陳小琴 陳 茜

輸卵管遠(yuǎn)端阻塞不孕患者腹腔鏡術(shù)后妊娠情況及影響因素分析

陳小琴 陳 茜

目的 探討腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管遠(yuǎn)端阻塞的不孕癥患者的療效。方法 選擇 2012年6月-2014年6月在醫(yī)院婦科因輸卵管遠(yuǎn)端阻塞性不孕行腹腔鏡手術(shù)患者156例，術(shù)中對輸卵管病變分級，術(shù)后比較不同級別輸卵管妊娠情況。結(jié)果 術(shù)后妊娠率Ⅰ級43.75% (7/16) 、Ⅱ級 37.78% (17/45) 、Ⅲ級 12.76% (6/47),Ⅳ級0.00% (0/26)。Ⅰ、Ⅱ級術(shù)后妊娠率明顯高于Ⅲ、Ⅳ級(P<0.05)。Ⅲ、Ⅳ級中有23例術(shù)后1年未孕的患者行體外授精-胚胎移植術(shù)，妊娠率30.4%，22例行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎的患者術(shù)后行體外授精-胚胎移植術(shù)，妊娠率54.54%。根據(jù)多因素 Logistic分析顯示影響輸卵管遠(yuǎn)端阻塞術(shù)后自然妊娠率的主要因素為：年齡、不孕年限、輸卵管狀態(tài)分級、是否合并輸卵管積水。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)是治療輕中度輸卵管遠(yuǎn)端阻塞的有效方法；重度遠(yuǎn)端阻塞者建議輸卵管結(jié)扎術(shù)后積極行體外受精-胚胎移植治療，以獲得妊娠。

輸卵管遠(yuǎn)端阻塞; 不孕癥; 腹腔鏡; 術(shù)后妊娠

【Author′s address】 The Red Cross Hospital, Guangzhou 510220, China

全球約15%的育齡夫婦存在不孕不育問題，我國不孕不育發(fā)生率在8%～19%不等，且呈上升趨勢。輸卵管因素不孕占女性不孕的40%[1]。腹腔鏡手術(shù)因其直視下診斷、治療及微創(chuàng)、實(shí)用的優(yōu)點(diǎn)，在不孕癥的診治中發(fā)揮著重要作用。本研究對 2012 年 6 月-2014 年 6 月在我院婦科因輸卵管遠(yuǎn)端阻塞性不孕行腹腔鏡手術(shù)的156 例患者臨床資料進(jìn)行回顧性臨床分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年6月-2014年6月在我院住院189例不孕癥患者(診斷標(biāo)準(zhǔn)參見《婦產(chǎn)科學(xué)》[2])均為輸卵管碘油造影提示輸卵管遠(yuǎn)端阻塞，后156例經(jīng)腹腔鏡下證實(shí)雙側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端阻塞(或異位妊娠后僅有一條輸卵管但不通)。156例不孕患者年齡25～42歲,平均30.59 歲；不孕年限2～10 年，平均 4.43 年。原發(fā)不孕 72例,繼發(fā)不孕 84 例。所有患者腹腔鏡檢查前其丈夫均行精液分析排除男方因素所致不孕，女性內(nèi)分泌檢查均在正常范圍內(nèi)。

1.2 方法

156例患者均于月經(jīng)干凈3～7 d行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中行子宮輸卵管美藍(lán)通液術(shù)，了解輸卵管通暢情況。觀察輸卵管狀態(tài),并給予評級，根據(jù)術(shù)中所見行盆腔粘連松解術(shù)、遠(yuǎn)端梗阻者行輸卵管傘端成形或造口術(shù)，恢復(fù)正常解剖狀態(tài)和蠕動性，如術(shù)前、術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸卵管積水≥3 cm 經(jīng)患者及家屬知情同意后行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)；未行結(jié)扎術(shù)者術(shù)畢再次行輸卵管美藍(lán)通液術(shù)了解輸卵管通暢情況。手術(shù)結(jié)束后常規(guī)盆腔放置透明質(zhì)酸鈉防止粘連。術(shù)后1個(gè)月后開始試孕，隨訪時(shí)間24個(gè)月以上。

