張妍琴　楊華梁

[摘要] 目的 了解腫瘤患者分離鮑曼不動桿菌的分布及耐藥情況，為臨床合理使用抗菌藥物預(yù)防和控制感染提供依據(jù)。 方法 收集我院腫瘤?？?014年1月1日～2015年12月31日各類臨床標本鮑曼不動桿菌分離株208株，檢測鮑曼不動桿菌對常用的15種抗菌藥物的敏感性。 結(jié)果 208株鮑曼不動桿菌中，分離自痰液和支氣管肺泡灌洗液59.14%（123/208），分離自腦脊液8.65%（18/208），分離自尿液10.58%（22/208），分離自血液8.17%（17/208），分離自傷口分泌物8.65%（18/208），分離自胸腹水4.81%（10/208）。鮑曼不動桿菌對哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦、美洛培南、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、頭孢吡肟、頭孢他啶、慶大霉素、妥布霉素、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率較高，依次為91%、84%、76%、82%、83%、78%、75%、81%、50%、81%；阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素、替加環(huán)素、多粘菌素B的敏感率高達75%～98%。 結(jié)論 鮑曼不動桿菌對哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦、美洛培南、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、頭孢吡肟、頭孢他啶、慶大霉素、妥布霉素、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率較高；而對阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素、替加環(huán)素、多粘菌素B的敏感率高。治療時應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇藥物。

[關(guān)鍵詞] 鮑曼不動桿菌；腫瘤患者；耐藥性；敏感性；感染分布

[中圖分類號] R446.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）16-0120-03

[Abstract] Objective To explore the distribution and drug resistance conditions of isolate Acinetobacter baumannii in cancer patients， and to provide basis for rational use of antibacterial agents to prevent and control infections. Methods 208 isolates of Acinetobacter baumannii were collected from various clinical samples from department of tumor in our hospital during January 1， 2014 to December 31， 2015. The sensitivities of Acinetobacter baumannii towards 15 commonly-used antibacterial agents were detected. Results 59.14%（123/208） of the 208 isolates of Acinetobacter baumannii were collected from sputum and bronchoalveolar lavage fluid， 8.65%（18/208） were from cerebrospinal fluid， 10.58% （22/208） from urine， 8.17%（17/208） from blood， 8.65%（18/208） from wound secretion， and 4.81%（10/208） from hydrothorax and ascites. The drug resistances of Acinetobacter baumannii to piperacillin， ampicillin/sulbactam， meropenem， ciprofloxacin， levofloxacin， cefepime， ceftazidime， gentamicin， tobramycin， and piperacillin/tazobactam was relatively high， which was 91%， 84%， 76%， 82%， 83%， 78%， 75%， 81%， 50%， and 81%， respectively. The sensitivities of Acinetobacter baumannii towards amikacin， cefoperazone/ sulbactam， minocycline， tigecycline， and polymyxin B were as high as 75%-98%. Conclusion The drug resistance of Acinetobacter baumannii to piperacillin， ampicillin/ sulbactam， meropenem， ciprofloxacin， levofloxacin， cefepime， ceftazidime， gentamicin， tobramycin， and piperacillin/ tazobactam was relatively high， and its sensitivities towards amikacin， cefoperazone/ sulbactam， minocycline， tigecycline， and polymyxin B were high. Agents should be reasonably selected based on the results of drug sensitivity.

[Key words] Acinetobacter baumannii； Cancer patients； Drug resistance； Sensitivity； Infection distribution

鮑曼不動桿菌是引起醫(yī)院感染的常見條件致病菌之一[1，2]，可引起呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和血流、皮膚軟組織感染等，且病死率較高[3]。近年來，鮑曼不動桿菌對許多抗菌藥物的耐藥率越來越高，多重耐藥株與泛耐藥株頻繁出現(xiàn)，臨床治療特別棘手。不同醫(yī)院、不同地區(qū)和不同患者群體情況各不相同。為減少和延緩細菌耐藥的產(chǎn)生，指導(dǎo)臨床正確、合理使用抗菌藥物，現(xiàn)將我院腫瘤專科2014年1月1日～2015年12月31日分離的208株鮑曼不動桿菌的感染分布與細菌的耐藥性分析報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料來源

收集2014年1月1日～2015年12月31日臨床常見標本（痰液、支氣管灌洗液、腦脊液、尿液、血液、傷口分泌物、胸腹水）分離（A.baumannii）208株。菌株置于低溫冰箱保存。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.2 儀器和試劑

15種藥敏紙片為Oxoid公司產(chǎn)品，MH瓊脂培養(yǎng)基、哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基（BA）均購自廣州迪景公司，細菌鑒定及藥敏分析使用法國生物梅里埃公司Vitek 2 Compact 全自動微生物鑒定/藥敏分析儀。

