于玲，胥玉梅，張艷萍，楊燕，宋燕，吳喜梅，宋霞，于建春

·論著·

1056例皮下埋植避孕劑取出原因分析

于玲，胥玉梅，張艷萍，楊燕，宋燕，吳喜梅，宋霞，于建春

【摘要】目的：探討皮下埋植避孕劑取出原因與取出年齡和放置時間的關(guān)系。方法：對1994年1月—2014年12月在本所門診取出皮下埋植避孕劑的1056例育齡婦女進(jìn)行取出原因分析，比較不同取出年齡段及不同放置時間的因癥取出原因的構(gòu)成比。結(jié)果：1056例皮下埋植避孕劑取出人群中，539例期滿取出，395例因月經(jīng)異常取出，97例因除月經(jīng)外其他不適取出，23例因計(jì)劃妊娠或改用其他避孕方法取出，2例在有效期內(nèi)避孕失敗取出。皮下埋植避孕劑取出原因構(gòu)成比在不同取出年齡組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在不同放置時間組中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；其中不同取出年齡和放置時間組中，月經(jīng)異常和頭痛、痤瘡等其他癥狀的構(gòu)成比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），計(jì)劃妊娠或改用其他避孕方法的構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：皮下埋植避孕劑是持久、高效、簡便的避孕方法，月經(jīng)異常和頭痛、痤瘡等癥狀是不同年齡段和放置時間皮下埋植避孕劑取出的主要原因。

【關(guān)鍵詞】宮內(nèi)避孕器；避孕；左炔諾孕酮；月經(jīng)失調(diào)

（J Int Reprod Health/Fam Plan，2016，35：29-31）

皮下埋植避孕作為一種長效、安全且可逆的避孕方法之一，在臨床應(yīng)用已有30余年，由于其使用簡便，一次埋植長期有效且終止使用后能迅速恢復(fù)生育能力，在全球已被許多育齡婦女接受。Norplant是將左炔諾孕酮（LNG）裝入硅橡膠囊內(nèi)植入皮下，通過緩慢恒定地釋放孕激素進(jìn)入血液，以干擾下丘腦-垂體-卵巢軸的功能、改變宮頸黏液性狀、不利于精子上行、影響子宮內(nèi)膜發(fā)育等多個環(huán)節(jié)達(dá)到高效避孕的目的[1]。然而由于單純孕激素的作用，有些使用者可發(fā)生如月經(jīng)模式改變、乳房脹痛、頭痛、乏力等不良反應(yīng)[2]，從而影響了皮下埋植避孕劑的續(xù)用率，其中月經(jīng)模式改變是使用者不能耐受的主要原因[3-4]。本研究對山東省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究所（本所）1994年1月—2014年12月期間1056例取出皮下埋植避孕劑的育齡女性進(jìn)行回顧性分析，以期為臨床提供依據(jù)，提高皮下埋植避孕技術(shù)的服務(wù)質(zhì)量及續(xù)用率。

1對象與方法

1.1研究對象1994年1月—2014年12月在本所門診因各種原因要求取出皮下埋植避孕劑的婦女1056例。每位婦女在施行皮下埋植手術(shù)時均已生育，既往身體健康，月經(jīng)正常，無血栓性疾病及家族史；無內(nèi)分泌疾??；無高血壓、嚴(yán)重頭痛；血常規(guī)、心電圖及婦科B超均正常。根據(jù)研究對象取出皮下埋植避孕劑時的年齡，將1056例研究對象分為＜30歲、30～歲、35～歲以及≥40歲4組。同時根據(jù)皮下埋植避孕劑期滿前因癥取出時的放置時間，將517例研究對象分為放置時限＜12個月、12～個月、24～個月、36～個月以及48～60個月5組。

1.2皮下埋植避孕劑Norplant 6根膠囊型LNG皮下埋植避孕劑，系用硅橡膠材料作為釋藥管，每根長34 mm，直徑2.4 mm，內(nèi)裝LNG 36 mg，共216 mg。

1.3取出方法患者取平仰臥位，手臂外展于手術(shù)臺上，常規(guī)消毒術(shù)野皮膚，鋪無菌洞巾，仔細(xì)檢查6根皮下埋植避孕劑的分布及深淺，選擇距離6根皮下埋植避孕劑最近的點(diǎn)作為切口位置，2%鹽酸利多卡因注射液局部浸潤麻醉，切開皮膚3 mm，以左手指將接近切口的一根皮下埋植劑推向切口方向，用小彎鉗輕輕夾住末端，鈍性或銳性徹底分離皮下埋植劑表面的纖維組織，再用另一把小彎鉗夾住裸露的埋植劑輕輕抽出，同樣的方法取出其余的皮下埋植劑。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（P25，P75）表示。定性資料用構(gòu)成比表示，組間比較采用X2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1研究對象臨床基本特征1056例研究對象中，皮下埋植避孕劑放置時年齡為20～40歲，平均年齡（31.90±4.05）歲，取出時年齡22～57歲，平均（37.00±6.25）歲，放置時間1～242個月，M（P25，P75）為60（21，84）個月。1056例研究對象皮下埋植劑取出過程均順利，6根皮下埋植劑完整取出，其中51例取出時有斷裂，但均全部取出無殘留。

