馬明輝 符鳳娥 李亞微

摘 要：醫(yī)療風(fēng)險無處不在，其貫穿接診、診斷、治療和康復(fù)的全過程，醫(yī)療風(fēng)險的防范與控制工作是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的重要任務(wù)?？偨Y(jié)醫(yī)療風(fēng)險因素，提出提高全員風(fēng)險意識、提升醫(yī)護(hù)人員能力素質(zhì)、建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和風(fēng)險責(zé)任共擔(dān)機(jī)制等防控措施。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)療風(fēng)險；風(fēng)險管理

中圖分類號：C93 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2016）12-0172-02 近年來，醫(yī)療管理部門牢牢把握醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)發(fā)展方向，著力抓好醫(yī)療服務(wù)保障，推廣醫(yī)療機(jī)構(gòu)全程、全方位醫(yī)療服務(wù)保障模式，開展“醫(yī)療質(zhì)量管理年”“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程”等一系列活動，醫(yī)療管理取得了新進(jìn)展。然而，醫(yī)院醫(yī)療管理深層次問題依然存在，醫(yī)療風(fēng)險管理問題還沒有得到足夠的重視，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險防范及控制工作已經(jīng)成為一項亟待研究的現(xiàn)實問題。

一、醫(yī)療風(fēng)險防范及控制管理的意義

一是有效防范及控制醫(yī)療事故發(fā)生。醫(yī)療風(fēng)險指在醫(yī)療過程中的不確定性有害因素直接或間接導(dǎo)致患者傷殘或死亡后果的可能性。醫(yī)療服務(wù)作為一種高知識密集、高難度、高技術(shù)的行業(yè)，以其難以承受的高損失性日益成為社會關(guān)注的焦點。為此，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險防范及控制管理，提早預(yù)防和應(yīng)對醫(yī)療風(fēng)險，從而有效避免和控制醫(yī)療事件的發(fā)生。

二是充分維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，醫(yī)療風(fēng)險會帶來諸多危害，如加重醫(yī)務(wù)管理部門的工作量，干擾正常醫(yī)療秩序，增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加重醫(yī)務(wù)人員的心理壓力等；對患者來說，醫(yī)療風(fēng)險不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更可能造成健康甚至生命安全的損害。為此，分析醫(yī)療風(fēng)險因素，提早進(jìn)行應(yīng)對性處理，從而減少和防范醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生，可以避免或降低醫(yī)療風(fēng)險事件對醫(yī)患雙方的損害。

三是有效維護(hù)醫(yī)療秩序。任何臨床活動都帶有風(fēng)險，任何醫(yī)療風(fēng)險對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，都可能引發(fā)醫(yī)患矛盾沖突、醫(yī)療混亂等系統(tǒng)性問題。因此，對醫(yī)療風(fēng)險防范與管理方法的研究在醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作中具有重要的意義。分析醫(yī)療風(fēng)險因素，加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和風(fēng)險教育，明確各級風(fēng)險的應(yīng)對方案，構(gòu)建醫(yī)療風(fēng)險管控體系，已經(jīng)成為維護(hù)醫(yī)療秩序的必然途徑。

二、醫(yī)療風(fēng)險影響因素分析

技術(shù)風(fēng)險。相對于其他服務(wù)活動，醫(yī)療行為具有高技術(shù)、高難度和復(fù)雜性特點，隨時產(chǎn)生較強(qiáng)的高風(fēng)險性。由于醫(yī)療新技術(shù)的不斷應(yīng)用、新業(yè)務(wù)的不斷拓展，以及技術(shù)損害的概率性、醫(yī)療設(shè)備的不穩(wěn)定性、技術(shù)人員的流動性等原因均可能帶來一定的醫(yī)療風(fēng)險。

人員能力風(fēng)險。醫(yī)護(hù)人員的道德水平、責(zé)任心、專業(yè)素質(zhì)、技術(shù)能力、再培訓(xùn)再教育情況等因素，對于醫(yī)療風(fēng)險預(yù)防均有重要影響。如何有效保障、持續(xù)提高醫(yī)護(hù)人員的道德素養(yǎng)和業(yè)務(wù)能力水平是當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)亟須思考的問題。我國在這方面做得還不夠，由于沒有相關(guān)規(guī)定規(guī)范培訓(xùn)制度，何時開設(shè)相關(guān)培訓(xùn)，以及間隔多久進(jìn)行一次相關(guān)再教育都由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行決定，然而不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年中最多開展兩三次培訓(xùn)，有的單位甚至沒有該方面的培訓(xùn)。

人員管理風(fēng)險。醫(yī)療是“人”操作的“特性”行為，醫(yī)療過程的各類人員管理是醫(yī)療風(fēng)險的重要構(gòu)成因素。目前，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療管理部門分頭設(shè)置、各自為政，醫(yī)務(wù)部管醫(yī)療流程、護(hù)理部管護(hù)理工作、門診辦公室管門急診質(zhì)量、質(zhì)控辦管病史質(zhì)量，多頭管理導(dǎo)致管理低效、風(fēng)險增加。如果沒有健全的管理標(biāo)準(zhǔn)、權(quán)限劃分、關(guān)系設(shè)置、獎懲設(shè)定等，就容易造成各醫(yī)療階段、各類醫(yī)療人員、各醫(yī)療部門的沖突矛盾或者相互扯皮，甚至由于管理不善、人際關(guān)系不協(xié)調(diào)導(dǎo)致工作失誤或醫(yī)療事故。

