張靜

[摘要] 糖尿病是目前常見疾病，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是其治療的重要部分，適用于所有類型的糖尿病患者，文章通過對能量計算、營養(yǎng)物質(zhì)分配以及治療方案的實施等方面進行闡述，以明確醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療在改善糖尿病患者血糖、預(yù)防并發(fā)癥中所起的重要作用。

[關(guān)鍵詞] 糖尿?。会t(yī)學(xué)營養(yǎng)；血糖；并發(fā)癥

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）16-0165-04

[Abstract] Diabetes mellitus is the commonest disease. As the important part of diabetes treatment， medical nutrition therapy is applicable to all types of diabetic patients. On the describing of the energy calculation， the implement of the treatment， and partitioning of the nutrients， this paper advances a clear viewpoint that medical nutrition therapy plays an important functions in improving the hyperglycemia and preventing the complications.

[Key words] Diabetes； Medical nutrition； Blood sugar； Complications

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是糖尿病基礎(chǔ)管理措施，是綜合管理的重要組成部分。對醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的依從性是決定患者能否達到理想代謝控制的關(guān)鍵影響因素[1]。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是糖尿病自然病程任何階段預(yù)防和控制糖尿病必不可少的措施[2]。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療包括對患者制定相應(yīng)的日常飲食計劃，并在一定時期內(nèi)協(xié)助和督促患者嚴格控制營養(yǎng)攝入；此外醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療對糖尿病的預(yù)防、治療以及防止或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生均有非常重要的作用。

1 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療期望達到的目標

在以患者能夠正常生活和青少年患者能夠正常生長發(fā)育為基礎(chǔ)的前提下，對患者所出現(xiàn)的紊亂代謝進行及時糾正，使患者的胰島B細胞負荷得以大量的減輕，同時減少和延遲患者因糖尿病所引發(fā)的并發(fā)癥的出現(xiàn)，使患者的生活質(zhì)量得到較大的提高[3]。另外，確保合理營養(yǎng)滿足機體的需要，尤其是特殊群體，如妊娠期、哺乳期、老年人以及處于生長發(fā)育期的兒童、青少年。

具體目標為：①糾正代謝紊亂。通過平衡飲食與合理營養(yǎng)，以控制血糖、血脂、補充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和預(yù)防其他必需營養(yǎng)素缺乏。②減輕胰島B細胞負荷。合理飲食可減少胰島 B細胞負擔(dān)并恢復(fù)恢復(fù)部分功能。③防治并發(fā)癥。提供適當、充足的營養(yǎng)素，有利于防治糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。④提高生存質(zhì)量， 改善整體健康水平。⑤對于患有1型或2型糖尿病的兒童青少年患者、妊娠期或哺乳期婦女及老年糖尿病患者，應(yīng)滿足其在特定時期的營養(yǎng)需求[4]。

2 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的具體內(nèi)容

根據(jù)不同患者情況制定不同的醫(yī)療方案。

2.1 計算總熱量

首先按照患者個體情況性別、年齡、身高計算出理想體重。女性：理想體重（kg）=身高（cm）-105。男性：（身高<165 cm）-105。男性：（身高>165 cm）-110。正常允許的范圍：理想體重±10%。超過理想體重20%即為肥胖，低于理想體重20%即為消瘦。然后在根據(jù)其工作強度、生活習(xí)慣，計算每日需要的總熱量[5]。

2.2 合理分配能量物質(zhì)

2.2.1 碳水化合物 日常飲食中碳水化合物所提供的營養(yǎng)和能量在飲食總熱量中所占的比例達到50%～60%，我們可以用食物生成指數(shù)（glycemic index，GI）來衡量不同種類碳水化合物對血糖的影響。GI反映的是食物引起血糖應(yīng)答的特性，能反映不同食物中碳水化合物進入人體后吸收速度及其對血糖影響的程度[6]?？梢杂脕肀容^攝入不同的碳水化合物后對人體餐后血糖的影響。常見的低GI食物包括燕麥、大麥、大豆、蘋果、柑橘、酸奶、牛奶等。低GI食物有利于控制血糖，同時碳水化合物也是能量和水溶性維生素以及礦物質(zhì)和膳食纖維素的一個重要來源，是維持人體的大腦和神經(jīng)系統(tǒng)功能的重要來源，因為葡萄糖是作為能源物質(zhì)來保障所有功能的實現(xiàn)[3]。所以碳水化合物的總量一定要嚴格按照食物交換法或者直接計算法來獲得一個準確的數(shù)值。