1.3 輸卵管狀態(tài)評級標(biāo)準(zhǔn)

本研究中輸卵管評級標(biāo)準(zhǔn)參考《婦科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]中對輸卵管病變分級。Ⅰ級:①輸卵管直徑<15 mm；② 輸卵管傘端粘膜外翻；③無輸卵管周圍粘連；④無肌層纖維化。Ⅱ級：①輸卵管直徑≥15 mm，且<30 mm；②輸卵管傘部分保留；③輸卵管周圍粘連但不固定；④肌層輕度纖維化。Ⅲ級:①輸卵管直徑≥30 mm；②輸卵管傘包埋，分離后見傘端皺襞缺失<1/2； ③輸卵管部分固定；④肌層中度纖維化。Ⅳ級：①輸卵管直徑≥30 mm；②無輸卵管傘或輸卵管傘包埋，分離后見傘端皺襞缺失≥1/2或完全消失；③輸卵管固定；④肌層明顯纖維化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用 SPSS 22.0 軟件包進(jìn)行分析。各組間數(shù)據(jù)的比較采用2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用二元Logistic 回歸方法進(jìn)行術(shù)后妊娠的多因素分析。

2 結(jié)果

2.1 輸卵管碘油造影與腹腔鏡診斷的符合率

189例患者術(shù)前子宮輸卵管碘油造影，有156經(jīng)腹腔鏡下證實(shí)輸卵管遠(yuǎn)端阻塞，符合率82.5%，假陽性率17.5%。

2.2 術(shù)后妊娠情況分析

156例有132例為雙側(cè)輸卵管阻塞，余24例既往曾因異位妊娠行腹腔鏡手術(shù)。有22例輸卵管病變Ⅳ級患者術(shù)中行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，余134例患者術(shù)畢行輸卵管通液術(shù)均證實(shí)輸卵管通暢(125例雙側(cè)通暢，9例既往因異位妊娠行一側(cè)輸卵管切除，僅存一側(cè)輸卵管，造口術(shù)后證實(shí)通暢)。156例中98例合并有輸卵管積水。134例術(shù)后嘗試自然懷孕。術(shù)后總宮內(nèi)妊娠率22.38%(30/134)，異位妊娠5.97%(8/134)，宮內(nèi)妊娠中20例妊娠發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，8例妊娠發(fā)生在術(shù)后7～12個(gè)月內(nèi)，2例發(fā)生在術(shù)后13～18個(gè)月。Ⅰ、Ⅱ級術(shù)后妊娠率明顯高于Ⅲ、Ⅳ級(P<0.05)，各級異位妊娠發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05)(見表1)。Ⅲ、Ⅳ級中有23例術(shù)后1年未孕的患者行體外授精-胚胎移植術(shù)，妊娠7例，妊娠率30.4%，異位妊娠2例，22例行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎的患者術(shù)后行體外授精-胚胎移植術(shù)，12例成功妊娠，妊娠率54.54%，無1例異位妊娠。

表1 不同級別輸卵管術(shù)后自然妊娠情況 n(%)

2.3 影響術(shù)后妊娠的Logistic分析

為了探索各研究因素與術(shù)后妊娠之間的關(guān)系，本研究引入了二元Logistic回歸模型。模型中有一個(gè)因變量和多個(gè)自變量。因變量為“術(shù)后是否妊娠”，自變量為年齡、不孕年限、異位妊娠史、輸卵管狀態(tài)分級、是否合并輸卵管積水、人工流產(chǎn)史、不孕類型(原發(fā)不孕或繼發(fā)不孕)、是否吸煙、BMI等。根據(jù)多因素Logistic分析顯示影響輸卵管遠(yuǎn)端阻塞術(shù)后妊娠率的主要因素為：年齡、不孕年限、輸卵管狀態(tài)分級、是否合并輸卵管積水。這些因素在統(tǒng)計(jì)學(xué)上呈顯著相關(guān)性 (P<0.05)。年齡大于35歲術(shù)后妊娠率明顯小于年齡小于35歲組(P<0.05)；不孕年限大于3年組術(shù)后妊娠率明顯低于小于3年組(P<0.05)；有合并輸卵管積水者術(shù)后妊娠率明顯低于無積水組(P<0.05)；回歸分析結(jié)果見表 2。