2.2不同取出年齡和放置時間皮下埋植避孕劑取出原因比較1056例皮下埋植避孕劑取出者中，539例因使用期滿取出，占51.04%；其余使用期內(nèi)取出的517例中，395例因月經(jīng)異常取出，占37.41%；97例因頭痛、痤瘡、乳腺小葉增生、體質(zhì)量增加、卵巢囊腫、局部疼痛、乏力或全身不適等其他原因取出，占9.19%；2例在有效期內(nèi)避孕失敗取出，占0.19%；23例因?yàn)橛?jì)劃妊娠或選擇改用其他避孕方法而取出，占2.18%。另外，因使用期滿取出的539例中，有4例在超過使用期限后因妊娠取出。

不同取出年齡組皮下埋植避孕劑取出原因構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=108.86，P＜0.05），其中不同取出年齡組間月經(jīng)異常、頭痛、痤瘡等癥狀及放置期滿的構(gòu)成比比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而計(jì)劃妊娠或改用避孕方法構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1　各年齡組皮下埋植避孕劑不同取出原因分布情況例（構(gòu)成比）

皮下埋植避孕劑取出原因構(gòu)成比在不同放置時間組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=60.40，P＞0.05）。同類因癥取出原因人群中，不同放置時間組間月經(jīng)異常和頭痛、痤瘡等癥狀的構(gòu)成比比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而計(jì)劃妊娠或改用避孕方法的構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2　515例皮下埋植避孕劑使用期內(nèi)不同放置時間取出原因分布情況　例（構(gòu)成比）

3　討論

皮下埋植避孕劑是自20世紀(jì)80年代初繼口服避孕藥、避孕針劑后發(fā)展起來的一種新劑型高效避孕藥，目前已在全世界推廣使用。本研究1056例皮下埋植避孕劑取出者中，僅2例在埋植劑避孕有效期內(nèi)意外妊娠，佐證了其高效的避孕有效率。然而作為一種單純孕激素避孕方法，出血模式改變在使用過程中非常常見，而且無主導(dǎo)模式、不可預(yù)知、臨床表現(xiàn)差異大[5]，是影響皮下埋植續(xù)用率的主要因素。本研究517例皮下埋植避孕劑提前終止使用者中，395例因?yàn)闊o法耐受月經(jīng)改變?nèi)〕?，占皮下埋植避孕劑未到期因癥取出原因的76.4%，與Fraser等[6]報(bào)道的70%相近。由于皮下埋植避孕劑導(dǎo)致出血模式改變的機(jī)制不清楚，目前尚無有效的對癥處理方法，有報(bào)道皮下埋植避孕劑導(dǎo)致的月經(jīng)模式改變對健康未造成傷害，不會導(dǎo)致血紅蛋白含量的下降[7]。因此，植入術(shù)前咨詢服務(wù)尤為重要，讓受術(shù)者充分了解可能發(fā)生的月經(jīng)模式改變并做好充分的心理準(zhǔn)備有助于提高其依從性[8]。

皮下埋植避孕劑的使用還可能導(dǎo)致激素相關(guān)不良反應(yīng)，如頭痛、痤瘡、體質(zhì)量增加等[9]。本研究517例皮下埋植避孕劑提前終止使用者中，97例主訴無法耐受頭痛、痤瘡等激素相關(guān)不良反應(yīng)而要求取出，占因癥取出原因的18.76%。此外，1056例皮下埋植避孕劑取出術(shù)中，未發(fā)現(xiàn)有其他嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，雖然放置、取出皮下埋植避孕劑手術(shù)操作簡單，但要求醫(yī)生必須經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)，尤其是放置術(shù)中皮下埋植避孕劑不可放置過深，以免發(fā)生藥物釋放過快或皮下埋植避孕劑游走而造成取出困難。本研究1056例皮下埋植避孕劑取出過程均順利，每位使用者6根皮下埋植劑均完整取出。

在539例皮下埋植避孕劑期滿取出者中，有4例發(fā)生延期應(yīng)用后非意愿妊娠，考慮隨著使用時間的延長，釋放孕激素水平降低，達(dá)不到避孕效果導(dǎo)致避孕失敗，提示皮下埋植避孕劑到期后應(yīng)及時更換或改用其他避孕方法。雖然有報(bào)道延期使用皮下埋植避孕劑仍可有效抑制子宮內(nèi)膜發(fā)育并發(fā)揮避孕作用[10]，但避孕有效率有所下降。另外長期使用皮下埋植避孕劑可能導(dǎo)致血栓風(fēng)險增加，尤其是年齡較大的受術(shù)者，雖然本研究中未出現(xiàn)血栓，但存在潛在的危險。這也提示要充分進(jìn)行皮下埋植避孕劑放置術(shù)前咨詢服務(wù)，并做好后期的隨訪工作，提醒受術(shù)者到期按時取出。

