謝燕華　孫露

[摘要] 目的 研究產(chǎn)前超聲篩查胎兒先天性心臟病的臨床意義及高危因素。 方法 選取我院2013年1月～2016年1月收治的2035例孕婦為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行超聲篩查，并對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，采用單因素及Logistic回歸多因素分析先天性心臟病相關(guān)因素。 結(jié)果 產(chǎn)前超聲篩查診斷為先天性心臟病20例，誤診2例，漏診3例，應(yīng)用產(chǎn)前超聲篩查對(duì)先天性心臟病診斷敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、診斷準(zhǔn)確率分別為85.7%（18/21）、99.9%（2012/2014）、90.0%（18/20）、99.9%（2012/2015）、99.8%（2030/2035）。經(jīng)過(guò)單因素及多因素Logistic回歸分析顯示：流產(chǎn)史≥2次、妊娠期合并癥、孕期被動(dòng)吸煙、孕期使用抗生素、父母職業(yè)接觸有害物質(zhì)、纖維蛋白原<3 g/L、24 h尿蛋白≥3 g/24 h是先天性心臟病的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。 結(jié)論 超聲篩查在診斷先天性心臟病方面具有一定臨床價(jià)值，對(duì)于存在多次流產(chǎn)、妊娠期合并癥、24 h尿蛋白偏高、纖維蛋白原偏低、胎位異常、胎膜早破等高危孕婦應(yīng)該高度警惕，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，做到早診斷早干預(yù)，以改善妊娠結(jié)局。

[關(guān)鍵詞] 先天性心臟?。怀暫Y查；診斷價(jià)值；高危因素

[中圖分類號(hào)] R445.1；R714.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）16-0072-03

[Abstract] Objective To study the clinical significance and risk factors of prenatal ultrasound screening for fetal congenital heart disease. Methods A total of 2035 cases of pregnant women in our hospital from January 2013 to January 2016 were selected as the research objects， which were examined by the ultrasound screening. The clinical data were retrospectively analyzed and factors associated with congenital heart disease were also analyzed by using a single factor and Logistic multivariate regression analysis. Results 20 cases were diagnosed as congenital heart disease by prenatal ultrasound screening， 2 cases were misdiagnosed and 3 cases with missed diagnosis. By using prenatal ultrasound screening in the diagnosis of congenital heart disease， the sensitivity， specificity， positive prediction value and negative prediction value and the accuracy rate of diagnosis were respectively 85.7%（18/21）， 99.9%（2012/2014）， 90.0%（18/20）， 99.9%（2012/2015） and 99.8%（2030/2035）. The single factor and multi factor Logistic regression analysis showed that the risk factors of congenital heart disease were the history of abortion≥2 times， pregnancy complications， passive smoking during pregnancy， pregnancy using antibiotics， parents' occupation exposure to harmful substances， fibrin original<3 g/L and the urine protein ≥3 g/24 h（P<0.05）. Conclusion Ultrasound screening in the diagnosis of congenital heart disease has certain clinical value for the existence of multiple miscarriages， pregnancy complications， and the urine protein in 24 hours， low fibrinogen， abnormal fetal position and premature rupture of fetal membranes. The high risk pregnant women should be highly vigilant and the monitoring should be strengthened， so early diagnosis and early intervention should be carried out in order to improve the outcome of pregnancy.

[Key words] Congenital heart disease； Ultrasound screening； Diagnostic value； High risk factors

先天性心臟病是兒科常見的心血管疾病之一，也是造成孕婦流產(chǎn)或者兒童死亡的主要原因之一，給患者家庭造成極大痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究表明[1-3]，及早發(fā)現(xiàn)、及早干預(yù)有助于降低其發(fā)生率，因此，如何早期發(fā)現(xiàn)，從其發(fā)病因素尋找干預(yù)措施是成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界所熱門關(guān)注的課題。本文以我院2013年1月～2016年1月收治的2035例孕婦為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行超聲篩查，并對(duì)臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討先天性心臟病相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年1月～2016年1月間我院接受超聲檢查的2035例孕婦為研究對(duì)象，年齡23～36歲，平均（29.3±3.5）歲，體重54～72 kg，平均（63.5±2.5）kg，孕周21～39周，平均（25.1±2.7）周。單胎孕婦，患者或者家屬知情同意，排除合并心、肝、腎、腦、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病孕婦。

1.2研究方法

1.2.1 超聲檢查 超聲檢查使用VolusonE8的彩色超聲診斷及配套胎兒保護(hù)裝置，設(shè)置頻率為<100 watter/cm2，探頭頻率5.5～8.2 MHz，將影像調(diào)至胎兒占據(jù)顯示圖的75%，測(cè)量精確至0.1 mm。首先確定心臟位置，進(jìn)行心臟結(jié)構(gòu)辨認(rèn)，尤其注意大動(dòng)脈識(shí)別；然后采用“四切面法”獲得胎兒心電圖。

