程　征，王　琴，石　巖

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，遼寧 沈陽 110032)

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大柴胡湯加減治療急性膽囊炎的療效及對內(nèi)毒素、內(nèi)皮素的影響

程征，王琴，石巖

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，遼寧 沈陽 110032)

[摘要]目的觀察大柴胡湯加減治療急性膽囊炎的臨床療效及對內(nèi)毒素、內(nèi)皮素水平的影響。方法將90例急性膽囊炎患者隨機分為治療組與對照組各45例，2組均給予常規(guī)西醫(yī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用大柴胡湯加減治療，1劑/d，分早晚2次服用，連續(xù)治療7 d為1個療程。觀察2組臨床療效及治療前后血清內(nèi)毒素、內(nèi)皮素指標水平變化情況。結(jié)果治療組臨床愈顯率明顯高于對照組(P<0.05)；2組治療后內(nèi)毒素、內(nèi)皮素水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組較對照組降低更明顯(P均<0.05)。結(jié)論大柴胡湯加減治療急性膽囊炎效果理想，其作用機制可能與降低機體內(nèi)毒素、內(nèi)皮素水平有關(guān)。

[關(guān)鍵詞]急性膽囊炎；大柴胡湯加減；內(nèi)毒素；內(nèi)皮素

急性膽囊炎是膽囊發(fā)生的急性化學(xué)性和/或細菌性炎癥，臨床發(fā)病率僅次于急性闌尾炎，占炎性急腹癥的第2位[1]。近年來，隨著我國人民生活水平的逐步提高和飲食結(jié)構(gòu)改變，急性膽囊炎發(fā)病率有逐年上升趨勢。急性膽囊炎病情發(fā)展快速，若不能得到及早診斷和治療，勢必引起嚴重后果甚至死亡。對于該病的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)往往給予抗菌、解痙、鎮(zhèn)痛等手段治療，雖然可在很大程度上改善病情，但仍有相當比例患者不得不接受手術(shù)治療。外科手術(shù)雖可徹底解除結(jié)石梗阻癥狀，但損傷大、并發(fā)癥多，不利于患者術(shù)后康復(fù)。我院近年來采用《傷寒論》中大柴胡湯加減治療急性膽囊炎，取得了理想效果，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取我院2010年2月—2015年3月收治的90例急性膽囊炎患者作為研究對象，均符合急性膽囊炎或慢性膽囊炎急性發(fā)作期的西醫(yī)診斷標準[2]；符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“膽腑熱實證”診斷標準[3]，主要癥狀為右上腹持續(xù)性疼痛，口苦咽干，口渴，惡心嘔吐，大便秘結(jié)，或伴有惡寒發(fā)熱、黃疸，舌質(zhì)紅，苔黃膩或薄黃，脈弦或弦數(shù)；年齡18～65歲；可接受保守治療，無手術(shù)適應(yīng)證；對本研究內(nèi)容知情同意，并簽署知情同意書。排除合并嚴重心血管、腦、肝、腎、血液系統(tǒng)等疾病者；意識障礙或精神疾病者；合并嚴重并發(fā)癥如化膿性膽囊炎、膽囊穿孔、化膿性膽管炎等須立即手術(shù)者；過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯渴褂盟幬镞^敏者；本次治療前已經(jīng)其他手段治療者。均按照隨機平行分組法隨機分為2組：治療組45例，男18例，女27例；年齡23～63(45.2±8.5)歲；病程(1.2±0.5)d(3 h～5 d)；伴有膽囊結(jié)石38例。對照組45例，男15例，女30例；年齡20～61(44.5±7.8)歲；病程(1.1±0.6)d(4 h～4 d)；伴有膽囊結(jié)石36例。2組年齡、性別、病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組患者均給予西醫(yī)保守治療，包括：①臥床休息，禁食或流質(zhì)飲食；②糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡，補充營養(yǎng)，有黃疸者肌肉注射維生素K；③選用對革蘭陰性菌及厭氧菌有效的抗生素聯(lián)合應(yīng)用，常用頭孢孟多酯鈉、替硝唑；④給予止痛劑及鎮(zhèn)靜劑治療，對于感染較嚴重者，可聯(lián)用激素治療以減輕炎癥反應(yīng)。治療組在此期間加用中藥大柴胡湯加減治療，藥物組成：柴胡15 g、黃芩12 g、枳實10 g、生大黃10 g、白芍15 g、金錢草30 g、虎杖15 g、蒲公英30 g、梔子15 g、赤芍12 g、半夏10 g、甘草6 g。加減：疼痛劇烈者加青皮、川楝子、元胡；熱盛者加金銀花、連翹；右脅下可觸及包塊、壓痛拒按者加丹皮、丹參、桃仁；有黃疸者加茵陳；伴有結(jié)石者加雞內(nèi)金、海金沙。上述藥物水煎200 mL分早晚2次服用，每日1劑。2組患者療程均為7 d。

