吳璇 劉曉雪

摘 要：對目前國內(nèi)外關(guān)于老年照護社會救助的研究進行梳理，主要從長期照護、老年弱勢群體、服務(wù)需求、服務(wù)供給、資金來源、支付方式等方面進行綜述，最后從三方面進行研究評析。

關(guān)鍵詞：照護社會救助；長期照護；服務(wù)需求；服務(wù)供給

中圖分類號：D922.14 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2016）12-0043-03

隨著我國人口老齡化現(xiàn)象的加重，出現(xiàn)了“雙困”（經(jīng)濟困難和生活自理困難）老人這個新的社會群體，他們在收入低下的情況下，又面臨著生活不能自理的困境，依靠自身力量不能擺脫困境，必須依靠國家和社會。因此，有必要建立老年照護社會救助制度。

一、國外關(guān)于老年照護社會救助的研究綜述

（一）關(guān)于照護社會救助服務(wù)需求方面的研究

Kinney（1996）發(fā)現(xiàn)，美國被調(diào)查的65歲以上老人中，20%的老人的日常生活需要得到他人的幫助，20%的老人在輔助性日常生活中存在生活自理方面的困難。Meinow（2006）指出，在長期照護服務(wù)需求的影響因素中，除了老人的健康狀態(tài)以外，經(jīng)濟狀況也是重要的影響因素。對于低收入老人來說，應(yīng)付必需的生活消費開支都存在困難，根本沒有額外的經(jīng)濟收入去消費長期照護服務(wù)，從而抑制了老人長期照護服務(wù)的有效需求。Wanless（2006）認為，很多地方只對需求程度嚴重的老人提供照護社會救助的做法是有爭議的，因為有照護需求等級較低的老人如果沒有得到相應(yīng)的照護服務(wù)，會導(dǎo)致老人失能程度加重等更嚴重的后果，最終反而會提高整個照護社會救助系統(tǒng)的成本。Heinz Rothgang（2010）對德國的照護社會保險制度進行了評價，德國老年人的照護需求被劃分為三個等級，每個等級的老年人每天可以接受相對應(yīng)的照護時間和照護次數(shù)。除了照護社會救助需求內(nèi)容的研究，學(xué)者們還紛紛利用模型對照護社會需求進行了定量研究，Richards（1996）利用PSSRU模型對照護服務(wù)的需求人數(shù)以及由此產(chǎn)生的成本進行了預(yù)測，F(xiàn)ukawa（2011）利用住戶仿真模型測算出日本2010—2050年間的長期照護費用，Bruce（1994）、Chan（2004）、XIE（2005）利用馬爾科夫模型，結(jié)合未來人口總數(shù)，預(yù)測了長期照護需求人數(shù)及照護成本。

（二）關(guān)于照護社會救助服務(wù)供給方面的研究

Pillemer等（1989）認為，社會上提供的家務(wù)協(xié)助服務(wù)不僅為失能老年人帶來了真正的方便和實惠，而且也減輕了非正式照護者的負擔；Baldock和Evers（1992）指出，失能老年人接受長期照護服務(wù)服務(wù)應(yīng)由被動適應(yīng)變?yōu)橹鲃舆x擇，而隨著社區(qū)照護服務(wù)的發(fā)展，應(yīng)該設(shè)計一種“一攬子”服務(wù)，服務(wù)項目和內(nèi)容具有更多的靈活性，老年人有更大的選擇權(quán)，同時提倡實行多元化的服務(wù)管理模式，從而在最大程度上滿足不同老年人的需求。Meredith（1993）指出，為實現(xiàn)老年人的全面健康，除了日常生活起居、行動護理和自我照護之外，還需提供人際交往、教育、心理等方面的專業(yè)咨詢和情感援助。Fradkin和Heath（1992）認為，暫托服務(wù)既能夠使家庭照護者獲得短暫的休息、旅行、訪友和娛樂時間，又能夠使老年人在接受暫托服務(wù)過程中參與社會活動、增進社會交往，從而改善老年人及其家庭的生活質(zhì)量。Anne Doyle（1997）等認為，為符合照護補助資格、在家養(yǎng)老的弱勢老年人提供照護服務(wù)時，應(yīng)將病歷管理、成人日間照顧、家庭健康扶助、個人照料、雜務(wù)服務(wù)等內(nèi)容包括其中。Moroney（1998）將照護服務(wù)內(nèi)容分為工具性的服務(wù)和認知情感性的服務(wù)兩種，前者如為老年人提供就餐服務(wù)、家政服務(wù)、代辦服務(wù)和醫(yī)療保健服務(wù)等，后者如為老年人提供心理輔導(dǎo)、精神支持等精神慰藉服務(wù)等。