1.3 細菌的分離、培養(yǎng)與鑒定

按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第3版）操作[4]。結(jié)果按美國臨床和實驗室標準協(xié)會（CLSI）2014版標準[5]做出判斷。對耐藥的結(jié)果用KB法復(fù)查，以免出現(xiàn)明顯誤差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用世界衛(wèi)生組織細菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)軟件WHONET5.6軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 鮑曼不動桿菌分布情況

鮑曼不動桿菌主要分離自痰、支氣管肺泡灌洗液標本，其次為尿液、腦脊液、傷口分泌物、血液、胸腹水標本。見表1。

2.2 藥敏試驗結(jié)果

鮑曼不動桿菌對哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦、美洛培南、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、頭孢吡肟、頭孢他啶、慶大霉素、妥布霉素、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率較高，依次為91%、84%、76%、82%、83%、78%、75%、81%、50%、81%；對阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素、替加環(huán)素、多粘菌素B的敏感率高達75%～98%。見表2。

3討論

從本研究來看，腫瘤醫(yī)院分離的鮑曼不動桿菌主要來自呼吸道標本，高達59.14%，說明鮑曼不動桿菌是引起腫瘤患者肺炎的主要病原菌之一。有文獻報道，鮑曼不動桿菌僅次于銅綠假單胞菌位居呼吸機相關(guān)性肺炎病原菌的第2位[6]。該菌進入人體后可在局部形成被膜，使藥物難以發(fā)揮作用，一旦感染，治療困難，感染機體后的細菌通過粘附、生物膜的形成、免疫逃避及依賴外膜蛋白、外膜通道的細菌毒性，菌體脂多糖（LPS）等誘發(fā)炎癥反應(yīng)引起機體損傷[7]。腫瘤患者免疫功能紊亂、低下，很容易并發(fā)感染。另外，有創(chuàng)醫(yī)療操作、治療、放、化療，也很容易并發(fā)感染。危重患者機械通氣多，也很容易并發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP），而鮑曼不動桿菌是ICU危重患者并發(fā)VAP的主要病原菌。其次，腦脊液、尿液、血液、傷口分泌物、胸腹水標本占40.86%，這些患者除了有嚴重的基礎(chǔ)疾病、免疫力低下、粒細胞缺乏外，主要與醫(yī)療有創(chuàng)操作的置管有關(guān)，如導(dǎo)管相關(guān)性血流、尿路感染等。有文獻報道，血管內(nèi)導(dǎo)管留置是鮑曼不動桿菌血流感染的最主要易感因素，也是血流感染的主要來源之一[8]；其次，導(dǎo)管留置后輸注污染的血制品、液體等也可導(dǎo)致感染[9，10]。當然，長時間傷口、體腔引流和導(dǎo)尿等如果不嚴格無菌操作，細菌可隨導(dǎo)管逆行感染。

近年來，世界各地報道鮑曼不動桿菌多重耐藥株（MDR-A.baumannii）、廣泛耐藥株（XDR-A.baumannii）和全耐藥株（PDR-A.baumannii）不斷出現(xiàn)，對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的耐藥性逐年嚴重，不同地區(qū)與不同醫(yī)院，不同時期和不同患者群體鮑曼不動桿菌的耐藥性各不相同。在本研究中，鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物美洛培南的耐藥率高達76%，給臨床治療帶來困難。有關(guān)鮑曼不動桿菌耐藥機制的研究表明，苯唑西林酶（Oxacillinenzyme，OXA）-23基因的表達，可能是其發(fā)生碳青霉烯類抗生素耐藥的原因[11-14]。鮑曼不動桿菌對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率較高，均接近或超過80%，這可能與這些藥物在本院長期、大量使用有關(guān)。劉劍麗等[15]報道鮑曼不動桿菌耐藥性與抗菌藥物的使用情況有著一定的相關(guān)性。本院檢出的鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率低，僅為5%。這一數(shù)據(jù)遠低于近年來大型綜合醫(yī)院報道的43%[16]和近年CHINET研究的44.7%[17]，可能與我院很少使用該藥有關(guān)。同時也說明在本院治療鮑曼不動桿菌所致的感染時，大多情況可以選擇頭孢哌酮/舒巴坦來治療。鮑曼不動桿菌對喹諾酮類藥物環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星的耐藥率達82%和83%，是由于這類廣譜抗菌藥物平時應(yīng)用廣泛所致；氨基糖苷類藥物由于其嚴重的毒副作用，腫瘤患者難以耐受，因此除慶大霉素廣泛用于霧化吸入、局部傷口沖洗換藥外，平時應(yīng)用相對較少，因此除慶大霉素外，妥布霉素和阿米卡星仍有較高的敏感率；鮑曼不動桿菌對多粘菌素B、替加環(huán)素的敏感率為98%，這兩種藥我院目前臨床還不曾使用，因此仍保留高度敏感；鮑曼不動桿菌對米諾環(huán)素的敏感率為93%，與CHINET研究報道的49.0%[18]差異明顯，因此，在治療本院鮑曼不動桿菌所致的感染時，米諾環(huán)素可以作為主要選擇藥物。