醫(yī)療機(jī)制風(fēng)險?，F(xiàn)有的管理模式大部分實行事后管理，相關(guān)問題即使考核到有關(guān)科室或醫(yī)療組，往往也失去了時效性，且容易走過場，正是由于風(fēng)險預(yù)警機(jī)制尚不健全，導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險不能被及時發(fā)現(xiàn)和制止，難以發(fā)揮應(yīng)有的作用。同時，醫(yī)療糾紛處理機(jī)制尚不完善，風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制缺位，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)在糾紛處理中十分被動，大部分醫(yī)療糾紛問題往往通過鬧訪模式解決，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常秩序帶來極大影響，醫(yī)療賠償案件也居高不下。

醫(yī)療體制風(fēng)險。醫(yī)療流程銜接不暢，從疾病診斷、治療到術(shù)后護(hù)理、康復(fù)、心理指導(dǎo)等各環(huán)節(jié)，往往不能實現(xiàn)自然連續(xù)性和服務(wù)整體性，門診和病房、手術(shù)和術(shù)后護(hù)理銜接容易出現(xiàn)問題，增加了醫(yī)療風(fēng)險；醫(yī)療機(jī)構(gòu)競相打造特色診治?？?，但是忽略了一些經(jīng)濟(jì)效益差而對醫(yī)療安全相當(dāng)重要的基礎(chǔ)支撐學(xué)科，尤其是各?？聘髯詾檎斐梢恍┎〕涕L、愈后差的病人得不到及時救治，從而導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險激增；在現(xiàn)行醫(yī)療保障方面，以費(fèi)用結(jié)算指標(biāo)而非病人病情需要收治病人，在醫(yī)保指標(biāo)超支的情況下，醫(yī)保病人暫緩入院，增加了醫(yī)療風(fēng)險。

三、醫(yī)療風(fēng)險防范及控制措施

（一）強(qiáng)化全員醫(yī)療風(fēng)險意識

醫(yī)療風(fēng)險的有效防范及控制，需要通過強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有人員的風(fēng)險意識來實現(xiàn)：一是強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員的風(fēng)險意識。醫(yī)療風(fēng)險導(dǎo)致的醫(yī)患矛盾已成為突出的社會現(xiàn)象，影響醫(yī)療秩序和社會和諧，需要各級管理人員的高度重視，持續(xù)關(guān)注，提高防范意識，不斷完善相關(guān)制度，優(yōu)化和“無縫鏈接”醫(yī)療流程，將醫(yī)療風(fēng)險降低到最低水平，使醫(yī)患糾紛調(diào)處工作走上法制化、規(guī)范化的道路。二是培育并提升醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險意識。醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)意識與態(tài)度，醫(yī)風(fēng)醫(yī)德與醫(yī)療技術(shù)，都是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要組成部分，也與醫(yī)療風(fēng)險具有不可分割的聯(lián)系，因此醫(yī)療風(fēng)險管理重在預(yù)防，要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，加強(qiáng)醫(yī)風(fēng)醫(yī)德及責(zé)任心教育，培育風(fēng)險意識，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提升，積極改善服務(wù)態(tài)度，嚴(yán)格落實醫(yī)療操作規(guī)程，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員行為，積極預(yù)防醫(yī)療服務(wù)過程中的各種危險因素，有效規(guī)避風(fēng)險。三是加強(qiáng)機(jī)關(guān)醫(yī)療科和質(zhì)量控制辦公室的管理，明確職責(zé)和分工，共同負(fù)責(zé)醫(yī)療風(fēng)險管理事宜。依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，對各科室環(huán)節(jié)質(zhì)量和可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險進(jìn)行實時監(jiān)測，為風(fēng)險的預(yù)測、風(fēng)險管理效果評估提供依據(jù)。對機(jī)關(guān)醫(yī)療科和質(zhì)控辦人員定期組織有關(guān)培訓(xùn)，提高其風(fēng)險預(yù)防處理能力。

（二）提升醫(yī)護(hù)人員能力素質(zhì)

首先，增強(qiáng)依法醫(yī)療素質(zhì)。加大醫(yī)療法律制度宣傳和培訓(xùn)力度，并利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)總結(jié)會、例會等多種形式進(jìn)行醫(yī)療法律法規(guī)教育，形成學(xué)法、懂法、執(zhí)法的濃厚氛圍，切實增強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員的法律法規(guī)意識，使他們能夠充分正視醫(yī)療風(fēng)險，消除醫(yī)療風(fēng)險與己無關(guān)的消極態(tài)度。