（三）關(guān)于正式照護和非正式照護關(guān)系的研究

正式照護和非正式照護在不同的國家，受不同的文化和制度影響，各自發(fā)揮的作用是不同的，它們之間是替代關(guān)系、互補關(guān)系還是不存在直接的相關(guān)關(guān)系，目前學(xué)術(shù)界還沒有統(tǒng)一的定論。Christianson等（1988）發(fā)現(xiàn)正式照護的增加對非正式照護的供給沒有顯著的影響，兩者相互影響不大；Motel Klingebiel（2005）分析了挪威、英國、西班牙等國家的數(shù)據(jù)之后認為，正式照護的增加并不會減少非正式照護的供給。Adam Davey（1999）認為，二者的關(guān)系是負相關(guān)的，尤其是在日常生活活動的照護方面，正式照護的確會引起家庭成員或親屬等非正式照護的減少；Stabile等（2006）、Jesus（2011）、White Means（2004）、Sergi（2008）等認為，兩者可以相互補充，尤其是對于年齡大且失能程度非常嚴重的老年人來說，這種互補效應(yīng)更加明顯。

當然，更有學(xué)者提出，正式照護和非正式照護之間并不是簡單的替代或互補關(guān)系。Burau（2007），Dooghe（1992），Kinney（1996），Whitlatch（1996），Cantor（1985），Bass和Noelker（1997）等也做過相關(guān)研究。

二、國內(nèi)關(guān)于老年照護社會救助的研究綜述

（一）關(guān)于照護社會救助相關(guān)需求的研究

王石泉（2004）指出，老年群體在個性、所處的社會環(huán)境、家庭情況、經(jīng)濟條件、心理要求、生活方式等方面的差異，對養(yǎng)老方式的需求也各不相同。在為老年弱勢群體提供服務(wù)時，應(yīng)使需要的多樣性和共同性得到平衡。胡娟（2008）通過Logistic 回歸結(jié)果表明，經(jīng)濟狀況不好尤其是極其困難的老人，除去日常生活消費開支以外如果還有剩余的話，只敢考慮看病、家務(wù)協(xié)助等物質(zhì)層次的長期照護服務(wù)需求，安全保障、人際交往等精神方面的保障對他們來說是一種奢求。伍小蘭（2008）認為，老年群體雖然被看作弱勢群體，但其內(nèi)部有很大的異質(zhì)性，李紹軍等（2009）通過分析得出，經(jīng)濟水平低下的老人在兩周內(nèi)得病的比例比較大。陳亞鵬（2009）認為，老年人是一個異質(zhì)性很大的群體，不同群體的老年人所需要的照顧服務(wù)的種類和程度都是不一樣的。劉成軍等（2010）研究了老年人對醫(yī)療服務(wù)的利用情況，指出經(jīng)濟狀況是一個重要的影響因素。石梅華（2011）認為，國家和社會需要重點關(guān)注不同老年人之間的不同照護需求，不能對所有老人實施內(nèi)容一致的照護服務(wù)，應(yīng)該做到區(qū)別對待。

國內(nèi)關(guān)于長期照護需求的定量研究有李強（2002）、曾毅、顧大男（2007）、彭榮（2009）。

（二）關(guān)于照護社會救助服務(wù)提供方面的研究

在服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)質(zhì)量方面，楊福彬（2003）指出，我國目前照護社會救助的服務(wù)水平還較低，內(nèi)容只是停留在身體護理、家務(wù)協(xié)助等方面。王石泉（2004）建議，要根據(jù)不同老年人的需求提供特定的照護服務(wù)，照護社會救助的資源也要得到合理分配，對各種服務(wù)的供給應(yīng)該具有靈活性。呂津（2010）提出，要設(shè)立由各個領(lǐng)域的人才組成的審核和管理部門，對申請照護社會救助的老人的資格條件進行審查，符合條件之后進入下一環(huán)節(jié)，同時根據(jù)老人的不同需求量身打造個性化的照護服務(wù)計劃。田青（2010）認為，缺乏整體的框架性規(guī)劃。

