盛　尉，仇愛珍

(江蘇省徐州市兒童醫(yī)院，江蘇 徐州 221000)

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多元化護(hù)理干預(yù)對(duì)腦癱高危兒體格、智能發(fā)育水平的影響

盛尉，仇愛珍

(江蘇省徐州市兒童醫(yī)院，江蘇 徐州 221000)

[摘要]目的探討腦癱高危兒引入多元化護(hù)理干預(yù)對(duì)其體格、智能發(fā)育水平的影響。方法將86例腦癱高危兒隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各43例。對(duì)照組開展常規(guī)護(hù)理干預(yù)，研究組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上引入多元化護(hù)理模式。記錄2組干預(yù)前及干預(yù)后6，12個(gè)月末體格及智能發(fā)育水平，并比較2組干預(yù)后12個(gè)月內(nèi)不良事件發(fā)生情況。結(jié)果干預(yù)后6，12個(gè)月末，研究組身高、體質(zhì)量、頭圍值及MDI和PDI值均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)；研究組精神發(fā)育遲緩、運(yùn)動(dòng)落后及腦癱發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論腦癱高危兒引入多元化護(hù)理干預(yù)模式有助于提高小兒的體格和智能發(fā)育水平，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

[關(guān)鍵詞]多元化護(hù)理；腦癱高危兒；體格發(fā)育；智能發(fā)育

新生兒腦癱是新生兒較為常見及危重的疾病，它是因小兒出現(xiàn)早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量、缺氧及宮腔內(nèi)感染等因素導(dǎo)致腦組織出現(xiàn)不同程度的損傷，從而使其出現(xiàn)遠(yuǎn)期智能水平降低及腦癱等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。由于近年來新生兒重癥監(jiān)護(hù)水平的提升，使得腦癱高危小兒的存活率得到了顯著提升，而與此同時(shí)，將導(dǎo)致腦癱小兒的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年攀升之勢(shì)[2]。患兒一旦伴發(fā)腦癱，對(duì)整個(gè)家庭而言，無疑是一個(gè)重大打擊，同時(shí)亦會(huì)增加社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。伴隨著我國(guó)居民生活水平的提升，優(yōu)生優(yōu)育理念深入人心，而有效改善腦癱高危兒的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，不僅能提高其生存率，亦能提升其遠(yuǎn)期體格、智能發(fā)育水平[3]。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)指出，腦癱高危兒若在早期能得到有效的救治及護(hù)理，能使小兒大腦功能的恢復(fù)水平提高至60%～70%[4]，這亦給醫(yī)務(wù)人員一個(gè)提示，良好的照護(hù)模式亟待予以開發(fā)應(yīng)用。鑒于此，有學(xué)者提出多元化護(hù)理模式，它是依據(jù)小兒在各個(gè)階段的生理發(fā)育特點(diǎn)，并以家屬的認(rèn)知及心理狀況作為契合點(diǎn)，發(fā)動(dòng)家屬同步參與照護(hù)流程的全面化護(hù)理策略[5]。與傳統(tǒng)護(hù)理模式相比，該項(xiàng)新型護(hù)理策略更注重護(hù)士專業(yè)素養(yǎng)的知識(shí)儲(chǔ)備，要求其充分發(fā)揮自身的主觀能動(dòng)性，從而力求使小兒在生理及智能方面的發(fā)育水平能與正常足月新生兒相接近[6]。國(guó)內(nèi)就多元化護(hù)理模式的研究尚為數(shù)不多，故筆者設(shè)計(jì)本次隨機(jī)對(duì)照研究，旨在從數(shù)據(jù)層面進(jìn)一步剖析多元化護(hù)理模式與傳統(tǒng)護(hù)理模式應(yīng)用于腦癱高危兒所產(chǎn)生的臨床成效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取我院2012年8月—2015年4月收治的腦癱高危兒86例，其中男47例，女39例。均經(jīng)顱腦MRI檢查，再結(jié)合其高危因素，確診為腦癱高危兒，符合《兒科學(xué)》7版教材中關(guān)于新生兒缺氧缺血性腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：小兒存在早產(chǎn)、窒息、母親伴發(fā)糖尿病史、異常妊娠或分娩史等腦癱高危因素；每位患兒至少有1名家屬陪伴，且能積極參與調(diào)研者；小兒的年齡≤1歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：小兒伴有聽覺、視覺障礙；伴有遺傳、內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)疾患；伴有嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良者；伴有先天性發(fā)育畸形者。利用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為研究組和對(duì)照組各43例，2組性別、年齡、臨床分型及血清膽紅素水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　2組基線資料比較