1.2.2 先天性心臟病危險(xiǎn)因素分析 采用本院自制的登記表，詳細(xì)詢問(wèn)并記錄孕婦一般資料，包括：孕婦年齡、孕產(chǎn)史、孕期血壓、血糖等。同時(shí)所有患者均在入院后定期采集靜脈血，進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能、凝血系列等檢查，對(duì)所有孕婦的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)均以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，兩兩比較行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析時(shí)，如因變量為二分類變量，采用Binary Logistic回歸分析，如因變量為有序多分類變量，則采用Ordinal Logistic回歸分析；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1產(chǎn)前超聲篩查與病理檢查結(jié)果比較

2.1.1 病理檢查結(jié)果 2035例孕婦中，經(jīng)產(chǎn)后或者引產(chǎn)后證實(shí)為先天性心臟病21例，發(fā)生率為1.03%，其中室間隔缺損3例，左心發(fā)育不良6例，法洛四聯(lián)癥5例，右心室雙出口1例，三尖瓣返流6例。

2.1.2 產(chǎn)前超聲篩查診斷價(jià)值 產(chǎn)前超聲篩查診斷為先天性心臟病20例，誤診2例，漏診3例，應(yīng)用產(chǎn)前超聲篩查對(duì)先天性心臟病診斷敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、診斷準(zhǔn)確率分別為85.7%（18/21）、99.9%（2012/2014）、90.0%（18/20）、99.9%（2012/2015）、99.8%（2030/2035）。

2.2先天性心臟病單因素分析

單因素分析結(jié)果提示：流產(chǎn)史≥2次、妊娠期合并癥、孕期被動(dòng)吸煙、孕期使用抗生素、父母職業(yè)接觸有害物質(zhì)、纖維蛋白原<3 g/L、24 h尿蛋白≥3 g/24 h是先天性心臟病的危險(xiǎn)因素（P<0.05），而年齡、產(chǎn)次、糖尿病孕期營(yíng)養(yǎng)不良不是先天性心臟病的危險(xiǎn)因素（P>0.05）。見表1。

2.3先天性心臟病Logistic回歸多因素分析

Logistic多因素分析提示：流產(chǎn)史≥2次、妊娠期合并癥、孕期被動(dòng)吸煙、孕期使用抗生素、父母職業(yè)接觸有害物質(zhì)、纖維蛋白原<3 g/L、24 h尿蛋白≥3 g/24 h是先天性心臟病的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。

3 討論

先天性心臟病是圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)[4]，其在我國(guó)出生人數(shù)中的發(fā)病率高達(dá)1.0%，本研究納入2035例孕婦，經(jīng)產(chǎn)后或者引產(chǎn)后證實(shí)為先天性心臟病21例，發(fā)生率為1.03%，與文獻(xiàn)報(bào)道[5]基本一致。

目前，臨床上對(duì)于胎兒出現(xiàn)先天性心臟病的孕婦多建議給予及早引產(chǎn)處理，但是即使及時(shí)給予積極的治療措施，其發(fā)生率仍較高，導(dǎo)致母嬰結(jié)局相對(duì)較差，而臨床上不能對(duì)先天性心臟病進(jìn)行準(zhǔn)確診斷是妊娠結(jié)局較差的主要原因。目前，臨床上對(duì)于心臟病患者常用的影像學(xué)檢查方法有胸部X線檢查、心血管造影、左心導(dǎo)管檢查、超聲檢查，其中超聲檢查是一種利用接收所探測(cè)物體即心臟對(duì)超聲波的反射和折射而成像，能夠反映患者心臟收縮、舒張功能及前后負(fù)荷，以及瓣膜狹窄或者關(guān)閉不全程度。但有文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)超聲檢查用于胎兒先天性心臟病檢查時(shí)，會(huì)受眾多因素影響，如胎兒體位、孕婦肥胖等，造成誤診或者漏診。本研究采用產(chǎn)前超聲篩查診斷為先天性心臟病20例，誤診2例，漏診3例，應(yīng)用產(chǎn)前超聲篩查對(duì)先天性心臟病診斷敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、診斷準(zhǔn)確率分別為85.7%（18/21）、99.9%（2012/2014）、90.0%（18/20）、99.9%（2012/2015）、99.8%（2030/2035），與聶婭等[6]報(bào)道基本一致。分析取得較高臨床價(jià)值的原因，考慮是由于孕婦均在胎兒心臟趨于完善的22～26周進(jìn)行檢查，能夠獲得較為清晰的圖像。