1.3觀察指標觀察2組治療效果，治療前后谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)及內(nèi)毒素及內(nèi)皮素水平的變化。采用放射免疫法測定上述指標，均按照試劑盒操作說明進行操作。

1.4療效評定標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]制定。臨床治愈：治療5 d后，臨床主要癥狀、體征完全消失，B超示膽囊影像正常，且血常規(guī)恢復(fù)正常；顯效：治療7 d后達到臨床治愈標準；有效：治療7 d后，臨床主要癥狀、體征基本消失，B超示膽囊影像明顯好轉(zhuǎn)；無效：治療7 d后未達到有效標準，或因病情惡化中轉(zhuǎn)手術(shù)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 15.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料比較采用2檢驗，計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組治療7 d后臨床療效比較治療7 d后，治療組臨床愈顯率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.22組治療前后肝功能指標比較2組治療前后各項肝功

表1　2組治療7 d后臨床療效比較　例(%)

注：①與對照組比較，2=8.205，P=0.037。

能指標比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，均未見明顯肝功能損傷。見表2。

2.32組治療前后內(nèi)毒素及內(nèi)皮素水平比較2組治療前血清內(nèi)毒素、內(nèi)皮素水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后血清內(nèi)毒素、內(nèi)皮素水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組較對照組降低更明顯(P均<0.05)。

表2　2組治療前后肝功能指標比較

見表3。

表3　2組治療前后內(nèi)毒素及內(nèi)皮素水平比較±s)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

3討論

急性膽囊炎的發(fā)病機制除與結(jié)石梗阻膽囊管、細菌感染等因素有關(guān)外，還可能與膽囊壁缺血和膽囊內(nèi)膽汁淤積有關(guān)[5]。外傷、低血壓、休克、動脈硬化或膽汁黏稠度升高，均可致使膽囊內(nèi)壓升高，繼發(fā)性破壞的膽囊組織釋放特殊物質(zhì)，嚴重感染時細菌的內(nèi)毒素，均可激活凝血因子Ⅻ，促進局部前列腺素釋放，損傷膽囊壁血管，導(dǎo)致膽囊壁缺血[6]。膽囊壁內(nèi)皮損傷可釋放內(nèi)皮素，后者為一種內(nèi)源性長效血管收縮調(diào)節(jié)因子，其具有強大的縮血管升壓效應(yīng)，其對維持基礎(chǔ)血管張力有重要作用[7]。內(nèi)皮素升高一方面可使膽囊微循環(huán)轉(zhuǎn)改，另一方面則可造成膽囊微血管收縮、黏膜損傷，導(dǎo)致膽囊管梗阻加重，甚至出現(xiàn)內(nèi)毒素血癥[8]。內(nèi)毒素血癥與膽囊細菌感染關(guān)系密切，有關(guān)資料表明，急性膽囊炎應(yīng)激后產(chǎn)生細菌內(nèi)毒素可通過干擾細胞能量代謝和細胞內(nèi)信號傳導(dǎo)而對肝細胞產(chǎn)生直接毒性作用，還可通過誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)擴大其作用[9]。