其次，強(qiáng)化業(yè)務(wù)技術(shù)水平能力。提升醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療技術(shù)水平是防范和控制醫(yī)療風(fēng)險的重要途徑。所有醫(yī)護(hù)人員需加強(qiáng)自身專業(yè)理論、醫(yī)療技術(shù)學(xué)習(xí)，把握學(xué)科發(fā)展動向、掌握最新實用技術(shù)，將知識不斷轉(zhuǎn)化成自身的診治、護(hù)理能力，提升自身臨床技術(shù)水平。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)學(xué)科發(fā)展需要，定期有計劃地選送一批技術(shù)骨干定向進(jìn)修學(xué)習(xí)，加強(qiáng)技術(shù)進(jìn)修考核，督促其學(xué)以致用；與此同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加大高層次人才引進(jìn)和使用力度，不斷引進(jìn)或短期聘用高水平的專家，建設(shè)一支高水平的專業(yè)診療技術(shù)人才隊伍。

再次，鍛造“優(yōu)質(zhì)無縫”服務(wù)能力。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有布局，不斷優(yōu)化醫(yī)療診治康復(fù)流程，科學(xué)設(shè)置醫(yī)療程序，實施團(tuán)隊醫(yī)療，避免各醫(yī)療組各自為政，精密便捷布局醫(yī)療場所、設(shè)備，增設(shè)導(dǎo)診臺、導(dǎo)診圖，方便、縮短領(lǐng)取各項輔助檢查結(jié)果的路程和時間，甚至可以開設(shè)手機(jī)APP或信息提醒功能，為患者提供人性化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

最后，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員制度落實能力。加強(qiáng)對科室主任和護(hù)士長的培訓(xùn)教育和管理，帶頭遵守醫(yī)療法律法規(guī)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的各項醫(yī)療規(guī)定，落實各項醫(yī)護(hù)核心制度及醫(yī)護(hù)操作常規(guī)，規(guī)范醫(yī)護(hù)行為。各科室組建質(zhì)控小組，每月對所在科室的質(zhì)量及醫(yī)療風(fēng)險管理情況進(jìn)行分析與評估。定期組織科室人員開展醫(yī)療安全隱患排查，查找制約科室醫(yī)療風(fēng)險管理的因素，制定切實可行的風(fēng)險處理措施，提高風(fēng)險防范能力。

（三）建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機(jī)制

醫(yī)療風(fēng)險不可能杜絕，只有直接面對并進(jìn)行防范和控制。應(yīng)建立風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，早期識別和評價風(fēng)險，將風(fēng)險控制在萌芽之中，或者在風(fēng)險發(fā)生時積極響應(yīng)，及早妥善處理，有效控制影響，盡可能地降低風(fēng)險事件發(fā)展對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員造成的危害。

一是針對不同醫(yī)療項目或行為進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險識別。對各項醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生進(jìn)行監(jiān)測識別，通過以往相似的醫(yī)療事件或醫(yī)療經(jīng)驗進(jìn)行判斷，準(zhǔn)確識別對具體醫(yī)療行為或患者的醫(yī)療風(fēng)險因素，及時地發(fā)現(xiàn)潛在的風(fēng)險，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)有準(zhǔn)備地對可能的事故進(jìn)行處理。

二是針對不同醫(yī)療項目或行為的風(fēng)險因素進(jìn)行評價。醫(yī)療風(fēng)險因素評價符合先進(jìn)的醫(yī)療管理理念，通過對不同風(fēng)險因素的評估，確定不同影響因素的發(fā)生概率和損害程度，在風(fēng)險尚未發(fā)生時采取可控措施，有助于規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險，減少醫(yī)療糾紛，并把醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者、社會三方的損害都降至最低。

三是制定風(fēng)險預(yù)警分級管理制度。在不同醫(yī)療項目或行為中，對各項風(fēng)險進(jìn)行實時跟蹤監(jiān)測，并將醫(yī)療風(fēng)險警示予以分級，當(dāng)發(fā)現(xiàn)某一個方面達(dá)到預(yù)警臨界值時，要對其進(jìn)行一個控制管理，并對接近風(fēng)險的趨勢進(jìn)行調(diào)整，通過對潛在醫(yī)療風(fēng)險的事先監(jiān)控，減少醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生的概率，提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全。

四是嚴(yán)格落實醫(yī)患風(fēng)險預(yù)警溝通制度。醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警防控不僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任，也是患者的義務(wù)，只有雙方同向共同努力，才能有效進(jìn)行預(yù)防和控制。因此，要完善和規(guī)范醫(yī)患風(fēng)險預(yù)警溝通制度，不斷改進(jìn)與患者的溝通形式、溝通內(nèi)容、溝通技巧等，在預(yù)警量表、預(yù)警信息或其他預(yù)警方案中征求患者意見，實現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險的共同調(diào)控，提高預(yù)警防控的可操作性，保證風(fēng)險預(yù)警防控系統(tǒng)能夠及時有效發(fā)揮作用。

（四）建立醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制

目前，國際上普遍采用醫(yī)療責(zé)任保險制度，用于醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)。借鑒國際經(jīng)驗，可采取“社會第三方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部風(fēng)險分擔(dān)”的模式，以減輕醫(yī)療糾紛處理的壓力。