1.2方法2組均接受神經(jīng)節(jié)苷脂治療，將20 mg神經(jīng)節(jié)苷脂加入5%葡萄糖中配置成20 mL的溶液靜脈滴注；并口服五維賴氨酸糖漿2.5 mL/次，3次/d；采用腦循環(huán)治療儀治療，每次治療20 min，1次/d。

1.2.1對(duì)照組開展常規(guī)護(hù)理模式。保持室內(nèi)空氣新鮮，注意通風(fēng)良好；搞好腦癱患兒的清潔衛(wèi)生，定期洗浴，需供給高熱量、高蛋白及富有維生素、易消化的食物；及時(shí)清理大小便，保持皮膚清潔，防止褥瘡發(fā)生或繼發(fā)其他感染。

1.2.2研究組在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上引入多元化護(hù)理模式。①舉辦家長(zhǎng)課堂：由責(zé)任護(hù)士定期舉辦家長(zhǎng)課堂，為提高家屬對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握力度，應(yīng)以視頻及動(dòng)畫的方式為主，再結(jié)合口授的方式，向家屬逐條講解腦癱發(fā)生的原因、臨床癥狀、治療手段、預(yù)后轉(zhuǎn)歸及早期干預(yù)的重要意義。在課堂中，要求每位參會(huì)家屬均提出自己在本堂課學(xué)習(xí)過程中的疑問，并由專人及時(shí)予以答疑。對(duì)于涉及實(shí)踐技能操作的項(xiàng)目，由護(hù)士進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)示范操作，并逐一分解動(dòng)作，要求每位家屬開展現(xiàn)場(chǎng)演練，對(duì)于不恰當(dāng)?shù)牟僮魇址☉?yīng)予以糾正。待課題結(jié)束后，護(hù)士則將本堂課的電子課件及操作視頻拷貝給家屬，每人配備VCD光盤、指導(dǎo)手冊(cè)、訓(xùn)練表格，家長(zhǎng)于家中堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練并認(rèn)真填寫訓(xùn)練表格。要求家屬在家認(rèn)真鞏固復(fù)習(xí)，并于3 d后來院參加理論及技能考核，對(duì)于成績(jī)不合格者需進(jìn)入第2次的課題培訓(xùn)，直至各項(xiàng)成績(jī)合格為止。②嬰幼兒感知功能訓(xùn)練：責(zé)任護(hù)士將一個(gè)中空的紅色手環(huán)用線串連，放在患兒眼前，并進(jìn)行上下左右搖擺，引導(dǎo)患兒的眼神跟著紅色手環(huán)進(jìn)行移動(dòng)，進(jìn)而訓(xùn)練其對(duì)視覺的感知能力，每次訓(xùn)練時(shí)間控制在5 min，早晚各1次。另外，為患兒安置一個(gè)俯臥位，使其以自然體位進(jìn)行擺放，用掌心撫觸其后背部及臀部皮膚，注意動(dòng)作宜輕柔，邊按揉邊播放輕柔的純音樂，音樂性質(zhì)以純樂器演奏為主。該項(xiàng)訓(xùn)練方案的時(shí)間控制在5 min，早晚各1次。③促運(yùn)動(dòng)發(fā)育療法：責(zé)任護(hù)士根據(jù)小兒正常的發(fā)育順利依次開展訓(xùn)練，具體流程為讓患兒抬頭、支撐、翻身、坐、爬、跪、站、走及手功能訓(xùn)練，將其貫穿為一條主線，每個(gè)動(dòng)作定格的時(shí)間控制在30 s。在訓(xùn)練過程中，護(hù)士需根據(jù)小兒具體的姿勢(shì)水平、反射情況及肌張力水平開展干預(yù)。④定期隨訪：患兒若年齡小于1歲，應(yīng)每隔1個(gè)月檢測(cè)1次，若年齡1～2歲，應(yīng)每隔2個(gè)月檢測(cè)1次。