本研究還發(fā)現(xiàn)，皮下埋植避孕劑取出原因構(gòu)成比在不同取出年齡組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在不同放置時間組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在做避孕選擇咨詢服務(wù)時，應(yīng)該考慮服務(wù)人群的年齡特征。另外，月經(jīng)異常和頭痛、痤瘡等其他癥狀的構(gòu)成比在不同取出年齡組和放置時間組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而計(jì)劃妊娠或改用其他避孕方法的構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示皮下埋植避孕劑的激素相關(guān)不良反應(yīng)可能與使用人群取出年齡和使用時間有關(guān)。

總之，皮下埋植避孕劑作為一種長效、高效、簡便、可逆的避孕方法，適應(yīng)證廣，然而由于其導(dǎo)致的月經(jīng)改變且治療效果不理想，在一定程度上限制了其在我國的廣泛應(yīng)用。探討皮下埋植避孕劑導(dǎo)致持久且不可耐受出血模式改變的發(fā)生機(jī)制，采取適宜的應(yīng)對措施，并予以充分的術(shù)前咨詢服務(wù)，將有助于提高皮下埋植避孕劑的續(xù)用率。

參考文獻(xiàn)

[1]Feldblum PJ，Hanitrinia ina O，Lendvay A，et al. Performance of Sino-implant (II) in routine service delivery in Madagascar [J]. Contraception，2013，88（1）：103-108.

[2]雷貞武，周靜.皮下埋植避孕劑出血不良反應(yīng)及安全性的研究進(jìn)展[J].國際生殖健康/計(jì)劃生育雜志，2011，30（6）：425-428.

[3]Lendvay A，Otieno -Masaba R，Azmat SK，et al. Effectiveness, safety and acceptability of Sino-implant (II) during the first year of use: results from Kenya and Pakistan [J]. Contraception，2014，89 （3）：197-203.

[4]Short M，Dallay D，Omokanye S，et al. Acceptability of long-acting, progestin-only contraception in Europe: a two-year prospective, non-interventional study[J]. Eur J Contracept Reprod Health Care，2014，19（1）：29-38.

[5]Weisberg E，Bateson D，McGeechan K，et al. A three -year comparative study of continuation rates, bleeding patterns and satisfaction in Australian women using a subdermal contraceptive implant or progestogen releasing -intrauterine system [J]. Eur J Contracept Reprod Health Care，2014，19（1）：5-14.

[6]FraserIS，CritchleyHO，BroderM，et al. TheFIGO recommendations on terminologies and definitions for normal and abnormal uterine bleeding [J]. Semin Reprod Med，2011，29（5）：383-390.

[7]Cihangir U，Ebru A，Murat E，et al. Mechanism of action of the levonorgestrel -releasing intrauterine system in the treatment of heavy menstrual bleeding [J]. Int J Gynaecol Obstet，2013，123 （2）：146-149.

[8]沈美文，倪紅. 40歲以上婦女繼續(xù)放置皮下埋植劑的臨床探討[J].國際生殖健康/計(jì)劃生育雜志，2010，29（5）：338.

[9]杜娟，雷貞武.單純孕激素長效避孕劑安全性研究進(jìn)展[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2014，30（7）：485-488.

[10]McDonald-Mosley R，Burke AE. Contraceptive implants[J]. Semin Reprod Med，2010，28（2）：110-117.

[本文編輯秦娟]

Analysis of the Reasons of Norplant Removal in 1056 Cases

YU Ling，XU Yu-mei，ZHANG Yan-ping，YANG Yan，SONG Yan，WU Xi -mei，SONG Xia，YU Jian -chun.

State Key Laboratory of Reproductive Regulation Technology，Shandong Provincial Key Laboratory of Eugenic Technology，Shandong Planned Parenthood Institute of Science and Technology，Jinan 250002，China

【Abstract】Objective：To explore the relationship between the Norplant removal and the placed age and time. Methods：The reasons for the Norplant removal, and the constituent ratios of the reasons to removed-age and to placed-time, were analyzed in 1056 cases in our Institution from January 1994 to December 2014.

Results：In those 1056 cases of Norplant removal, 539 cases were due to expiration, 395 cases were due to abnormal uterine bleeding, 97 cases were due to other discomfort beside menstruation, 23 cases were due to planned pregnancy or switch to other contraception, and 2 cases were due to contraceptive failure. The constituent ratio of the removed reasons showed significant difference in the different removed-age groups（P＜0.05）, but did not show significant difference in the placed-time groups（P＞0.05）. The constituent ratios of abnormal uterine bleeding，headache，acne and other symptoms, showed statistical difference in the removal age and implant time groups（P＜0.05）, while those ratios did not show significant difference in the planned pregnancy or switch to other contraception groups（P＜0.05）. Conclusions：Norplant is a long-acting, simple and efficient contraceptive method. The abnormal uterine bleeding, headache, acne and other symptoms are the main reasons of Norplant removal in different age and implant time groups.

【Keywords】Intrauterine devices；Contraception；Levonorgestrel；Menstruation disturbances

作者單位：250002濟(jì)南，山東省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究所國家衛(wèi)計(jì)委生育調(diào)控技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室山東省優(yōu)生技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

收稿日期：（2015-06-30）