陳秀珍

摘 要：近年來我國特別重大道路交通運(yùn)輸事故時有發(fā)生，傷亡人數(shù)多，經(jīng)濟(jì)損失嚴(yán)重，社會影響很大，分析這類事故的原因，研究事故發(fā)生的特點(diǎn)和規(guī)律，是預(yù)防事故的根本措施。文中根據(jù)行為安全模型，從不安全動作出發(fā)，對事故中不安全動作進(jìn)行分析，包括個人不安全動作和組織不安全行為的類型和嚴(yán)重性分析，最后從行為控制、安全管理體系和安全文化建設(shè)方面提出事故預(yù)防對策。

關(guān)鍵詞：交通運(yùn)輸事故；不安全動作；行為控制

中圖分類號：X 936 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1672-7312（2016）05-0519-05

0 引 言

近年來，我國重、特大交通安全事故多發(fā)頻發(fā)，造成嚴(yán)重人員傷亡、經(jīng)濟(jì)重大損失及其他社會影響。隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展繁榮，推動了當(dāng)代物流、人流規(guī)?？焖侔l(fā)展，同時，嚴(yán)重的道路交通事故多發(fā)，成為影響經(jīng)濟(jì)、社會發(fā)展重要因素，特大道路交通事故的預(yù)防和控制也變的迫切。因此，查明事故原因，加強(qiáng)事故預(yù)防是急需解決的問題。事故統(tǒng)計分析表明，事故原因88%以上是人的不安全行為導(dǎo)致的，文中從不安全動作出發(fā)，從行為控制、安全管理體系和安全文化建設(shè)方面對道路交通事故預(yù)防進(jìn)行研究。

交通安全事故是常見類型事故，國家制定了一系列的法律法規(guī)條例規(guī)范交通安全行為，也有很多方法和理論基礎(chǔ)，如加大交通安全監(jiān)管力度，完善安全培訓(xùn)體系，加強(qiáng)安全培訓(xùn)等，但對于交通安全行為控制研究不夠深入全面，交通事故預(yù)防效果不佳。國外，Reason等提出的瑞士奶酪模型（Swiss Chess Model）及其發(fā)展來的HFACS理論（Human Factor Analysis and Classification System）已經(jīng)成為當(dāng)前國際社會對煤礦、醫(yī)療、航空、海運(yùn)等行業(yè)分析人的不安全動作等人因失誤的重要工具，但這些理論在國內(nèi)交通事故原因研究與應(yīng)用不多。

近年來，中國礦業(yè)大學(xué)（北京）安全與資源工程學(xué)傅貴教授及其科研團(tuán)隊(duì)提出行為安全“2-4”模型理論，文中以此理論模型為基礎(chǔ)，通過對事故直接原因中不安全動作原因進(jìn)行深入研究，分析道路交通不安全動作類型、不安全動作構(gòu)成及不安全動作行為人的規(guī)律特征，通過行為控制方法預(yù)防道路交通事故提供參考。

1 行為安全“2-4”模型介紹

“2-4”模型是一個生產(chǎn)、生活各領(lǐng)域、各行業(yè)通用的，基于行為的事故致因模型。該模型是從安全文化建設(shè)到個人不安全行為控制的一套完整理論和方法，具體內(nèi)容以海因里希事故致因理論及組織行為學(xué)原理為基礎(chǔ)，經(jīng)大量事故案例分析及文獻(xiàn)研究，提出了現(xiàn)代經(jīng)典事故致因理論——行為安全“2-4”模型，如圖1，該模型將事故原因定位在“2個層面”、“4個階段”上，稱作行為安全“2-4”模型，“2個層面”是指組織行為和個人行為，“4個階段”是指組織指導(dǎo)行為、組織運(yùn)行行為、個人習(xí)慣性行為和個人一次性行為，分別對應(yīng)事故的根源、根本、間接和直接原因。根源原因具體化為安全文化欠缺，根本原因即組織運(yùn)行行為原因?yàn)榘踩芾眢w系欠缺，間接原因又稱為習(xí)慣性行為原因包括安全知識不足，安全意識不高和安全習(xí)慣不佳，事故的直接原因是個人的不安全動作和不安全物態(tài)。行為安全“2-4模型”可將導(dǎo)致事故發(fā)生的原因精確定位在2個層面、4個階段的某一個或幾個環(huán)節(jié)上，并以此制定出針對性更強(qiáng)、更有效的事故預(yù)防措施。

