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不止是生存率遠(yuǎn)高于中國治療癌癥:他們?yōu)楹我矫绹?/h1>
2016-05-30 16:51陳勁松
看天下 2016年14期
關(guān)鍵詞:生存率化療乳腺癌

陳勁松

43歲的楊莉意識(shí)到生命已經(jīng)開始倒計(jì)時(shí)了。

她是杭州一家科技企業(yè)的高管,一年前,她在反復(fù)高燒后確診患有乳腺癌。經(jīng)歷了手術(shù)、多輪化療和放療后,楊莉的病情非但沒有好轉(zhuǎn),癌細(xì)胞反而擴(kuò)散到了骨頭和肺部,而且發(fā)展極快。

主治醫(yī)生建議她接受靶向治療,這是一種定點(diǎn)清除癌細(xì)胞,而周圍正常細(xì)胞不被波及的療法。楊莉也想嘗試這種方法,問題是,國內(nèi)沒有這種藥,離她最近的藥房也在香港。楊莉想請(qǐng)朋友代購,但在幾個(gè)癌癥病友群里咨詢過后得知,香港一些藥房已經(jīng)出現(xiàn)假藥,她向本刊記者回憶道,“我的時(shí)間不多了,誤吃一個(gè)星期假藥也許真的命就沒了。”考慮再三,楊莉決定到美國看病。

從概率上看,美國的腫瘤病人存活機(jī)會(huì)比在中國大很多。CONCORD-2是有關(guān)全球癌癥生存率數(shù)據(jù)方面最權(quán)威的研究組織,2014年11月,他們發(fā)布了一份調(diào)查報(bào)告。研究者收集了來自 67 個(gè)國家的 279 個(gè)癌癥登記處數(shù)據(jù),對(duì) 2570萬位成年癌癥患者及 7.5萬位兒童患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,調(diào)查范圍包括結(jié)腸癌、乳腺癌、直腸癌、肺癌等多種癌癥。

醫(yī)學(xué)界通常以“5年生存率”來考察癌癥的治療效果,通常而言,癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)大多發(fā)生在根治術(shù)后三年之內(nèi),少部分發(fā)生在根治后五年之內(nèi)。這也意味著,如果癌癥根治手術(shù)五年后沒有復(fù)發(fā),再次復(fù)發(fā)的幾率將很低。而CONCORD-2的這次調(diào)查顯示,美國癌癥病人的總體5年生存率達(dá)到了66.9%,居全球之冠,相比之下,中國癌癥病人同期的總體5年生存率僅為30.9%。而具體到楊莉所患的乳腺癌,中國病人的5年生存率為73%,而美國為89%。

楊莉申請(qǐng)了美國醫(yī)療簽證,開始準(zhǔn)備赴美治病事宜,這時(shí)候,她的情況變得更嚴(yán)重了,腰開始疼痛,而且還會(huì)嘔吐,去檢查,胸腔里也出現(xiàn)了積液。

錢的差距

簡單來說,單是癌癥一項(xiàng),美國人享受到的醫(yī)療投入就是中國人的近224倍。

飛機(jī)開始下降,機(jī)艙廣播提醒楊莉,美國就要到了。這時(shí)候,她的行動(dòng)已經(jīng)不便,救護(hù)車在機(jī)場等待,隨時(shí)準(zhǔn)備接上她趕往醫(yī)院。

就整體的健康和醫(yī)療情況而言,美國并不是特別突出。美國人的肥胖率、糖尿病比例、心血管疾病比例居高不下,據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù),美國人的平均壽命為81歲,僅居并列20位。

但如果一個(gè)身在美國的普通人罹患癌癥后,卻可以預(yù)計(jì)能夠比在日本或歐洲發(fā)達(dá)國家多活1-2年。

為什么會(huì)出現(xiàn)如此有趣的反差?醫(yī)療和研究投入起到了根本性的作用。據(jù)法新社估計(jì),2014年,中國的醫(yī)療衛(wèi)生支出僅占GDP的5.5%,人均420美元,而癌癥研究又僅占醫(yī)療衛(wèi)生支出的0.1%,也就是說,攤到每個(gè)人頭上的癌癥研究投入只有0.42美元。相比之下,美國的醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP的17.1%,人均9403美元,癌癥研究經(jīng)費(fèi)占其中的1%,癌癥研究投入人均為94.03美元。簡單來說,單是癌癥一項(xiàng),美國人享受到的醫(yī)療投入就是中國人的近224倍。

這只是國家經(jīng)費(fèi),沒有算上私人募資和商業(yè)投資:美國現(xiàn)有超過260家專注于抗癌的NGO組織——這比該國為心臟病、艾滋病、阿爾茨海默癥和腦卒中設(shè)立的NGO組織總數(shù)還要多,而這批NGO組織的年預(yù)算總額超過22億美元。