急性膽囊炎當屬于中醫(yī)學(xué)“脅痛”“膽脹”“黃疸”等范疇，認為該病與肝膽氣郁有密切關(guān)系。肝膽疏泄不利，則造成氣郁血瘀，瘀而化熱，熱與脾胃濕熱蘊結(jié)則成肝膽濕熱瘀阻之證，膽氣不通則痛，膽汁溢出肌膚則發(fā)黃，若熱積不散，則成膿化火，熱毒熾盛深入營血，則可導(dǎo)致“亡陰”“亡陽”(內(nèi)毒素血癥誘發(fā)休克)[10]。大柴胡湯為《傷寒論》中和解少陽、內(nèi)瀉熱結(jié)的代表方劑，方中重用柴胡為君藥，配臣藥黃芩和解清熱，以除少陽之邪；輕用大黃配枳實以內(nèi)瀉陽明熱結(jié)，行氣消痞，亦為臣藥；芍藥柔肝緩急止痛，與大黃相配可治腹中實痛，與枳實相伍可以理氣和血，以除心下滿痛；半夏和胃降逆，配伍大量生姜，以治嘔逆不止，共為佐藥。大棗與生姜相配，能和營衛(wèi)而行津液，并調(diào)和脾胃，功兼佐使。本方既可和解少陽，又可內(nèi)瀉熱結(jié)，表里兼顧，使少陽與陽明合病得以雙解。本方臨床應(yīng)用以身目發(fā)黃、往來寒熱、胸脅苦滿、心下滿痛、嘔吐、便秘、苔黃、脈弦數(shù)有力等為辨證要點，這與急性膽囊炎發(fā)作特點十分相似，故臨床常選用治療該病?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實[11]，大柴胡湯復(fù)方具有保肝、利膽、抗實驗性膽石癥、抗炎、解熱、抗血小板聚集、抑制離體平滑肌等多重作用。黃敏等[12]發(fā)現(xiàn)大柴胡湯能上調(diào)阻塞性黃疸大鼠肝臟多藥耐藥相關(guān)蛋白-2(MRP2)的表達，誘導(dǎo)肝臟酶系統(tǒng)對膽紅素的攝取、結(jié)合以及排泄功能，松弛膽管括約肌，加速膽汁和膽紅素的排泄，增加肝膽汁流量，促進膽汁的排出。龐亞麗等[13]發(fā)現(xiàn)大柴胡湯可使實驗大鼠血清總膽紅素、總膽汁酸含量及堿性磷酸酶活性降低，從而改善膽汁淤積大鼠的肝功能。謝毅等[14]通過對急性阻塞性黃疸模型大鼠研究發(fā)現(xiàn)，大柴胡湯可以通過下調(diào)TLR4 mRNA表達來降低血漿內(nèi)毒素水平，減輕肝臟損害。

本研究結(jié)果表明，治療組加用大柴胡湯加減治療7 d后臨床愈顯率明顯高于對照組；2組治療后內(nèi)毒素、內(nèi)皮素水平均較治療前明顯降低，但治療組較對照組降低更明顯。表明聯(lián)用大柴胡湯加減可有效提高臨床療效，可有效降低機體內(nèi)毒素、內(nèi)皮素水平，改善機體炎癥狀態(tài)，保護膽囊細胞微循環(huán)。同時本研究還發(fā)現(xiàn)，2組治療期間未見明顯肝功能損傷，提示臨床用藥安全有效。

綜上所述，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用大柴胡湯加減治療急性膽囊炎可有效改善患者臨床癥狀、體征，提高臨床療效，其作用機制可能與降低急性膽囊炎患者血漿內(nèi)毒素與內(nèi)皮素水平有關(guān)。

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[收稿日期]2015-10-25

[中圖分類號]R256.4

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)07-0740-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.07.018

[通信作者]石巖，E-mail:715378068@qq.com