2 近5年特大道路交通事故

2011年至2015年，近5年來，國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局網(wǎng)站公布的特別重大道路交通事故情況，我國共發(fā)生特別重大道路交通事故7起，事故發(fā)生的時間、事故名稱和事故損失具體情況見表1.

3 不安全動作分析

不安全動作分為個人不安全動作和組織不安全行為，分析出導(dǎo)致的不安全動作，才能深入分析事故原因，針對性找出行為控制措施。下面分別對7起特大道路交通事故中個人不安全動作和組織不安全行為進(jìn)行統(tǒng)計分析。

3.1 個人不安全動作分析

個人不安全動作是導(dǎo)致事故的直接原因，對預(yù)防事故研究有關(guān)鍵性的意義，對7起特大道路交通事故中個人行為中不安全動作統(tǒng)計，見表2.

從表2可以得出，7起事故中5起事故不安全動作是未采取或采取應(yīng)急措施不當(dāng)造成的，也是發(fā)生特大道路交通事故中最多的不安全動作。其次，超速行駛、疲勞駕駛、凌晨2時至5時未停車休息3種不安全行為出現(xiàn)次數(shù)排第二，超速是最常見的違章行為，也是最危險的行為因素，凡是有速度的物質(zhì)，都是不安全的。疲勞時人的生理心理狀態(tài)特點(diǎn)為：無力感、感覺失調(diào)、注意失調(diào)、記憶思維故障、意志減退和睡意等表現(xiàn)，在這些狀態(tài)下，人的生理心理機(jī)能嚴(yán)重失衡失效，對突發(fā)性事件的反應(yīng)能力聚然減退，出現(xiàn)動作錯誤或動作遲緩，加上超速等因素，事故在瞬間發(fā)生。再次，嚴(yán)重超載、站外發(fā)車、站外經(jīng)營、不按規(guī)定車道行駛、違法占道，這些違規(guī)駕駛行為多為習(xí)慣性不安全動作，長期存在，也是交通運(yùn)輸過程中最常的違規(guī)行為。

除了上述主要不安全動作外，忽視交警的現(xiàn)場示警、?；范逊旁诳蛙嚺摵蟛俊⑺阶愿难b增加座位、高速公路上違法低速行駛、從匝道違法駛?cè)敫咚俟?、下陡坡和急轉(zhuǎn)彎未減速，這些不安全動作也是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要因素，在交通駕駛行為中也比較常見，杜絕這些行為也可以大大減少事故發(fā)生。

3.2 組織不安全行為分析

組織不安全行為是事故發(fā)生的間接原因、根本原因和根源原因，分析組織不安全行為目的是發(fā)現(xiàn)組織存在的安全問題，采取有效組織管理控制措施預(yù)防事故。組織不安全行為見表3.

由表3可知，組織不安全行為主要有車輛非法營運(yùn)、運(yùn)輸企業(yè)安全管理制度不健全、汽車站安全管理主體責(zé)任不落實(shí)或落實(shí)不到位、危險化學(xué)品安全管理法律法規(guī)落實(shí)不到位、從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)制度不落實(shí)、對道路運(yùn)輸車輛動態(tài)監(jiān)控不到位、非法獲得車輛檢驗(yàn)合格證明等。

4 不安全動作原因分析

由“2-4”模型可知，事故原因分為2個層次，一層是組織內(nèi)原因，第二層是組織外原因，組織外原因通過組織內(nèi)原因?qū)κ鹿十a(chǎn)生起做用，所以從根本上系統(tǒng)地預(yù)防事故就得從組織內(nèi)、外2個層次分析事故產(chǎn)生的原因。

