范如英，盛劍秋，王曉偉，楊欣艷，王繼恒，李恕軍，李世榮

北京軍區(qū)總醫(yī)院消化內科，北京 100700

難治性炎癥性腸病患者英夫利西血藥濃度的檢測及療效評價

范如英，盛劍秋，王曉偉，楊欣艷，王繼恒，李恕軍，李世榮

北京軍區(qū)總醫(yī)院消化內科，北京 100700

目的 探討炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)患者英夫利西(infliximab,IFX)血藥濃度與療效的關系，了解抗IFX抗體產生情況。方法 選取2013年5月-2014年8月應用IFX治療的14例難治性IBD住院患者，每例患者于應用IFX前空腹抽取血樣1～4份，共獲得血液樣品31份，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)測量全部31份血清中IFX血藥濃度及其中的26份血清中抗IFX抗體產生情況，同時每個采血點對潰瘍性結腸炎患者進行Mayo評分，克羅恩病患者進行CDAI評分從而進行療效評價。結果 31次抽血時有17次患者有效，有效率為54.8%，IFX有效濃度為2.16～41.83 μg/ml,平均(15.79±13.87)μg/ml；14次抽血無效時IFX濃度為0.69～23.67 μg/ml,平均(6.36±6.09)μg/ml，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(t=2.359，P=0.025)。26份血清樣品檢測了抗IFX抗體，結果顯示1份3.8%(1/26)為陽性，其余25份均為陰性。結論 IFX療效與其血藥濃度呈正相關；抗IFX抗體產生率較低。

炎癥性腸??；英夫利西；血藥濃度；抗英夫利西抗體；療效

我國人群炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)的發(fā)病率逐年增加[1]，逐漸成為消化系常見疾病，一些IBD患者對傳統(tǒng)治療效果差，嚴重影響患者的生存質量，甚至危及生命。生物制劑英夫利西單抗(infliximab,IFX)的出現為患者帶來了希望，如何進行個體化治療及提高IFX的臨床療效，成為目前臨床面臨的問題，而IFX及其抗體的檢測是近年來研究的熱點，本文對IBD患者IFX血藥濃度與療效的關系進行初步探討 。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月-2014年8月住院的IBD患者14例，其中包括激素治療無效或依賴的難治性中-重度潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis,UC)患者9例(中度3例，重度6例)，中-重度克羅恩病(crohn’s disease,CD)患者5例(中度3例，重度2例)。男11例，女3例，年齡11～64歲，平均年齡(39.2±16.07)歲。

1.2 納入及排除標準 納入的IBD患者的診斷、嚴重程度分級及療效評判均符合中華醫(yī)學會消化病學分會制定的炎癥性腸病診斷治療規(guī)范[2]。納入標準為難治性中-重度CD及中-重度UC患者。排除標準為IFX單抗禁忌的人群，包括活動性感染(結核、病毒性肝炎及其他潛在感染)、神經脫髓鞘疾病、惡性腫瘤、充血性心力衰竭、對鼠源蛋白成分過敏者、妊娠或哺乳期婦女。

1.3 療效判定 UC療效判定[2]：UC有效：Mayo評分相對于基線值的降幅≥30%及≥3分，且便血的分項評分降幅≥1分或該評分為0分或1分。CD療效判定[2]：CDAI下降≥70分或CDAI≤150分為有效，否則判定為無效。

1.4 IFX及其抗體檢測 入組的14例患者應用IFX單抗2～12次，13例患者每次應用IFX為5 mg/kg，1例UC患者給予10 mg/kg，在應用IFX前為預防不良反應發(fā)生均給予地塞米松5 mg 靜脈滴注。2例UC患者及1例CD患者應用IFX的同時，口服硫唑嘌呤50～100 mg/d。每例患者于應用IFX前空腹抽取血樣1～4份，共采取血液31份，每份抽血2 ml，置入非抗凝管，1 500 r/min離心5 min，分離血清-80 ℃保存?zhèn)溆谩Ｃ糠菅獦尤?0 μl血清檢測IFX血藥濃度，同時取50 μl血清檢測抗IFX抗體(5份樣本因血清量不足無法完成抗IFX抗體的測量)。IFX及其抗體檢測均采用酶聯免疫吸附法(ELISA)，酶標儀為iMark168-1130。

每次抽血時均對UC患者進行Mayo評分，CD患者進行CDAI評分，對療效進行評判。

2 結果

2.1 IFX血藥濃度與療效 31次抽血有17次有效，有效率為54.8%，IFX有效血藥濃度為2.16～41.83 μg/ml，平均(15.79±13.87)μg/ml，14次無效時IFX濃度為0.69～23.67 μg/ml，平均(6.36±6.09)μg/ml，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.359，P=0.025)。IFX單抗對IBD的療效與其血藥濃度呈正相關(見圖1)。

2.2 IFX抗體檢測結果 26份樣品中抗IFX抗體1份陽性，其余25份均陰性，抗IFX抗體產生率為3.8%，1例抗IFX抗體陽性的患者IFX治療無效。

3 討論

IBD為慢性、反復發(fā)作的非特異性炎癥性疾病，包括UC及CD，其病因尚不明確，部分患者對傳統(tǒng)治療效果不滿意，IFX、阿達木單抗等生物制劑的應用明顯破解了難治性IBD患者的治療難題，其不但提高了療效[3]，一些患者還可減少住院次數及避免手術[4]。

圖1 IFX血藥濃度與療效關系
Fig 1 The relationship between IFX serum concentration and clinical effect

