王思陽，姜仁偉，徐西偉，劉巧丹，黃黎黎，程志斌中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院放療科，廣東珠?！?19000

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乳腺癌改良根治術(shù)后6MeV電子線輔助放射治療致皮膚損傷相關(guān)因素分析

王思陽，姜仁偉，徐西偉，劉巧丹，黃黎黎，程志斌
中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院放療科，廣東珠海519000

［摘要］目的探討乳腺癌改良根治術(shù)后輔助放療使用電子線照射致胸壁皮膚損傷的相關(guān)因素。方法對78例乳腺癌改良根治術(shù)后輔助放療使用電子線照射胸壁的資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果接受電子線照射的78例患者胸壁100%發(fā)生照射部位皮膚放射損傷，其中1級20例、2級46例、3級12例，無4級損傷。放射損傷相關(guān)因素為電子線的能量、加用補(bǔ)償膜、合并糖尿病和肥胖（P<0.01），與腫瘤分期、部位、年齡無關(guān)（P>0.05）。結(jié)論電子線照射的放療計(jì)劃要全面評估病人的一般情況，重點(diǎn)監(jiān)測受照射部位的皮膚狀態(tài)，對具有高危皮膚損傷因素的患者要采取預(yù)防性措施，降低受照射部位皮膚的損傷。

［關(guān)鍵詞］乳腺癌改良根治術(shù)；電子線；放射治療；放射性皮膚損傷

高能電子束應(yīng)用于腫瘤的放射治療始于20世紀(jì)50年代初期。由于高能電子束射程有限，到達(dá)一定的組織深度時(shí)能量明顯衰減，可以有效地避免對靶區(qū)后深部組織的照射，常用于治療表淺位置的腫瘤。臨床治療中電子線放療劑量50Gy及以上皮膚易出現(xiàn)放射損傷。在放療過程中任何部位的腫瘤只要經(jīng)過外照射，對應(yīng)部位的皮膚均會受到不同程度的照射，而且多數(shù)乳腺癌患者在接受放療的同時(shí)，還需要進(jìn)行化療，故與常人相比，接受放療及化療的乳腺癌患者免疫力更低，皮膚發(fā)生損傷的機(jī)率也更大。放射治療中最常見的并發(fā)癥之一即為急性的皮膚反應(yīng)，大概發(fā)病率在90%以上。放射性皮膚反應(yīng)的主癥癥狀表現(xiàn)為照射野出現(xiàn)紅斑、色素沉著，患者有搔癢感，嚴(yán)重者會發(fā)生干性脫皮、水泡、糜爛等，甚至有可能出現(xiàn)潰瘍、皮膚壞死。針對放射治療導(dǎo)致的皮膚損傷，需要及時(shí)進(jìn)行對癥處理，如有必要則要停止放射治療，以緩解患者的痛苦。本文通過對78例（2010年1月—2011年6月）乳腺癌改良根治術(shù)后電子線輔助放療患者資料進(jìn)行回顧性分析，探討電子線放療與皮膚放射損傷的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組病人78例，均為女性，年齡最大74歲，最小32歲，中位年齡41.3歲。所有患者均已完成乳腺癌改良根治術(shù)、明確病理診斷為浸潤性導(dǎo)管癌，臨床分期涵蓋ⅡA～ⅢC期，并已完成術(shù)后輔助化療4～6療程。其中25例合并基礎(chǔ)疾?。孩蛐吞悄虿“轶w重過重符合專科標(biāo)準(zhǔn)。全組病人放療前常規(guī)檢查血常規(guī)及心、肺、肝、腎功能均在正常范圍，患側(cè)胸壁及鎖骨上下區(qū)皮膚均無明顯異常，原手術(shù)切口疤痕均正常愈合。

1.2放射治療設(shè)備

西門子模擬機(jī)及電子直線加速器，低熔點(diǎn)鉛檔塊泡沫切割機(jī)，乳腺托架等。

1.3放射治療方法

1.3.1治療范圍患側(cè)胸壁和鎖骨上下淋巴結(jié)區(qū)，使用模擬機(jī)分階段行胸壁及鎖骨上下淋巴結(jié)區(qū)照射范圍定位。根據(jù)定位攝片制作低熔點(diǎn)鉛檔塊。