癌癥并不是一種單一疾病,而是由許多疾病亞型所組成,不同亞型的癌癥發(fā)病機(jī)制不同,治療方式和預(yù)后也千差萬別,比如楊莉所患的乳腺癌,目前就有10種亞型,研究投入越多,就意味著可以對(duì)每種亞型的研究更深入,治療手段也可以更精準(zhǔn)有效,減少以前粗放型放化療,“殺敵一萬自損八千”的后果。

新療法,新藥物

大量早已在歐美廣泛使用的癌癥類藥物,要么遲遲未能在中國大陸上市,要么售價(jià)遠(yuǎn)高于美國。

在緊張的救護(hù)車警笛聲中,楊莉被送去了預(yù)約好的那家醫(yī)院。她的情況已經(jīng)很危險(xiǎn),在醫(yī)院里,一度需要進(jìn)入重癥加護(hù)病房。

但好在,隨后的治療證明,楊莉當(dāng)初選擇赴美治療是正確的。4個(gè)月過去了,她的癥狀得到了有效緩解,只需要定期去醫(yī)院門診接受化療,化療的副作用也得到了很好的控制。4月29日,她在休斯敦的寓所接受本刊電話采訪時(shí),電話里還不時(shí)傳來爽朗的笑聲。她說,自己正在等待最新的檢查結(jié)果,如果轉(zhuǎn)移病灶(癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移)得到了有效控制,就可以回國口服化療藥控制病情。

據(jù)國際領(lǐng)先的醫(yī)療健康信息服務(wù)提供商艾美仕咨詢(IMS Institute for Healthcare Informatics)統(tǒng)計(jì),2014年,全球在癌癥治療方面的消費(fèi)總額達(dá)1000億美元,較2010年的750億有顯著增長。其中,美國的腫瘤藥物支出超過其他所有國家,占總消費(fèi)額的42.2%,艾美仕咨詢的執(zhí)行長穆雷·艾特肯(Murray Aitken)因此表示:“相比其他任何國家,美國人可以使用更具革新性的藥物,因此在整體生存率方面獲得顯著益處?!?img alt="" src="https://cimg.fx361.com/images/2017/01/02/katx201614katx20161415-1-l.jpg" style="">

尤其是一些較罕見、預(yù)后較差的腫瘤,基礎(chǔ)研究和相關(guān)醫(yī)院的科研實(shí)力對(duì)病人的生存機(jī)會(huì)影響極大。

神經(jīng)母細(xì)胞瘤是一種令人聞風(fēng)喪膽的兒童顱外腫瘤,中國這種疾病的發(fā)病率呈上升趨勢,每年新診約3000例,僅次于白血病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤疾病,常規(guī)治療5年生存率約10%-20%,部分醫(yī)院達(dá)40%;而在美國,每年有約700名兒童被確診患有該病,小于1歲的患兒生存率為95%,1-14歲的患兒為68%。其中,免疫療法將高風(fēng)險(xiǎn)患者移植手術(shù)后的2年無事件生存率從46%提高到了66%??上У氖?,中國目前尚沒有引入該療法。

紐約華裔女孩艾米莉·王(Emily Wang)就是免疫療法的受益者。2003年,不到2歲的她被確診為神經(jīng)母細(xì)胞瘤,且風(fēng)險(xiǎn)極高。家人將她送入了紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心(Memorial Sloan Kettering),這家腫瘤??漆t(yī)院在《美國新聞和世界報(bào)道》的年度醫(yī)院評(píng)選中,總能名列前兩位(另一家是下文將出現(xiàn)的MD安德森中心)。

艾米莉的主治大夫是該院神經(jīng)母細(xì)胞瘤項(xiàng)目的負(fù)責(zé)人張乃光(Nai-Kong V. Cheung)醫(yī)生。張大夫和團(tuán)隊(duì)為艾米莉制訂了一系列組合療法:誘導(dǎo)、手術(shù)、放射治療、干細(xì)胞移植、免疫治療和誘導(dǎo)分化治療。

艾米莉的干細(xì)胞移植手術(shù)是成功的,不幸的是,2005年3月,醫(yī)生們?cè)谒拇竽X中發(fā)現(xiàn)了腫瘤,這意味著艾米莉的病情復(fù)發(fā)了。

在研究了艾米麗的病情后,張乃光團(tuán)隊(duì)和她的家人決定使用仍處在臨床實(shí)驗(yàn)階段的8H9療法。紀(jì)念斯隆-凱特琳是世界上唯一擁有神經(jīng)母細(xì)胞瘤腦轉(zhuǎn)移項(xiàng)目的癌癥中心,而8H9療法正是由張乃光團(tuán)隊(duì)研發(fā),艾米莉是第一個(gè)接受這種治療方案的女性患者。