表2 輸卵管遠(yuǎn)端阻塞術(shù)后妊娠的相關(guān)因素Logistic 回歸分析

3 討論

在眾多的女性不孕原因中，輸卵管因素居首位，且呈增加的趨勢[4-5]。輸卵管碘油造影(HSG)仍然是現(xiàn)今進(jìn)行輸卵管通暢性檢查的主流方法，對輕度的輸卵管炎癥和粘連有一定的治療作用。根據(jù)一項(xiàng)Meta分析，HSG的特異度達(dá)83%，但敏感度只有65%，HSG與腹腔鏡探查相比，完全符合率僅46.15%,其中以傘端阻塞的符合率最高(可達(dá)100.00%),間質(zhì)部阻塞的符合率57.14%,輸卵管通暢伴輸卵管扭曲、傘端粘連、形態(tài)欠佳的符合率最低僅4.17%。而本研究中符合率82.5%，假陽性率17.5%。與HSG相比，腹腔鏡對盆腔進(jìn)行全方位的觀察，對子宮、卵巢、輸卵管和盆腔組織的形態(tài)及病變能作出全面和準(zhǔn)確的評價(jià)，同時(shí)可行相應(yīng)治療，獲得較滿意的妊娠率[6-8]。I Tsuji 等[9]認(rèn)為對于HSG高度懷疑輸卵管病變的不孕癥患者都應(yīng)進(jìn)行腹腔鏡探查，對于明確診斷非常重要，是評價(jià)輸卵管通暢的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

國內(nèi)外報(bào)道經(jīng)腹腔鏡輸卵管整形術(shù)后2年內(nèi)正常妊娠率 20.3%～42.0%[10-12]。本文資料顯示術(shù)后宮內(nèi)妊娠率22.38%，與之相似。對于病變嚴(yán)重的輸卵管,雖然輸卵管堵塞已被疏通，但其功能已下降或喪失，妊娠率不高。本研究中134例未行輸卵管結(jié)扎的患者雖然經(jīng)成形術(shù)后輸卵管均恢復(fù)通暢，輸卵管狀態(tài)Ⅰ、Ⅱ級患者經(jīng)腹腔鏡手術(shù)后宮內(nèi)妊娠率39.34%，但輸卵管評級Ⅲ級的不孕患者術(shù)后妊娠率僅12.76%，Ⅳ級的無1例妊娠。對影響術(shù)后妊娠的因素行Logistic分析顯示，患者年齡越大、不孕年限越長其術(shù)后妊娠率越低。女性的年齡與其生育潛能關(guān)系密切，隨著年齡的增長，卵巢的儲備功能下降，長時(shí)間盲目等待或非手術(shù)治療，對患者是不利的。因此對于年齡較大、不孕年限較長(大于3年)、輸卵管評級級別較高的患者，建議試孕3～6個(gè)月后仍然不孕者盡早行助孕治療，以防積水復(fù)發(fā)，影響助孕治療結(jié)局。