1.3.2治療過程常規(guī)分割，周劑量10 Gy。按照胸壁平均厚度行6MeV電子線垂直照射50Gy，同時(shí)加用0.5cm補(bǔ)償膜；鎖骨上下淋巴結(jié)區(qū)先予6MVX線20Gy、再補(bǔ)充6-9MeV電子線30Gy。

2　結(jié)果

2.1皮膚放射損傷分級

使用美國放射腫瘤協(xié)作組（RTOG）急性放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)（皮膚）：0級：無變化；1級：濾泡樣暗色紅斑、脫發(fā)、干性脫皮、出汗減少；2級：觸痛性或鮮色紅斑。片狀濕性脫皮、中度水腫；3級：皮膚皺褶以外部位的融合的濕性脫皮，凹陷性水腫；4級：潰瘍，出血，壞死。

2.2胸壁照射野皮膚反應(yīng)

所有照射野均有1-3級放射損傷反應(yīng)，無0級、4級放射損傷反應(yīng)，詳見表1。經(jīng)卡方檢驗(yàn)：胸壁皮膚放射損傷反應(yīng)在不同年齡組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）；與原發(fā)腫瘤所在部位無顯著相關(guān)（P>0.05）；與術(shù)后分期無顯著相關(guān)（P>0.05）；與有無糖尿病合并肥胖顯著相關(guān)（P<0.01）。

2.3其他放射反應(yīng)

放療前后復(fù)查心電圖、胸片、肝腎功能等均無明顯差異。

表1　胸壁電子線照射皮膚反應(yīng)

3　討論

乳腺癌改良根治術(shù)后胸壁是最常見的復(fù)發(fā)部位，術(shù)后輔助胸壁放射治療越來越受到重視，對局控率乃至遠(yuǎn)期生存率的改善已經(jīng)有多項(xiàng)研究證實(shí)，適當(dāng)?shù)男乇谡丈淇梢蕴岣呔植靠刂坡屎涂偵媛剩?-3］。常規(guī)X線切線野照射技術(shù)目前在胸壁靶區(qū)的照射中廣泛應(yīng)用，它能使靶區(qū)得到較為均勻的劑量分布，但射野形狀難以修飾，有可能引起放射性肺損傷［4］和左側(cè)胸壁照射時(shí)的心臟損傷。應(yīng)用電子線垂直照射胸壁既能保證胸壁放療劑量的均勻分布，又可最大限度地減少肺組織的放射損傷，使胸壁放療全程使用電子線成為可能。胸壁放療采用電子線照射方式，通過添加補(bǔ)償材料，既可提高皮膚劑量，減少胸壁的復(fù)發(fā)，又能減少心肺受照射的劑量。鐘鶴立等［5］用三維計(jì)劃系統(tǒng)對比加0.5 cm等效膜和不加膜的電子線胸壁放療的劑量分布，發(fā)現(xiàn)兩者胸壁平均劑量分別在96.2%和89.6%，認(rèn)為電子線配合等效膜可提高胸壁的劑量，減少肺的受量。電子線存在劑量建成區(qū)，6MeV的建成深度為1.5 cm、9MeV的建成深度為2.3 cm［6］。電子線能量相同，不同厚度等效膜應(yīng)用時(shí)胸壁高劑量坪區(qū)位置不同。加等效膜后，高劑量坪區(qū)電子束的劑量中心向表面移動，隨著等效膜厚度增加，劑量建成區(qū)向皮膚表面移動幅度增大，局部皮膚放射損傷亦有增加的可能。

本文所觀察到的胸壁皮膚放射損傷與連續(xù)應(yīng)用電子線照射及使用補(bǔ)償膜相關(guān)，并與糖尿病合并肥胖顯著相關(guān)，考慮與糖尿病合并肥胖患者皮膚的循環(huán)、代謝及修復(fù)功能較差、細(xì)胞處于易受損傷狀態(tài)有關(guān)，應(yīng)注意控制血糖動態(tài)變化對降低皮膚放射損傷的程度有幫助，還要在臨床上重視注意觀察照射野皮膚變化及時(shí)做好預(yù)防及處理，加強(qiáng)照射野皮膚的保護(hù)，具體如下：