1.3觀察項(xiàng)目①記錄2組干預(yù)前及干預(yù)后6，12個(gè)月末的體格發(fā)育水平，包括身高、體質(zhì)量及頭圍，其測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)兒童體格發(fā)育調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)》。②記錄2組干預(yù)前及干預(yù)后6，12個(gè)月末的智能發(fā)育水平，包括智力發(fā)育指數(shù)(MDI)和精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)(PDI)。其中前者的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)兒童發(fā)展中心擬訂的嬰幼兒智能發(fā)育測(cè)驗(yàn)手冊(cè)，后者的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照法國(guó)Amiol-Tison神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查方法。③記錄2組干預(yù)后12個(gè)月末的不良事件發(fā)生情況，包括精神發(fā)育遲緩、運(yùn)動(dòng)落后及腦癱，其中腦癱的診斷由具有副主任及以上職稱的醫(yī)師進(jìn)行鑒定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法利用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差作為統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采取兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率作為統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采取2檢驗(yàn)。P<0.05說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組不同時(shí)點(diǎn)體格發(fā)育水平比較2組干預(yù)前的身高、體質(zhì)量、頭圍值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。干預(yù)后6，12個(gè)月末，研究組身高、體質(zhì)量及頭圍值均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

2.22組不同時(shí)點(diǎn)智能發(fā)育水平比較2組干預(yù)前MDI和PDI值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。干預(yù)后6，12個(gè)月末，研究組MDI和PDI值均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表2　2組不同時(shí)點(diǎn)體格發(fā)育水平比較

表3　2組不同時(shí)點(diǎn)智能發(fā)育水平比較±s,分)

2.32組不良事件發(fā)生情況比較研究組患兒精神發(fā)育遲緩、運(yùn)動(dòng)落后、腦癱發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表4。

表4　2組不良事件發(fā)生情況比較　例(%)

3討論

腦癱是新生兒科常見的危重癥，它是母體自從受孕開始直至新生兒階段出現(xiàn)的腦組織損傷及發(fā)育功能缺陷所致的臨床綜合征，其臨床表現(xiàn)為患兒運(yùn)動(dòng)功能障礙及姿勢(shì)異常，這對(duì)患兒近遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量將造成極大的影響，同時(shí)亦會(huì)誘發(fā)其軀體功能障礙，從而給整個(gè)家庭及社會(huì)造成極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)指出，胎兒出生后，其神經(jīng)功能及腦組織發(fā)育功能正處于逐步成熟的過程中，而年齡在2歲以內(nèi)者，其神經(jīng)功能及運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)育水平正處于發(fā)育速度最快及可塑性最高的時(shí)期[8]。正是基于該階段小兒腦組織代償水平高的特點(diǎn)，故開展有針對(duì)性及多元化的護(hù)理干預(yù)顯得尤為關(guān)鍵。因?yàn)榘殡S著針對(duì)性訓(xùn)練次數(shù)的增加，能有效幫助小兒形成新的神經(jīng)軸突，進(jìn)而使得小兒在功能形態(tài)及智力發(fā)育水平上能逐漸恢復(fù)到一定的功能層次，有助于提高其自理能力及生活能力。多元化護(hù)理模式是近年來由西方學(xué)者所提出，它旨在綜合患者的生理、心理及社會(huì)功能等多方面的因素，進(jìn)而開展的綜合性及人性化的護(hù)理手段[9]。由于腦癱患兒年齡較小，其心智尚未發(fā)育成熟，無法接受外界的知識(shí)性語言表述，故需要充分調(diào)動(dòng)家屬的主觀能動(dòng)性，鼓勵(lì)家屬積極地參與到護(hù)理流程中，借助家屬與護(hù)理人員的密切配合，能幫助整個(gè)家庭了解腦癱小兒的照護(hù)行為，利于院內(nèi)康復(fù)及院外延伸護(hù)理的一貫性，這將能有效提高護(hù)理成效，節(jié)省醫(yī)療資源。