醫(yī)生們將8H9單克隆抗體直接注入艾米麗的腦脊液。這是一種放射標(biāo)記抗體,在找到神經(jīng)母細(xì)胞瘤細(xì)胞發(fā)生作用后,它能繼續(xù)以此為靶點(diǎn)遞送輻射,在不傷害大腦和神經(jīng)系統(tǒng)正常細(xì)胞的情況下,殺死治療后殘存的瘤細(xì)胞。

艾米莉的兩次治療都取得了成功,雖然藥物也帶來了一些后遺癥,比如聽力受損,身材矮小,但她恢復(fù)了健康,迎來了快樂的生活。

對(duì)于神經(jīng)母細(xì)胞瘤這種罕見癌癥,美國各家醫(yī)院和研究機(jī)構(gòu)也投入極大,新療法層出不窮,其中包括美國藥監(jiān)局于去年批準(zhǔn)上市的CH14.18療法,此外,費(fèi)城兒童醫(yī)院發(fā)現(xiàn)抗癌癥靶向藥克唑替尼(Crizotinib)也有顯著效果。

克唑替尼由輝瑞公司生產(chǎn),在美國的上市時(shí)間為2011年8月,在中國則是一年半后的2013年2月。雖然滯后了一點(diǎn),總好過沒有,相比之下還有大量早已在歐美廣泛使用的癌癥類藥物,要么遲遲未能在中國大陸上市,比如目前唯一一種能預(yù)防癌癥的藥物——宮頸癌疫苗;要么售價(jià)遠(yuǎn)高于美國,比如包括格列衛(wèi)(慢性白血?。⒁兹鹕常ǚ切〖?xì)胞肺癌)和赫賽?。ú糠治赴⑷橄侔┻@類靶向藥。這導(dǎo)致楊莉這樣的病人只能前往香港買藥,或者遠(yuǎn)赴美國看病。

楊莉此前曾在美國留學(xué),沒有語言障礙,因此沒有求助中介,自行聯(lián)系醫(yī)院、安排在美國食宿等,全部費(fèi)用自理,目前花費(fèi)達(dá)15萬美元左右,其中包括前期病情危急時(shí)住了4天ICU的高額費(fèi)用。

看似費(fèi)用高昂,但若在國內(nèi)接受同樣的治療,費(fèi)用也不一定會(huì)降低多少。進(jìn)口藥物自付比例奇高,一直是中國病人的巨大負(fù)擔(dān),很多病人為了不把一家人拖進(jìn)一貧如洗的境地,只能選擇放棄治療。據(jù)彭博社統(tǒng)計(jì),中國進(jìn)口腫瘤藥價(jià)格是美國價(jià)格的80%至120%,中國患者個(gè)人最高需要支付全價(jià)的77%,而在美國,個(gè)人僅需要支付22%。

痛感與尊嚴(yán)

在美國治療,最大的區(qū)別就是治療的痛苦大大減輕了,楊莉在杭州化療時(shí)太痛苦了,醫(yī)生只會(huì)說,堅(jiān)持吧……

然而,藥物和金錢并不是癌癥病人面臨的唯一難題。

36歲的乳腺癌患者徐敏華想給主治醫(yī)生發(fā)一條短信,字斟句酌起草好短信內(nèi)容,又請(qǐng)朋友幫忙潤色。

她的醫(yī)生是廣州一位小有名氣的乳腺癌主任。她術(shù)前七次化療,腋下一處轉(zhuǎn)移越來越大、另一處越來越小,得不到醫(yī)生解釋;術(shù)后已經(jīng)清掃的腋窩居然再發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),沒有解釋。因?yàn)榭偸且姴坏矫β档闹魅?,她只好通過短信這種方式咨詢,但又怕醫(yī)生認(rèn)為自己是埋怨他,因而短信發(fā)得戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢。但即便如此,徐敏華仍然沒有得到回應(yīng)。她每天生活在焦慮中,懷疑化療根本無效,可是沒有一個(gè)人給她一句解釋和安慰。最后,她只有選擇去香港看私家醫(yī)生。

在國內(nèi),找醫(yī)生難是癌癥病人和家屬常常會(huì)遇到的問題。一方面,腫瘤內(nèi)科、外科、病理科、放療、化療、疼痛管理、營養(yǎng)支持、心理咨詢各科是分散的,在癌癥少則半年多則數(shù)年的治療期間,有時(shí)甚至沒有一位主管醫(yī)師全程管理病人。另一方面,由于醫(yī)生,尤其是知名三甲醫(yī)院的醫(yī)生工作量極大,要在門診、住院、科研、教學(xué)和行政任務(wù)間疲于奔命,有一些醫(yī)生缺乏以病人為本的態(tài)度,病人碰到各種問題和困惑,很難得到醫(yī)生的及時(shí)解惑。