①照射野的皮膚應(yīng)保持清潔干燥，清洗時(shí)勿用肥皂，勿用力擦洗照射部位，毛巾要柔軟，擦拭時(shí)應(yīng)沾干。②勿使用刺激性藥物涂抹，避免過熱或過冷的刺激；避免強(qiáng)風(fēng)和陽光下直接曝曬，禁止使用熱水袋熱敷和理療；禁止作為注射點(diǎn)和粘貼膠布藥膏；避免粗硬的織物、金屬物件刺激，穿著衣物應(yīng)柔軟、寬敞、不宜過緊；頸部的照射野應(yīng)避免粗糙圍巾和硬衣領(lǐng)的磨擦，不宜佩帶項(xiàng)鏈，冬天宜用柔軟的絲綢圍巾保暖。②切忌用手抓搔皮膚，奇癢難忍時(shí)，可用手掌輕輕拍擊，也可撲以薄荷淀粉、痱子粉，既能止癢，又能使局部皮膚干燥。④凡潮濕不透風(fēng)的部位，皮膚的耐受量差，放療引起的皮膚反應(yīng)較重，如腋窩、腹股溝等部位，更應(yīng)保持清潔干燥，并注意通風(fēng)。⑤針對不同的皮膚損傷采取不同的處理措施，比如紅斑一般不需特殊處理，但應(yīng)注意皮膚保護(hù)，未經(jīng)醫(yī)生許可，不得使用任何軟膏、洗劑、撲劑等，應(yīng)密切觀察其變化。干性皮炎：此時(shí)不必終止治療，勿搔抓局部皮膚，對局部皮膚干燥和瘙癢，可使用無刺激性軟膏，如魚肝油軟膏和羊毛脂等；為減輕局部炎癥，可涂以氫化可的松軟膏；為避免皮膚的破損，不應(yīng)剝撕翹起的皮膚，以防感染，待完全恢復(fù)后，不留痕跡。濕性皮炎輕者可繼續(xù)放療，局部應(yīng)采用暴露療法，保持清潔干燥，避免合并感染，可外涂抗生素類油膏（如康復(fù)新、青霉素羊毛脂、四環(huán)素可的松軟膏等），若有嚴(yán)重灼傷感，出現(xiàn)水泡，皮膚糜爛時(shí)，局部涂以1%的龍膽紫2～3次/d，必要時(shí)中斷放療，局部行清創(chuàng)換藥處理。

總之，放射治療對局部的損傷主要表現(xiàn)在皮膚和粘膜，即照射范圍內(nèi)的皮膚和粘摸的損傷性改變。反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)病人不得不中斷治療，既拖延了放療時(shí)間，又影響放療的效果。因此，做好照射野的保護(hù)，達(dá)到照射野的皮膚完好無損，使放療得以順利進(jìn)行，在放療過程中至關(guān)重要。

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Analysis of Related Factors of Skin Injury Induced by 6MeV Electron Radiation Therapy in Patients with Breast Cancer After Modified Radical Mastectomy

WANG Si-yang，JIANG Ren-wei，XU Xi-wei，LIU Qiao-dan，HUANG Li-li，CHENG Zhi-bin
Radiotherapy department of The Fifth Hospital Affiliated to Zhongshan University，Zhuhai，Guangdong Province，51900 China

［Abstract］Objective To investigate the related factors of the chest wall skin lesion induced by electron irradiation after modified radical mastectomy for breast cancer. Methods The data of 78 patients with breast cancer after modified radical mastectomy were analyzed retrospectively. Results 1 cases of radiation injury of chest wall in 78 patients receiving electron irradiation，including grade 20，2，46，12，3，and no 4. Radiation injury related factors for the energy of the electron，plus compensation film，combined with diabetes and obesity（P<0.01），and tumor stage，location，age independent（P>0.05）. Conclusion Electron beam radiotherapy plans to a comprehensive assessment of the patient's general condition，focus on monitoring by the exposed parts of the skin condition，of patients with high risk factors of skin damage to take preventive measures，to reduce radiation skin damage.

［Key words］Breast cancer modified radical；Operation of electron line；Radiation treatment；Radiation skin injury

收稿日期：（2015-10-08）

［作者簡介］王思陽（1964.5-），男，廣東揭陽人，本科，主任醫(yī)師，主要從事腫瘤放射治療學(xué)的研究工作。

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.02.063

［中圖分類號］R737

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

［文章編號］1672-5654（2016）01（b）-0063-03