本研究結(jié)果顯示，2組患兒在干預(yù)前的身高、體質(zhì)量及頭圍差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，這為后續(xù)研究結(jié)論的下定提供了可及性的前提條件。另外，伴隨著2組小兒所接受到的不同護(hù)理舉措，在6，12個(gè)月研究組身高、體質(zhì)量及頭圍情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組，這表明多元化護(hù)理干預(yù)有助于促進(jìn)小兒身體發(fā)育狀況。首先，通過定期召開家屬座談會(huì)，可借助多媒體手段的運(yùn)用以及人性化視角的開啟，能將最科學(xué)及全面的腦癱知識(shí)傳輸給患兒家屬，這能幫助家屬掌握相應(yīng)理論知識(shí)及照護(hù)技能，不僅能促進(jìn)小兒病情康復(fù)，還能幫助家屬形成正確的認(rèn)知期待，減輕其焦慮、抑郁等消極情緒，利于家庭和諧氛圍的有效構(gòu)建[10]。通過對(duì)家屬開展引導(dǎo)式教育，能將教與學(xué)模式融為一體，這與傳統(tǒng)的宣教模式相比，可幫助家屬進(jìn)一步內(nèi)化相關(guān)照護(hù)技巧，從而激起他們自主學(xué)習(xí)的激情與內(nèi)在動(dòng)力。由于家屬始終是患兒最堅(jiān)實(shí)的后盾，亦是陪伴患兒時(shí)間最長(zhǎng)的人群，故幫助他們掌握相關(guān)醫(yī)療知識(shí)體系，能幫助他們形成正確的認(rèn)知期待，且能促進(jìn)患兒各項(xiàng)生理發(fā)育指標(biāo)的改善。而隨著近年來對(duì)腦癱的病理生理學(xué)機(jī)制研究的清晰化，發(fā)現(xiàn)受損的神經(jīng)細(xì)胞在某些特殊的外界刺激因素作用下，能實(shí)現(xiàn)神經(jīng)元細(xì)胞的自我修復(fù)，尤其對(duì)于嬰幼兒群體，其修復(fù)效果尤為明顯[11]。基于上述的研究理論，亦有學(xué)者指出，對(duì)神經(jīng)元細(xì)胞的再塑性有著相關(guān)性的影響因子囊括外界的聲波、光線及手法撫觸所引起的感知信號(hào)，由人體相應(yīng)的感受器接受信息，并經(jīng)神經(jīng)中樞系統(tǒng)處理后反饋至腦組織而來[12]。故此，筆者通過系統(tǒng)及科學(xué)的感知訓(xùn)練方案，能幫助上述各項(xiàng)刺激因素誘發(fā)機(jī)體出現(xiàn)神經(jīng)電沖動(dòng)，從而利于腦組織出現(xiàn)血流再灌注，最終可促進(jìn)其生理及運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)育。除了觀察2組的生理發(fā)育狀況之外，筆者亦對(duì)比了2組智能發(fā)育水平，結(jié)果顯示，2組干預(yù)后6，12個(gè)月末的MDI及PDI值均顯著高于對(duì)照組，這再次表明多元化護(hù)理所呈現(xiàn)出的臨床成效。最后，筆者也記錄了2組干預(yù)12個(gè)月內(nèi)發(fā)生的不良事件情況，結(jié)果顯示，研究組精神發(fā)育遲緩、運(yùn)動(dòng)落后、腦癱發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組。這主要?dú)w咎于家屬一同參與到患兒的照護(hù)工作中來，再加上感知覺訓(xùn)練方案在患兒中的應(yīng)用，能激活新的神經(jīng)傳導(dǎo)通路及誘發(fā)新的神經(jīng)元突觸聯(lián)系，進(jìn)而能促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[13]。