2.2.2 蛋白質(zhì) 糖尿病患者和正常人一樣均需要攝入一定量的蛋白質(zhì)，另外食物中蛋白質(zhì)在人體內(nèi)經(jīng)過代謝轉(zhuǎn)換成葡萄糖并不會明顯影響血糖水平，來源于豆制品的植物蛋白攝入還有很好地控制血脂作用。盡管如此，每天蛋白質(zhì)攝入超過20%，會增加患糖尿病腎病的風(fēng)險。所以對于正常人群蛋白質(zhì)的攝入量每天應(yīng)控制在（0.8～1.2）g/kg范圍內(nèi)，孕、乳、營養(yǎng)不良人群應(yīng)每天增加至（1.5～2.0）g/kg，伴有糖尿病腎病但腎功能正常人群每天攝入量應(yīng)<0.8 g/kg，明顯腎功能改變者每天攝入量應(yīng)<0.6 g/kg。

糖尿病腎病患者不僅對蛋白質(zhì)的攝入總量有限制，對蛋白質(zhì)的種類也有要求。要多吃“量低質(zhì)優(yōu)”的優(yōu)質(zhì)蛋白即動物蛋白，少吃非優(yōu)質(zhì)蛋白也就是植物蛋白[7]。既要滿足糖尿病患者機體需要，還要防止高蛋白飲食加重對腎臟的損害。所以，我們在限定用量的蛋白質(zhì)來源中選擇必需氨基酸含量高的優(yōu)質(zhì)動物蛋白如：如牛肉、瘦豬肉、魚肉、禽肉、蛋、牛奶等食物為作為蛋白質(zhì)的來源[8]。

2.2.3 脂肪 脂肪酸包括多不飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸以及飽和脂肪酸。官方最新的推薦是總脂肪攝入應(yīng)為總能量的 25%～35%，并且飽和脂肪應(yīng)<7%[9]。膽固醇攝入量應(yīng)低于300 mg/d。目前發(fā)病率較高的2型糖尿病患者除了血糖高代謝紊亂以外同時伴有血脂異常，所以糖尿病患者的調(diào)脂治療和降糖治療同樣重要[10]。過多食用飽和脂肪酸可顯著升高患者低密度脂蛋白并且降低高密度脂蛋白，影響胰島素的敏感度，而不飽和脂肪酸如魚類、橄欖油的攝入，會降低糖尿病的發(fā)病率，對已患糖尿病人群配合飲食控制及藥物治療，有助于改善患者的血糖、血脂代謝。反式脂肪酸主要是固態(tài)的單不飽和脂肪酸。但是目前沒有一個明確的說法，只能說吃的越少越健康[11]。

2.2.4 水果 能否進食水果一直都是糖尿病患者比較困惑的問題，而水果的攝入取決于血糖控制情況。當血糖控制比較理想的情況下：空腹血糖<7.8 mmol/L，餐后2 h血糖<10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白<7.5%；且患者病情穩(wěn)定，不會經(jīng)常出現(xiàn)血糖突然升高或者低血糖的情況。進食水果的時間要在兩餐之間，每天可食用200～400 g水果。建議食用一些含糖量低的水果。在不增加一天總熱量攝入的情況下，多攝入新鮮天然狀態(tài)的水果并不會增加糖尿病的患病風(fēng)險，甚至有可能起到預(yù)防作用[12]。

2.2.5 膳食纖維 膳食纖維即我們平時所說的粗纖維。糖尿病患者和正常人一樣，每日飲食需要攝入足夠的粗纖維食物，尤其對于一些超重、肥胖、血脂高的患者來說，粗纖維食物可以很好地改善代謝，促進腸道蠕動，防止便秘的發(fā)生。粗纖維不易被人體消化吸收，而且還具有降糖、降脂、預(yù)防癌癥等作用。建議普通人群膳食纖維的攝入量為30 g/d。含粗纖維多的食物有豆類、谷類中的粗糧、蔬菜水果等。

但是，有的患者對粗糧的認識有一些誤區(qū)，認為高粱米、蕎面、小米等這類粗糧對血糖的影響不大，甚至可以降血糖，可以隨意食用，最終導(dǎo)致飲食中主食攝入量偏大，還是影響了血糖的控制。所以，我們建議患者多食用一些粗糧，但是也不能超過每天需要的能量供給量。

2.2.6 酒精 糖尿病患者不宜飲酒，雖然酒精在人體內(nèi)的代謝不需要胰島素的參與，但是有些酒類還是含有過高的能量，如啤酒本身含糖份就較高，過量攝入會引起高血糖。另外，酒精進入體內(nèi)需要從肝臟代謝，對于自身需要長時間服藥的糖尿病患者來說，加重了肝臟代謝的負擔(dān)，會增加脂肪肝、酒精肝發(fā)生的風(fēng)險。酒精還會增加心血管疾病的風(fēng)險，飲酒容易引發(fā)高血壓、冠心病等。糖尿病患者本身易患高血脂、心血管疾病，所以不建議糖尿病患者飲酒。