體外授精-胚胎移植(IVF-ET)是輸卵管阻塞患者的進(jìn)一步治療方法。目前，較多學(xué)者認(rèn)為，輸卵管阻塞行腹腔鏡手術(shù)后1年仍未妊娠者建議行IVF-ET。對于輸卵管狀態(tài)評級Ⅳ級的患者可考慮直接行輸卵管結(jié)扎術(shù)，術(shù)后直接行IVF-ET。合并有輸卵管積水的患者術(shù)后妊娠率低于無積水者，考慮可能與術(shù)后積水復(fù)發(fā)有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，薄壁積水傘端造口后妊娠率可達(dá)45%左右，而厚壁積水者術(shù)后妊娠率幾乎為 0，而同時(shí)輸卵管積水的復(fù)發(fā)率也高達(dá)70%以上。本研究中Ⅲ、Ⅳ級中有23例術(shù)后1年未孕的患者行IVF-ET術(shù)，妊娠率30.4%，而21例行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎的患者術(shù)后行IVF-ET術(shù)，妊娠率54.54%。分析原因可能與慢性炎癥因子影響或積水復(fù)發(fā)有關(guān)。輸卵管積水逆流至宮腔，使子宮內(nèi)膜發(fā)生炎性反應(yīng)，降低子宮內(nèi)膜的容受性，對胚胎也有毒性作用，從而可能導(dǎo)致IVF妊娠率和種植率降低。同時(shí)，由于保留的輸卵管因原有慢性炎癥影響，管內(nèi)粘膜留下不同程度的損害，使管壁纖維化而僵硬，從而導(dǎo)致胚胎極易種植于輸卵管，導(dǎo)致異位妊娠幾率增加。因此，行IVF-ET治療前需清除或阻斷輸卵管積液已沒有任何爭議[13]，究竟選擇結(jié)扎還是切除，有大量文獻(xiàn)討論。由于卵巢的血供部分來自輸卵管系膜，輸卵管切除會影響卵巢血供[14]，影響卵巢儲備功能。因此，建議選擇對輸卵管系膜損傷較小的處理方式，如輸卵管近端結(jié)扎或離斷術(shù)，同時(shí)于行輸卵管傘端造口，恢復(fù)輸卵管傘端形態(tài)，盡量避免積水復(fù)發(fā)。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)和IVF-ET均是輸卵管因素不孕重要的治療方式。應(yīng)綜合患者的輸卵管狀態(tài)、年齡、不孕年限、經(jīng)濟(jì)狀況等因素權(quán)衡考慮，與患者充分溝通后選擇一個(gè)更趨合理、個(gè)體化的治療方案，從而獲得最理想的妊娠結(jié)局。

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Influencing Factors of Postoperative Pregnancy in Distal Tubal Obstructive Infertility Patients Undergoing Laparoscopic Surgery

CHENXiaoqin,CHENQian

Objective To investigate the efficacy of laparoscopy for the treatment of patients with distal tubal obstructive infertility. Methods A total of 156 patients with infertility caused by distal tubal obstruction who underwent laparoscopic surgery in the hospital from June 2012 to June 2014 were selected and grading of Fallopian tubes was performed during surgery. After surgery, pregnancy situations of patients with different grades of Fallopian tubes and different therapeutic methods were compared. Results During follow-up, the pregnancy rates of grade I, grade II, grade III, grade IV were respectively 43.75% (7/16), 37.78% (17/45), 12.76% (6/47), 0.00% (0/26. The pregnancy rates of patients of grade I and grade II were statistically significantly higher than those of grade III and grade IV (P<0.05). Among the patients with grade III and grade IV pregnancy, 23 patients underwent assisted reproduction therapy after 12 months, the pregnancy rate was 30.4%. 22 patients undergoing tubal ligation underwent assisted reproduction therapy had the pregnancy rate of 54.54%. Logistic regression then confirmed that age, course of infertility, grading of Fallopian tubes, hydrosalpinx were major factors that affected the pregnancy outcome. Conclusion Laparoscopic surgery is an effective method for mild to moderate distal tubal obstruction. However, the severe distal tubal patient should undergo in vitro fertilization-embryo transfer (IVF-ET ) after tubal ligation to obtain fertility.

Distal Tubal Obstruction; Infertility; Laparoscope; Postoperative Pregnancy

R713.7; R711.76

A

10.3969/j.issn.1671-332X.2016.11.006

陳小琴 陳 茜 ： 廣州市紅十字會醫(yī)院 廣東廣州 510220