在本研究中，由于人力及物力受限，使得無法開展遠(yuǎn)期追蹤隨訪，故僅將觀察時(shí)間限定于12個(gè)月，但更長(zhǎng)期的數(shù)據(jù)隨訪將是今后調(diào)研的重點(diǎn)方向。本次研究尚未對(duì)小兒開展區(qū)組分析，包括年齡、性別等方面，也是本研究的不足之處，將在今后的研究中進(jìn)一步對(duì)其進(jìn)行細(xì)化處理，從而保證數(shù)據(jù)的可及性及科學(xué)性。當(dāng)然，多元化護(hù)理模式是當(dāng)前優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式的具體呈現(xiàn)，它要求醫(yī)務(wù)人員更注重自身專業(yè)素養(yǎng)的積累，主動(dòng)地去學(xué)習(xí)相關(guān)交叉學(xué)科的知識(shí)內(nèi)容，包括心理學(xué)、神經(jīng)科學(xué)及人性化理論等，從而保證患兒在就診期間能享受到最優(yōu)化的照護(hù)服務(wù)，亦能同時(shí)實(shí)現(xiàn)護(hù)士的自身價(jià)值。

綜上所述，腦癱患兒引入多元化護(hù)理模式，有助于提高其體格及智能發(fā)育水平，且能降低不良事件發(fā)生率，值得在新生兒科及小兒重癥監(jiān)護(hù)室中做進(jìn)一步推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]駱雪英. 延續(xù)護(hù)理對(duì)腦癱患兒出院后日常生活活動(dòng)能力的影響[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(8):707-708

[2]張榮潔,羅瑩,陳伊田,等. 作業(yè)療法加促通技術(shù)對(duì)提高腦癱患兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能的研究[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(4):296-298

[3]楊夏渝,李淑琴. 頸動(dòng)脈外膜交感神經(jīng)網(wǎng)剝離術(shù)治療腦癱患兒的護(hù)理[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2013,29(27):48-49

[4]劉芳,李慧杰,吳煥卿,等. 早期多元化護(hù)理對(duì)腦癱高危兒體格智能發(fā)育的影響[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2013,29(4):25-27

[5]李平,李澤楷,鄧愛玲,等. 腦癱患兒家庭支持的研究進(jìn)展[J]. 中華護(hù)理雜志,2013,48(4):365-367

[6]徐怡,湯健. 健康教育路徑對(duì)腦癱患兒護(hù)理及家庭康復(fù)的影響[J]. 中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2013,19(12):1197-1198

[7]李玉秀,謝潔珊,陳漢斌,等. 循證護(hù)理在預(yù)防腦癱患兒醫(yī)院感染中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究,2013,10(18):41-43

[8]黃妍,喬霜,史雪梅,等. 心理干預(yù)對(duì)腦癱患兒父母負(fù)性心理特征的影響[J]. 中國(guó)康復(fù),2013,28(5):371-373

[9]張曉麗,鐘晨. 痙攣型腦癱患兒30例的家庭康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)[J]. 護(hù)理與康復(fù),2013,12(8):775-777

[10] 劉曉丹,胡軍,嚴(yán)雋陶,等. 上海市腦癱患兒24 h治療及管理模式的深度訪談[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2013,29(14):53-56

[11] 陳艷平. 家庭康復(fù)護(hù)理對(duì)小兒腦癱的康復(fù)影響[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究,2013,10(5):41-42

[12] 張曉麗,王文香,史惟,等. 不同手功能級(jí)別腦癱患兒的日常生活能力分析[J]. 護(hù)理與康復(fù),2013,12(12):1127-1130

[13] 宋道嵐,劉苓. 綜合支持干預(yù)在腦癱患兒中的應(yīng)用[J]. 齊魯護(hù)理雜志,2013,19(1):77-78

[收稿日期]2015-08-31

[中圖分類號(hào)]R473.72

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)05-0558-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.05.037

[基金項(xiàng)目]徐州市科技局課題(XM13B064)