%，37．5%）均不高，但其具有很高的特異性（97．2%，95．8%），表明外傷后若見此聲像圖表現(xiàn)即高度提示腸穿孔部位，若此時在組織周邊、腹腔積液內(nèi)或（及）邊緣見腹腔“小氣泡征”即可快速確診為外傷性腸穿孔。本組病例在超聲掃查過程中常常發(fā)現(xiàn)外傷后并發(fā)局部腸管擴張，局部腸管蠕動性差或消失呈腸管麻痹征、腸間局限性積液、腹腔積液的聲像圖表現(xiàn)，其敏感性均高，但特異性差，表明外傷后見此類聲像圖表現(xiàn)時，應(yīng)在先排除其它實質(zhì)臟器損傷的同時，應(yīng)用低、高頻超聲快速以“雙層氣體征”及“小氣泡征”方法掃查膈下、腹壁下及腹部疼痛區(qū)域，觀察有無腹腔游離氣體的存在，若發(fā)現(xiàn)膈下及腹壁下游離氣體或（和）腹腔內(nèi)“小氣泡征”時即可考慮外傷性腸穿孔的存在，此時若發(fā)現(xiàn)局限性腸壁呈節(jié)段性增厚，不規(guī)整、大網(wǎng)膜局部呈“聚集征”“包裹征”“填塞征”時即可診斷為外傷性腸穿孔且對腸穿孔部位加以定位。

漏診原因分析：2例外傷引起十二指腸降段穿孔及2例直腸下部穿孔，可能由于穿孔部位均位于腹膜后且穿孔較小，腹腔未見明顯游離氣體回聲，亦未能探及明顯腸穿孔聲像圖特征，因此漏診。

綜上所述，超聲發(fā)現(xiàn)膈下及腹壁下游離氣體、腹腔“小氣泡征”、 腸壁節(jié)段性或局部增厚、大網(wǎng)膜“聚集征”“包裹征”“填塞征”在腹部閉合性損傷致腸穿孔的快速診斷及定位中具有較高的價值。

參 考 文 獻

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［3］田國才，崔 磊，何伯圣，等.多層螺旋CT局限性小氣泡征在消化道穿孔中的定位診斷價值.中國醫(yī)學影像學雜志，2012，20:81.

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Value of Ultrasound in Diagnosis of Intestinal Perforation Caused by Abdominal Closed Injury

SHEN Tie-zhu1，BI Xiao-xia2, HUANG Xiao-qiu3, LI-wen4, MA Jing5,ZHANG Quan-fu5,MIAO Rui-jie2

【Abstract】Purpose：To explore the value of ultrasound in diagnosis of intestinal perforation caused by abdominal closed injury. Methods：One hundred and twenty patients with abdominal closed injury in our hospital from January 2006 to August 2014 were selected randomly. Among them, 48 patients were with intestinal perforation, and the other 72 patients were with no intestinal perforation. Before operation, all the patients were examined by ultrasonic and X-ray within 3 hours. Intraperitoneal free gas was diagnosed by ultrasound on the basis of "double gas sign" and "small bubble sign". The results of ultrasound were compared with the results of X-ray exam. The signs of segmental or partial bowel wall thickening, partial bowel expansion, intestinal paralysis, limitations effusion between intestinal, omentum’s "package" sign, "stuffing" sign and "gather" sign were investigated and compared with the pathologicalbook=71,ebook=71results to determine the existence of intestinal perforation. The sensitivity and specificity of these signs in diagnosis of intestinal perforation caused by abdominal closed injury were analyzed. Results：Among 48 patients with intestinal perforation, 44 cases were found with intraperitoneal free gas （91.7%） by observing the " double gas sign" and "small bubble sign", 35 cases were found with subdiaphragmatic free gas （72.9%） by X-ray. The difference between them was with statistical significant （P＜0.05）. The ultrasonic signs of the intestinal perforation caused by abdominal closed injury included: subdiaphragmatic free gas and free gas under the abdominal wall in 40 cases ［sensitivity 83.3% （40/48），specificity 100% （72/72）］, effusion between intestinal and "small bubble sign" in surrounding tissues in 44 cases ［sensitivity 91.7%（44/48），specificity 98.6%（71/72）］, segmental or partial bowel wall thickening in 25 cases ［sensitivity 52.1%（25/48），specificity 97.2%（70/72）］, omentum’s "package" sign, "stuffing" sign and "gather" sign in 18 cases ［sensitivity 37.5%（18/48），specificity 95.8%（69/72）］. Conclusions： Ultrasound has an important value in the rapid diagnosis of intestinal perforation caused by abdominal closed injury.

【Key words】Abdominal injury； Ultrasound； Perforation

收稿時間:（2015.01.23;修回時間：2015.03.17）

通信作者：沈鐵柱（電子郵箱：shentiezhu163@163.com）

通信地址：河北省唐山市開灤總醫(yī)院林西醫(yī)院, 唐山 063103

中圖分類號：R445.1

文獻標志碼：A

文章編號：1006-5741（2016）-01-0065-05