4.1 組織內(nèi)原因分析

根據(jù)“2-4”模型，不安全動作是事故發(fā)生的直接原因，也就是習(xí)慣性不安全動作，案例分析來看，這7起道路交通事故的間接原因是駕駛?cè)藛T安全意識不高、安全駕駛習(xí)慣不佳、安全知識不足造成的。

事故的根本原因?yàn)榻M織運(yùn)行行為，即組織安全管理體系缺陷，案例分析來看，主要安全管理體系缺陷：汽車站安全管理責(zé)任不落實(shí)、未開展客運(yùn)管理和安全隱患排查治理糾正工作、落實(shí)國家有關(guān)危險化學(xué)品安全管理的法律法規(guī)不到位、對有關(guān)監(jiān)管部門履行職責(zé)的情況督促檢查不到位、未認(rèn)真執(zhí)行危險化學(xué)品安全生產(chǎn)管理制度等。

事故的根源為組織指導(dǎo)行為原因，組織安全文化建設(shè)不到位，案例分析主要有道路運(yùn)輸企業(yè)安全管理制度不健全，即相關(guān)部門指導(dǎo)和監(jiān)督危險化學(xué)品安全生產(chǎn)工作不力，安全隱患監(jiān)管不到位，高速公路交通安全執(zhí)法工作不到位，道路運(yùn)輸部門開展道路運(yùn)輸安全管理工作不到位。

4.2 組織外原因分析

組織外原因主要包括組織的主管部門、監(jiān)管部門、設(shè)計單位、生產(chǎn)單位、咨詢單位等外部原因，根據(jù)事故案例分析，這7起特大道路交通事故的主要外部原因有安全監(jiān)管工作不到位或缺失，政府主管部門的安全監(jiān)督不到位，交通運(yùn)輸管理部門對運(yùn)輸企業(yè)安全管理工作不到位，車輛生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)、出售不合格車輛并出具假合格證，車輛檢驗(yàn)部門存在檢驗(yàn)人員無資質(zhì)，違規(guī)出具檢驗(yàn)合格證明等違法行為。

5 事故預(yù)防和控制策略

將“2-4”模型中事故變成安全業(yè)績，將損失改為收益，將不安全的方面改為安全的方面，則事故致因圖就變成了“事故預(yù)防”圖，造成損失的過程就變成了創(chuàng)造收益的過程，這就是事故致因鏈預(yù)防事故的作用機(jī)理。根據(jù)“2-4”模型事故預(yù)防功能，完善組織安全文化建設(shè)，完善組織安全管理體系，是事故預(yù)防的根本措施，提高個人的安全意識、安全習(xí)慣、安全知識，是預(yù)防個人不安全行為的主要手段，預(yù)防個人不安全行為是預(yù)防事故的直接措施，下面分別從個人行為與組織行為2個層面分析事物控制措施。

5.1 組織內(nèi)控制措施

針對文中7大事故案例，不采取或采取措施不當(dāng)、超速、超載、疲勞駕駛、違法占道等14類不安全動作是導(dǎo)致事故的直接原因，安全意識不高、安全駕駛習(xí)慣不佳、安全知識不足是事故的間接原因，組織的安全管理體系欠缺為事故發(fā)生根本原因，組織安全文化建設(shè)缺陷是事故根源原因。

基于此，從根源上預(yù)防事故的措施為：加大道路運(yùn)輸企業(yè)的安全文化建設(shè)，企業(yè)安全文化的主要功能是價值導(dǎo)向功能，使企業(yè)個體的目標(biāo)價值觀、理想與企業(yè)的高度一致與同一，凝聚、激勵功能，輻射和同化功能，企業(yè)文化一旦在群體中形成，對周圍群體產(chǎn)生強(qiáng)大的影響作用。安全文化建設(shè)的主要內(nèi)容，包括企業(yè)安全承諾，企業(yè)行為規(guī)范與程序，安全行為激勵，安全信息傳播與溝通，員工自主學(xué)習(xí)與改進(jìn)，安全事務(wù)全員參與，企業(yè)定期審核與評估存在的問題和建議。建設(shè)的步驟為：建立安全文化建設(shè)機(jī)構(gòu)，制定規(guī)劃，培訓(xùn)骨干，宣傳教育，努力實(shí)踐。企業(yè)文化建設(shè)要進(jìn)行定期的評價，良好的企業(yè)安全文化氛圍可以最大限度調(diào)動企業(yè)員工對安全的需求，從而保證了企業(yè)的安全、穩(wěn)定和可持續(xù)發(fā)展。