這種各科室各自為政的狀況,不僅會(huì)給病人增添很多額外的煩惱,而且無法從整體上評(píng)估病人健康情況,很難制訂出全面而有效益的醫(yī)療方案。

同樣是患了乳腺癌,30歲的美國病人瑪麗亞娜·托拉多(Mariana Torrado)的遭遇比徐敏華就好很多。

瑪麗亞娜在發(fā)現(xiàn)左乳出現(xiàn)腫塊后迅速確診,雖然家在休斯敦,周圍有多家著名醫(yī)院,但她不假思索地選擇了MD安德森醫(yī)療中心(MD Anderson),并且很快就約到了想要的醫(yī)生,她回憶說,“一位是腫瘤醫(yī)生,一位是外科醫(yī)生?!?/p>

在與醫(yī)生見面后,她又得到了一個(gè)新的訊息:化療有可能導(dǎo)致不育。因此她又接受醫(yī)院腫瘤生殖診所醫(yī)生的建議,化療前先冷凍卵子,以供日后所需。此外,由于她的不少親人也是年紀(jì)輕輕就患上了癌癥,醫(yī)院還安排了一位遺傳學(xué)顧問與她見面,在接受了基因測試后,她得知自己的BRCA 1基因存在突變。

以歐美的資料,有BRCA1或BRCA2突變的女性,一生中發(fā)生乳腺癌的發(fā)病機(jī)率會(huì)增高5-7倍,達(dá)60-90%,而卵巢癌的機(jī)率會(huì)升高10-40倍,達(dá)15-50%。2013年,影星安吉麗娜·茱麗也是查出存在這種基因突變,因此在并未患乳腺癌的情況下切除了雙乳乳腺。

瑪麗亞娜也做出了這個(gè)決定,接受雙乳切除手術(shù)?!巴瑫r(shí),因?yàn)檫@種基因突變還會(huì)增加我患卵巢癌的危險(xiǎn),我會(huì)在完成生育大業(yè)后切除卵巢。在那之前,我每半年就要接受一次卵巢癌篩查?!?/p>

現(xiàn)在,她說自己體內(nèi)已經(jīng)沒有癌細(xì)胞,她剛剛接受了雙乳重塑手術(shù),并開始在MD安德森醫(yī)院擔(dān)任義工,幫助其他癌癥患者。

楊莉選擇的也是MD安德森醫(yī)院,據(jù)該院國際醫(yī)療部介紹,目前醫(yī)院約有260名中國大陸籍患者,而且仍在逐月增長中,醫(yī)院可為他們提供免費(fèi)的翻譯服務(wù)。

在電話里,楊莉講述了在美國治病時(shí)跟國內(nèi)顯著不同的感受:“最大的區(qū)別就是治療的痛苦大大減輕了,原先在杭州化療時(shí)太痛苦了,一個(gè)大病房12個(gè)人一起化療,一個(gè)吐了全都一起吐,一個(gè)吃的飯菜味道沖一點(diǎn),其他人照樣一起吐。問醫(yī)生有什么辦法,醫(yī)生只會(huì)說,堅(jiān)持吧,不行就點(diǎn)滴營養(yǎng)液維持著?!?/p>

但是在MD安德森醫(yī)院,接受化療的大部分病人是不需要住院的,他們?cè)讵?dú)立的病房打點(diǎn)滴,里面有電視有網(wǎng)絡(luò)。楊莉說,“我開始時(shí)覺得,不住院怎么行?會(huì)出事的吧,可是真沒有,醫(yī)生和主管護(hù)士總是說,‘有什么不舒服都不要忍著。不管是疼痛、惡心還是嘔吐,他們總會(huì)幫忙調(diào)整用藥方案?!?/p>

除了治病本身,醫(yī)院提供了很多額外服務(wù)幫助腫瘤患者和親友。楊莉說,比如為脫發(fā)病人提供假發(fā)用品店信息,為住院病人安排藝術(shù)創(chuàng)作項(xiàng)目,還有一個(gè)為青少年病人提供的游戲中心。

事實(shí)上,中國的一些醫(yī)院對(duì)治療部分腫瘤已經(jīng)擁有相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn),少數(shù)生物醫(yī)藥公司也研發(fā)出了領(lǐng)先的藥物,預(yù)計(jì)在兩三年內(nèi)就可以通過試驗(yàn)獲準(zhǔn)上市。但中美癌癥生存率存在顯著差異,中國醫(yī)院的治療不夠人性化等問題,仍然是中國患者不得不面臨的困擾。(楊莉、徐敏華為化名)。

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