2.2.7 水和鹽 糖尿病患者正常的飲水量1500 mL左右，正常的飲水可以滿足機體代謝，但是對于糖尿病腎功能異常的患者，當尿量低于正常時，飲水量取決于前一天的尿量+500 mL（不顯性失水量）。當患者血糖升高導(dǎo)致滲透性利尿，也就是說出現(xiàn)尿量增多時一定要補充足夠的水份，尤其是發(fā)生酮癥酸中毒時要及時大量飲水，防止有效循環(huán)血容量下降引起休克。

低鹽飲食可以防止高血壓等心血管疾病的發(fā)生，過量食用咸的食物，會導(dǎo)致血液黏稠，血管彈性下降，末梢循環(huán)變差，增加糖尿病足發(fā)生的風(fēng)險。即使血糖正常的人，我們也建議低鹽飲食，每人每日6 g鹽。

3 方案落實

醫(yī)師、營養(yǎng)師可根據(jù)患者的體重、血糖、血脂等病情變化，隨時調(diào)整飲食治療方案，更加有利于患者血糖控制達標，縮短住院時間，減少患者的治療費用[13]。另外，患者積極配合長時間堅持并且定期隨訪，從而達到控制血糖減少并發(fā)癥的目的。

3.1 細算法

首先計算出患者的體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）。BMI=體重（kg）/身高的平方（m2）。成人的BMI正常值為（18.5～23.0）kg/m2，BMI>23.0 kg/m2屬超重，BMI 在（25.0～30.0）kg/m2之間屬肥胖，BMI>30 kg/m2屬極度肥胖，BMI<18.5 kg/m2屬消瘦[14]。然后根據(jù)上述碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪三大營養(yǎng)物質(zhì)的需求，針對不同勞動強度患者需要的總熱量，分配到一日三餐中。細算法可以準確制定糖尿病的飲食方案，保證能量的補充，但是比較抽象、復(fù)雜，對于普通患者很難制定到日常生活飲食中去。

3.2 主食固定法

主食固定法是根據(jù)患者體力活動的需要，將一日三餐中的主食固定，以達到控制碳水化合物攝入的目的[15]。臥床靜養(yǎng)的患者4～5兩/d，輕體力和腦力勞動者5～6兩/d，中等體力勞動者6～8兩/d，重體力勞動者8兩以上/d[16]。該方法雖然簡單易執(zhí)行，但是患者容易按照自身喜好和習(xí)慣選擇飲食，忽略副食油脂以及烹飪習(xí)慣對血糖的影響，會導(dǎo)致血糖的波動，不利于對糖尿病代謝紊亂的糾正。

此外該法沒有考慮到副食和油脂等因素對患者血糖的影響，產(chǎn)生了主食控制的情況下熱量攝入和膳食平衡無法統(tǒng)一的不足[17]。

3.3食物交換份法

在食物交換法中，患者不用區(qū)分理解熱量、脂肪等概念，只需將食物分為六類，即谷類、水果類、蔬菜類、魚肉蛋類、乳制品豆類、油脂類[18]，凡能產(chǎn)生376.56 kcal（90 kJ）[14]熱量的食物即為一份，相當于35 g的面食，65 g大米飯，160 g牛奶，50 g瘦肉，25 g五花肉，80 g魚蝦，50 g豆腐干，500 g綠葉蔬菜，200 g水果，10 g植物油。同類食品可以互相交換，將每日人體需求的總熱量換算成單位數(shù)，再分配到上述六類食品中，再分配到三餐中。

食物細化后在烹飪過程中比較容易掌握其熱量，但是對于眾多的食物，不能做到一一細化，尤其在家庭飲食中，不能對患者一個人進行單一的飲食制作，具體實施也有一定困難。

3.4 手測量法

手測法是一種比較直觀的對每日進餐食物進行測量的方法。主要內(nèi)容為：每日攝入的碳水化合物體積和自己1個拳頭大小接近；每天攝入瘦肉體積約和自己1只手掌大小接近，厚度為小拇指厚；油每日攝入量的體積大小約為大拇指第1節(jié)指至指端的體積；綠葉蔬菜每日攝入量的體積大約為雙手能捧起的蔬菜量[15]。手測量法可以很好的提高糖尿病患者對醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的依從性。但是，其缺點是只能對食物的“量”進行有效控制，卻不能對每餐的“質(zhì)”進行保障，因為不恰當?shù)氖澄锱腼兎椒〞?dǎo)致營養(yǎng)的流失和性質(zhì)的改變，影響對患者血糖的調(diào)節(jié)和控制。