從根本上預(yù)防事故，應(yīng)完善組織的安全管理體系，特別是危險化學(xué)品企業(yè)應(yīng)依法配置安全管理組織或安全專業(yè)人員，負(fù)責(zé)人和安全管理人員取得安全資證；建立健全組織安全管理制度，加大安全投入，落實(shí)運(yùn)輸企業(yè)的安全責(zé)任制，建立完善安全應(yīng)急預(yù)案，定期應(yīng)急預(yù)案演練，杜絕違法包車、車輛掛靠、運(yùn)輸車輛站外發(fā)車問題；加強(qiáng)對運(yùn)輸車輛的動態(tài)監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)違法違章行為，同時也是事故責(zé)任追溯的重要依據(jù)；加大對車輛隱患排查力度，特別是車輛關(guān)鍵部件，如制動系統(tǒng)必須靈敏有效，不讓無資質(zhì)、帶“病”車輛上路。

習(xí)慣性不安全行為的控制辦法主要是通過培訓(xùn)或者演練手段，如講課、展覽傳授知識，實(shí)際操作、虛擬操作提高技能等。針對文中研究，具體的措施有：加大對駕駛?cè)藛T的安全管理，對駕駛?cè)藛T資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格地把關(guān)，對其進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，跟據(jù)駕駛?cè)藛T文化程度采用易懂、易入心的教育方式、手段進(jìn)行安全教育，增加安全知識；用大量的真實(shí)事故案例警示，提高駕駛?cè)藛T安全意識，組織加強(qiáng)安全管理，及時發(fā)現(xiàn)并糾正不違章、違規(guī)行為，完善安全行為獎懲制度，激勵安全習(xí)慣的養(yǎng)成；定期組織駕駛?cè)藛T事故應(yīng)急演練。

5.2 組織外控制措施

道路交通事故組織外影響因素主要涉及幾大部門，包括：政府主管部門、高速公路交通管理部門、道路交通管理部門、汽車生產(chǎn)企業(yè)、車輛檢驗(yàn)組織等。政府各主管部門，主要涉及政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、負(fù)有安全生產(chǎn)職責(zé)的部門。這些部門是道路交通運(yùn)輸企業(yè)的外部主要影響因素，這些部門是否盡職盡責(zé)，關(guān)系到運(yùn)輸人員不安全動作產(chǎn)生、不安全物態(tài)是否存在、企業(yè)安全管理體系是否健全、企業(yè)安全文化建設(shè)是否到位。只有政府和道路交通管理部門各盡其職，落實(shí)監(jiān)督管理責(zé)任，加大對運(yùn)輸企業(yè)、駕駛?cè)藛T的違法行為處罰力度，汽車生產(chǎn)企業(yè)減少違法違規(guī)生產(chǎn)，不出售不合格車輛，車輛檢驗(yàn)單位把好汽車質(zhì)量關(guān)，就能減少和控制運(yùn)輸企業(yè)、駕駛?cè)藛T的不安全行為和不安全動作。

6 結(jié) 語

文中對近5年來，我國發(fā)生的幾起特別重大道路交通事故進(jìn)行研究，應(yīng)用事故致因“2-4”模型，從2個層面上對不安全動作進(jìn)行研究，分析出導(dǎo)致事故的個人不安全動作及不安全動作產(chǎn)生的嚴(yán)重程度，以及組織不安全行為類型及嚴(yán)重程度。其次，從事故發(fā)生的4個階段對事故發(fā)生的原因進(jìn)行分析，從組織內(nèi)部和組織外部2個方面提出針對道路交通事故的預(yù)防措施。

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