在服務(wù)隊伍建設(shè)方面，張賽軍（2001）指出志愿者在長期照護服務(wù)提供環(huán)節(jié)扮演著重要角色，但服務(wù)也存在著很多不足。楊福彬（2003）認為，很多從事照護服務(wù)工作的是年齡大且失去工作的女性，她們并不主動或愿意從事這項工作。李培林、李強、孫立平（2004）提到一項在63個城市中對69項職業(yè)聲望的調(diào)查（1999）表明，社區(qū)服務(wù)人員的職業(yè)聲望非常低（僅排52位）。此外，付紅麗（2008）、陳亞鵬（2009）、秦勃（2012）等有相關(guān)研究。

（三）關(guān)于照護社會救助資金來源的研究

付紅麗（2008）認為，隨著生活水平和工資水平的調(diào)整，居家養(yǎng)老補貼逐年遞增，且增幅較大，如此龐大的資金，僅靠政府補貼，對于政府來說確是一項不小的壓力。呂津（2010）認為，應(yīng)該加大政府的投入力度，為弱勢老年群體創(chuàng)造更多的接受照護服務(wù)的選擇，政府投入多了，老人的選擇多了，被照護老人的滿意度自然會提高。李新剛（2011）認為，僅僅依靠政府是不夠的，資金籌集應(yīng)走向多元化道路，通過優(yōu)惠政策吸引社會企業(yè)的投資和捐贈，鼓勵社會力量共同參與。何玉東等（2011）認為，不能將責任全部交給市場，政府理應(yīng)擔負起相應(yīng)的責任。陳友華（2012）認為，政府有義務(wù)保護每一個社會成員的生存權(quán)利不受損害，每當個體的生存權(quán)利受到威脅需要得到外界支持時，政府必須站出來承擔相應(yīng)責任?？梢姡瑸榻?jīng)濟困難的失能老人無償或低償提供照護服務(wù)是政府義不容辭的義務(wù)。胡良喜（2012）指出，照顧長者是政府的基本責任，不應(yīng)因社會的具體情況變化而推卸。

（四）關(guān)于救助支付方式的研究

對困難老年人的救助是采用現(xiàn)金方式、貨幣化方式還是實物救助，很多人對此發(fā)表了自己的看法。王石泉（2004）建議，政府發(fā)放帶有現(xiàn)金性質(zhì)的兌換券或者購物券。程偉（2007）認為發(fā)放服務(wù)券，有利于更好地發(fā)揮政府、市場、NGO、志愿團體、家庭、個人的優(yōu)勢來解決護理保障問題。服務(wù)券制度也不是十全十美的，高春鳳（2011）建議，完善救助服務(wù)券制度，同時完善社區(qū)服務(wù)體系及相關(guān)服務(wù)供給載體。米紅、楊貞貞（2011）認為，“比例補貼式的、最高限額的、多選擇性的”補貼制度的建立具有一定的必要性和現(xiàn)實性。張盈華（2012）認為，直接為老人提供照護服務(wù)而非給予現(xiàn)金的做法，可以實現(xiàn)長期照護服務(wù)的本意，防止救助資源被挪作他用。羅楠（2012）指出了現(xiàn)金方式的缺陷，很多老年人拿到養(yǎng)老服務(wù)的現(xiàn)金后，可能不舍得將其用于養(yǎng)老服務(wù)，如醫(yī)療保健項目，老人如果不享用，短期內(nèi)可能不會有什么影響，但長期缺少醫(yī)療保健，慢性病很容易拖成難以治療的疾病。而養(yǎng)老服務(wù)券的發(fā)放，可以激勵老人主動獲取社會的支持。

三、國內(nèi)外關(guān)于老年人照護社會救助的研究評析

縱觀國內(nèi)外研究現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)兩者之間在研究視角方面存在一定的差異。國內(nèi)對失能老人長期照護保障制度、尤其是照護社會救助的研究才剛剛起步，因此國內(nèi)學(xué)者或政府部門的重點應(yīng)放在照護社會救助的制度政策和制度建設(shè)研究上，而國外研究更多的是從微觀層面、以實務(wù)的方式探討照護服務(wù)需求、正式照護和非正式照護關(guān)系等具體內(nèi)容。兩者差異性的原因在于，一些發(fā)達國家已經(jīng)建立起相對完善的長期照護保障制度，照護社會救助制度作為一項兜底制度，其立法和政策都已得到廣泛實施，而我國尚未建立完善的長期照護保障制度，再加上經(jīng)濟發(fā)展水平仍不高的具體國情，照護社會救助的研究仍處在一個探索階段，因而理論研究更多的是宏觀性的和基礎(chǔ)性的，且多是定性分析，鮮有涉及定量分析。