4 健康教育

糖尿病飲食教育是糖尿病飲食治療的前提，也是糖尿病患者改變飲食行為的首要途徑[19]。目前，糖尿病健康教育包括院內(nèi)教育、走進社區(qū)和媒體宣傳等方式。

4.1 院內(nèi)教育

在醫(yī)院病房主要宣教的手段就是集中講座和個體化教育，通常是病房科室制訂出具體的糖尿病健康教育內(nèi)容，由責(zé)任護士根據(jù)內(nèi)容對患者實施健康教育[20]。講解糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的相關(guān)知識，使糖尿病患者及家屬得到普及教育。但集中講座主要以講授為主，短時間內(nèi)患者及家屬很難理解透徹，另外這種人數(shù)較多的授課不能針對每一個患者進行宣教，無法滿足不同患者的需求。相比之下，個體化教育通過評估患者的實際需求和本身的理解能力，采取個別指導(dǎo)教育，能動態(tài)調(diào)整教育方案，以達到最佳的教育效果[21]，個體化教育是目前糖尿病健康教育最理想化的一種教育模式，隨著醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展，需要個體化教育的人群也越來越多，這就需要更多的醫(yī)護工作人員參與進來，需要我們投入更多的人力物力來支持，也是目前醫(yī)學(xué)發(fā)展的一項挑戰(zhàn)。

4.2 走進社區(qū)

為了更好地控制糖尿病，除了糖尿病知識的講授，我們還需要對患者進行行為和心理的干預(yù)。運用更適合的教育理論和方法，以保障糖尿病患者的終身管理效果[22]。醫(yī)生護士走入社區(qū)也是很重要的宣傳手段，通過免費發(fā)放“糖尿病健康手冊”、“糖尿病飲食治療手冊”等。在節(jié)假日，免費測血糖血壓，吸引中老年易患人群的加入。社區(qū)中為糖尿病患者建立社區(qū)醫(yī)療檔案，對患者進行跟蹤隨訪，嚴密監(jiān)督患者日常血糖控制情況。對于患者生活中遇到的一些困惑及對糖尿病的誤解和胰島素的偏見，應(yīng)及時做出糾正，促使患者愿意主動尋求專業(yè)正規(guī)的治療手段，以達到改善糖尿病患者糖代謝的目標。

4.3 媒體宣傳

通過科普講座、廣播、電臺宣傳糖尿病營養(yǎng)知識，糾正飲食誤區(qū)，擴大營養(yǎng)宣教范圍，讓更多的人通過營養(yǎng)治療受益[23]。但是，部分媒體為了某種利益的達成，往往會播放一些錯誤導(dǎo)向的講座節(jié)目和藥品廣告，釋放出“糖尿病可以治愈”的錯誤信息，迷惑糖尿病患者，很多糖尿病患者相信這些虛假廣告之后，放棄原有正規(guī)治療，花費大量金錢和時間購買沒有治療意義的保健品，而延誤治療時機，導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，產(chǎn)生了不可逆的后果。作為專業(yè)醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)類似問題后，應(yīng)及時糾正患者的一些錯誤認識和想法，讓患者盡早接受的正規(guī)的治療。

5 注意事項

①注射胰島素或者口服降糖藥后要及時進餐，一定要在進食后再進行運動，以免引起低血糖反應(yīng)。運動時建議患者隨身攜帶小食品，如餅干、糖塊等，在出現(xiàn)心慌、頭暈、四肢無力低血糖反應(yīng)時，及時攝入。②超重患者不要吃油炸、油膩食物，平時食用植物油，盡量不要進食動物內(nèi)臟、蟹黃、魚子等高膽固醇食物。③嚴格限制各種甜食的攝入，如糖果、餅干、點心以及各種含糖飲料。④監(jiān)測血糖和體重的變化，及時調(diào)整飲食方案。高血糖或體重增加要減少飲食攝入總熱量。

綜上所述，糖尿病患者不要把疾病當成一種負擔(dān)，不要因為飲食的改變失去對生活的興趣，維持良好的心態(tài)，逐漸適應(yīng)新的飲食結(jié)構(gòu)，對于一部分輕型的2型糖尿病患者，醫(yī)學(xué)飲食治療加上合理的運動療法即可以有效控制血糖，無需使用口服降糖藥和注射胰島素治療；而出現(xiàn)早期慢性并發(fā)癥的患者通過堅持醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療方案加上合理的藥物治療也可以使其終止或者逆轉(zhuǎn)。

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（收稿日期：2016-03-03）