文獻(xiàn)報(bào)道[7-10]，先天性心臟病是一種導(dǎo)致妊娠結(jié)局較差的多病因疾病，針對(duì)高危人群加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)生根據(jù)誘發(fā)因素及時(shí)給予干預(yù)措施有助于改善妊娠結(jié)局。本研究針對(duì)“先天性心臟病高危因素”進(jìn)行初步探討，單因素及Logistic多因素分析結(jié)果提示：流產(chǎn)史≥2次、妊娠期合并癥、孕期被動(dòng)吸煙、孕期使用抗生素、父母職業(yè)接觸有害物質(zhì)、纖維蛋白原<3 g/L、24 h尿蛋白≥3 g/24 h是先天性心臟病的危險(xiǎn)因素（P<0.05），提示對(duì)于多次流產(chǎn)、妊娠期合并糖尿病/高血壓等高危因素人群應(yīng)該高度警惕，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，做到早診斷早干預(yù)。研究表明，細(xì)胞凋亡是心肌細(xì)胞發(fā)育過(guò)程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，OR值前三位的孕期使用抗生素、母職業(yè)接觸有害物質(zhì)及父職業(yè)接觸有害物質(zhì)，導(dǎo)致胚胎發(fā)育基因突變，細(xì)胞凋亡發(fā)生變化導(dǎo)致先天性心臟病[10-14]。此外，妊娠期高血壓孕婦持續(xù)的高壓狀態(tài)，致動(dòng)脈血管逐漸出現(xiàn)血管結(jié)構(gòu)重塑和肥厚，破壞了動(dòng)脈血管內(nèi)皮功能的完整性，大動(dòng)脈管壁出現(xiàn)進(jìn)行性損傷，同時(shí)動(dòng)脈內(nèi)膜彈性纖維斷裂、變性，而脈壓升高促使血管壁彈性減弱，血小板聚集，在多種組織因子作用下促使凝血，引起高凝狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致胎盤血液灌流減少，誘發(fā)先天性心臟病[15]。

綜上所述，超聲篩查在診斷先天性心臟病方面具有一定臨床價(jià)值，對(duì)于存在多次流產(chǎn)、妊娠期合并癥、24 h尿蛋白偏高、纖維蛋白原偏低、胎位異常、胎膜早破等高危孕婦應(yīng)該高度警惕，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，做到早診斷早干預(yù)，以改善妊娠結(jié)局。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳樹寶. 胎兒先天性心臟病發(fā)病及自然轉(zhuǎn)歸[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，27（4）：241-243.

[2] 郭寧，王玲. 胎兒先天性心臟病超聲篩查的體會(huì)及高危因素分析[J]. 中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（12）：1141-1145.

[3] 慕秋霞. 超聲心動(dòng)圖在產(chǎn)前診斷胎兒CHD中的價(jià)值[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，20（12）：1791-1793.

[4] 謝勝男，李能，王建敏，等. 孕期危險(xiǎn)因素與兒童先天性心臟病關(guān)系的Meta分析[J]. 華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)，2013， 42（5）：547-550.

[5] 朱勝，劉武巖，曹嘩. 產(chǎn)前超聲篩查胎兒先天性心臟病的臨床價(jià)值分析[J]. 臨床軍醫(yī)雜志，2011，39（5）：960-962.

[6] 聶婭，黃惠甜，李秦莉，等. 產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖診斷胎兒先天性心臟病的臨床價(jià)值[J]. 中國(guó)婦幼保健，2011，26（22）：3454-3456.

[7] Zen TD，Rosa RFM，Zen PRG，et al. Gestational andfamily risk factors for carriers of congenital heart defects in southern Brazil[J]. Pediatrics International，2011，53（4）：551-557.

[8] 郭佳林，洪向麗，姚明珠. 新生兒CHD 危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國(guó)新生兒科雜志，2010， 25（2）：76-78.

[9] 張星光，蘇俐，郭淑怡. 出生缺陷相關(guān)因素的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2010，11（12）：1277-1279.

[10] Marek J. Prenatal ultrasound screening of congenital heart disease in an unselected national population：A 21-year experience[J]. Heart，2011，97（2）：124-130.

[11] 陳棱麗，鄭湘榕. CHD的危險(xiǎn)因素分析[J]. 實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，19（1）：32-34.

[12] 梅瑾，王昊. 圍產(chǎn)兒先天性心臟病影響因素病例對(duì)照研究[J]. 中國(guó)公共衛(wèi)生，2010，26（9）：1179-1182.

[13] 嚴(yán)雙琴，顧春麗，劉國(guó)棟，等. 孕前半年父親鉛暴露與子代先天性心臟病病因的關(guān)[J]. 中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2010，18（6）：118-121.

[14] 郭彥孜，張國(guó)成，蘇海礫，等. CHD 危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照初步研究[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志，2011，5（15）：4406-4414.

[15] 董娟，段明英，高亞莉，等. 圍產(chǎn)兒CHD 的發(fā)生情況及危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國(guó)婦幼保健，2010，25（8）：1108-1109.

（收稿日期：2016-02-19）