鮑曼不動桿菌為條件致病菌，細菌的定植率可高達23.8%[19]，因此應(yīng)結(jié)合患者臨床資料判定鮑曼不動桿菌是否為感染菌再決定是否需要抗菌治療，以減輕患者痛苦和減少資源浪費。鮑曼不動桿菌的治療應(yīng)根據(jù)菌株的耐藥性和本地區(qū)本醫(yī)院的流行病學(xué)特征選擇治療方案。對于敏感菌株可選擇碳青霉烯類等敏感藥物治療；對于MDR-A.baumannii、XDR-A.baumannii和PDR-A.baumannii應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果采用兩藥聯(lián)合，甚至三藥聯(lián)合的方案治療（如頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合米諾環(huán)素等）。

[參考文獻]

[1] Munoz-Price LS，Weinstein RA. Acinetobacter infection[J].N Engl J Med，2008，358（12）：1271-1281.

[2] Vila J，Pachon J. Therapeutic options for Acinetobacter baumannii infections：An update[J]. Expert Opin Pharmacother，2012，13（16）：2319-2336.

[3] Falagas ME，Kopterides P，Siempos Ⅱ. Attribut（A.baumannii）le mortality of Acinetobacter baumannii infection among critically ill patients[J]. Clin Infect Dis，2006，43（3）：389.

[4] 葉應(yīng)嫵，王毓三，申子瑜. 全國臨床檢驗操作規(guī)程[M]. 第3版. 南京：東南大學(xué)出版社，2006.

[5] CLS. Performance standars for antimicrobial susceptibility testing. Twentieth informational supplement，M100-S24[S].CLSI，2014.

[6] Chaari A，Mnif B，Bahloul M，et al. Acinetobacter baumannii ventilator-associated pneumonia：Epidemiology，clinical characteristics，and prognosis factors[J]. Int J Infect Dis，2013，17（12）：e1225-e1228.

[7] Mc Connell MJ，Actis L，Pachon J. Acinetobacter baumannii：Human infections，factors contributing to pathogenesis and animal models[J]. FEMS Microbiol Rev，2013，37（2）：130-155.

[8] Wisplinghoff H，Paulus，T，Lugenheim M，et al. Nosocomial bloodstream infections due to Acinetobacter baumannii，Acinetobacter pittii and Acinetobacter nosocomialis in the United States[J]. J Infect，2012，64（3）：282-290.

[9] O Grady NP，Alexander M，Burns LA，et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections[J].Clin Infect Dis，2011，52（9）：e162-e193.

[10] Classen DC，Larsen RA，Burke JP，et al. Prevention of catheter-associated bacteriuria：Clinical trial of methods to block three known pathways of infection[J]. Am J Infect Control，1991，19（3）：136-142.

[11] 劉赫，多麗波. 鮑曼不動桿菌A類碳青霉烯酶的研究進展[J]. 中國抗生素雜志，2015，40（4）：318-320.

[12] 劉麗娟. 耐亞胺培南鮑曼不動桿菌碳青霉烯酶耐藥基因檢測及臨床研究[J]. 中華微生物學(xué)和免疫學(xué)雜志，2015，35（4）：252.

[13] 晏奎，溫漢春，陳一強，等. 磷霉素聯(lián)合左氧氟沙星對鮑曼不動桿菌生物膜的體外研究[J]. 中國臨床藥理學(xué)雜志，2015，31（4）：276-278.

[14] 沈欣，朱家馨，李涵質(zhì)，等. 下呼吸道感染鮑曼不動桿菌的耐碳青霉烯酶基因檢測[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志，2013， 29（8）：1345-1347.

[15] 劉劍麗，劉志芳，王增昌. 鮑曼不動桿菌耐藥性與抗菌藥物使用情況的相關(guān)分析[J]. 臨床醫(yī)藥文獻雜志，2016，3（10）：36-37.

[16] 孟峻，張軍力，王俊瑞，等. 鮑曼不動桿菌感染的臨床分布及耐藥性分析[J]. 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，36（4）：293-296.

[17] 胡付品，朱德妹，汪復(fù)，等. 2013年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測[J]. 中國感染與化療雜志，2014，14（5）：365-374.

[18] 汪復(fù)，朱德妹，胡付品，等. 2012年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測[J]. 中國感染與化療雜志，2013，13（5）：321-330.

[19] 金詠絮，林其昌，黃志華，等. 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2008-2010年鮑曼不動桿菌耐藥性分析[J]. 中國感染與化療雜志，2011，11（6）：467-470.

（收稿日期：2016-04-16）