我國有關(guān)照護社會救助的研究雖然取得了一定的進展，但距我國未來長期照護保障制度的發(fā)展以及“雙困”老人的需求還存在很多不足，主要表現(xiàn)在以下方面：

（一）對城市老年照護社會救助的研究缺乏長遠性和戰(zhàn)略性

目前，有關(guān)城市老年照護社會救助的地方性試點探索較多，而對適于全國推廣實施的制度頂層設(shè)計的研究較少，缺乏關(guān)于“雙困”老人照護社會救助的長遠性戰(zhàn)略規(guī)劃，雖然一些學(xué)者對我國未來的照護社會救助發(fā)展有一定的設(shè)想，但所提出的設(shè)想大多是宏觀性的，缺乏相應(yīng)的可操作性和指導(dǎo)意義。目前，全國還沒有建立完善的照護社會救助制度，因此全國沒有統(tǒng)一的照護社會救助標準，沒有統(tǒng)一的需求評估標準，很多研究都只針對某一地區(qū)的制度，而不適用于全國。

（二）缺乏對“雙困”老人享有照護社會救助的研究

目前的老齡問題研究大多專注于一般老年人，將老年人這個群體按照經(jīng)濟收入和失能狀況再細分，從“雙困”的角度，即同時考慮經(jīng)濟困難和自理能力困難的老人，這方面的研究還比較少。針對所有老年人群的長期照護保障制度的研究多，針對“雙困”老人的照護社會救助制度的研究少。

實際上，“雙困”老人已經(jīng)成為一個數(shù)量比較大的群體，面對這一群體，他們的日常生活活動必須有人照護，需要大量的社會照護資源。與一般老年人不同，在老齡化和家庭養(yǎng)老功能弱化的背景下，經(jīng)濟貧困使得“雙困”老人的生活照護問題更加突出，因此有必要從“雙困”的角度研究老年人的長期照護問題，即照護社會救助的研究。

（三）對照護社會救助的研究缺乏定量分析

縱觀我國照護社會救助研究的相關(guān)文獻，主要集中在定性研究上，從定量的角度諸如測算需照護人數(shù)和照護成本等方面的研究卻很少。一方面，我國照護社會救助方面的數(shù)據(jù)缺乏或不完整，如我國的失能老年人數(shù)、“雙困”老年人數(shù)等尚沒有一個官方統(tǒng)一的數(shù)據(jù)，也就無法為研究提供充分完整的數(shù)據(jù)信息；另一方面，照護社會救助的需求和供給方面的數(shù)據(jù)涉及部門多，數(shù)據(jù)統(tǒng)計和整理的難度很大。

基于此，今后的研究應(yīng)該著眼于以下幾點：

第一，制定照護社會救助的頂層設(shè)計方案。國家要站在應(yīng)對人口老齡化戰(zhàn)略的高度，有一個統(tǒng)一的規(guī)劃，在考察現(xiàn)有制度存在問題的基礎(chǔ)上，揭示引發(fā)問題的深層次矛盾，同時在總結(jié)國內(nèi)外實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，采取循序漸進、分類實施的思路，提出統(tǒng)籌兼顧、具有前瞻性、能夠覆蓋所有“雙困”老人的照護社會救助制度的總體框架，不僅要明確總體框架重構(gòu)的指導(dǎo)思想、基本原則、法律基礎(chǔ)，還要對照護社會救助的具體內(nèi)容和要求等做出相應(yīng)規(guī)定。

第二，完善標準規(guī)范體系。無規(guī)矩不成方圓，建立一套完善的標準規(guī)范體系是保證照護社會救助制度正常運行的基礎(chǔ)。按照照護社會救助各個子要素的構(gòu)成，具體的標準規(guī)范有救助對象的經(jīng)濟審查標準、照護需求評估標準、照護服務(wù)機構(gòu)設(shè)立的標準、照護服務(wù)內(nèi)容的設(shè)置標準、照護服務(wù)人員的行為規(guī)范、照護社會救助資金的籌集使用管理、照護服務(wù)質(zhì)量標準等。標準規(guī)范體系的建立，能夠為監(jiān)管機構(gòu)實施監(jiān)管行為提供方向性的指引，從而保證照護社會救助制度的規(guī)范化運行。

第三，加強照護社會救助的定量研究。對照護社會救助的研究進行定量分析，能夠客觀地掌握“雙困”老人的數(shù)量、經(jīng)濟狀況、生活自理狀況以及對照護社會救助的需求狀況，從而為國家建立一個在財務(wù)上可持續(xù)的照護社會救助制度提供數(shù)據(jù)支持。