IFX為抗腫瘤壞死因子α(TNF-α)的人鼠嵌合體單克隆抗體，TNF-α為關鍵的促炎因子[5]，IFX通過拮抗TNF-α達到治療IBD的目的。盡管IFX的應用為IBD患者帶來了希望，但并非所有患者均有滿意療效，Hanauer等[6]進行的多中心隨機對照研究表明58%的CD患者對IFX首次治療有效。隨著療程的延長，對IFX的應答率逐漸降低。 Gisbert等[7]研究表明IFX約40%初始有效的CD患者在隨后的治療過程中逐漸對IFX失去應答反應。其原因與IFX代謝有關，IFX代謝動力學在不同個體間存在較大差異，影響其代謝動力學進而影響療效的因素復雜多樣，包括全身炎癥反應程度、血清白蛋白水平、IBD類型(CD或UC)、體質量指數、是否應用免疫抑制劑、是否產生抗IFX抗體等重要因素，全身炎癥反應加重、低蛋白血癥、抗IFX抗體、高體質量指數均與臨床療效呈負相關，免疫抑制劑可減少IFX的清除，提高療效；在治療過程中，UC患者清除IFX單抗的速度快于CD患者，其原因除了與UC患者全身炎癥反應程度較重、易發(fā)生低蛋白血癥有關外，還與IFX的腸道丟失有關[8]。在所有影響IFX療效的諸多因素中，原始TNF-α水平、IFX血藥濃度及其抗體最為重要，對其檢測進行個體化治療具有重要的指導作用。多項研究[9-12]證實IFX對IBD患者的療效與IFX血清濃度呈正相關，與抗IFX抗體呈負相關，隨著血清中IFX濃度升高，IBD療效提高，而抗IFX抗體與IFX結合形成免疫復合物，降低了IFX生物活性，從而降低了IFX的療效。本研究結果與上述結果一致，IFX平均血藥濃度在有效組顯著高于無效組，兩組間差異有統(tǒng)計學意義，但抗IFX抗體產生陽性率3.8%(1/26)低于國外報道[11]，可能與我們在應用IFX 前常規(guī)靜脈給予激素及應用硫唑嘌呤有關，應用免疫抑制劑能夠降低抗IFX抗體的產生，提高IFX 的療效[13]。 在IFX治療過程中對其血藥濃度檢測有利于治療方案的選擇，對于IFX治療無效的患者，臨床常通過采用增加劑量或縮短療程來提高療效。本研究中1例患者開始時采用5 mg/kg，3次治療無效后增加劑量到10 mg/kg，得到了臨床緩解，但該方法存在一定的局限性。目前推薦更科學的方法，即通過治療藥物監(jiān)測選擇治療方案，對IFX無效的患者，如果IFX血藥濃度低于有效閾值，且抗IFX抗體陰性的患者可增加IFX劑量，如果抗IFX抗體陽性可轉換為其他TNF-α拮抗劑如阿達木單抗。如果IFX 血藥濃度高于有效閾值，但臨床仍無治療效果，表明患者存在TNF-α外炎癥激活機制，無論是否存在抗IFX抗體，均主張轉為TNF-α拮抗劑以外的制劑進行治療[8]。一項隨機、對照研究[14]表明對基于IFX血藥濃度及其抗體監(jiān)測結果選擇治療方案有利于優(yōu)化患者治療方案，并可提高IFX的效價比，為患者節(jié)省費用。

關于IFX有效閾濃度值不同的檢測方法有較大的差異[8]，國外多采用ELISAs方法，文獻報告有效閾濃度值差異較大，多為1.0～7.19 μg/ml[10,15-17]，目前尚缺乏我國人群的相關報道，本研究為小樣本初步探討，有待擴大樣本量計算出我國人群的IFX有效藥物閾值。

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(責任編輯：陳香宇)

Clinical effect and detection of Infliximab serum levels in patients with refractory inflammatory bowel disease

FAN Ruying,SHENG Jianqiu,WANG Xiaowei,YANG Xinyan,WANG Jiheng,LI Shujun,LI Shirong

Department of Gastroenterology,Beijing Military General Hospital,Beijing 100700,China

Objective To investigate the relationship between serum concentration of Infliximab (IFX) and clinical effect and to explore the situation of antibodies to IFX. Methods Fourteen inpatients with refractory inflammatory bowel disease (IBD) (5 moderate and severe Crohn’s disease cases and 9 ulcerative colitis cases) were selected from May. 2013 to Aug. 2014. Thirty-one of blood sample were drawn from the 14 patients (each patient was drawn blood from 1 to 4 times) for the determination of IFX trough levels and 26 blood sample for the determination of antibodies to IFX (ATI) by enzyme-linked immunosorbent assays (ELISAs). Disease activity indices [Crohn’s disease activity index (CDAI) and Mayo scores for Crohn’s disease and ulcerative colitis,respectively] were obtained at every drawn blood point to assess efficacy of IFX. Results The response rates to IFX was 54.8%. The IFX serum trough level in effective group was higher compared with non-responders group [2.16-41.83 μg/ml; mean: (15.79±13.87) μg/ml versus 0.69-23.67 μg/ml; mean: (6.36±6.09) μg/ml,P=0.025]. Positive rate of antibodies to IFX was 3.8% (1/26). Conclusion There is a significant association between remission of patients with IBD and IFX trough levels. Positive rate of antibodies to IFX is low.

Inflammatory bowel disease; Infliximab; Serum concentration; Antibodies to infliximab; Clinical effect

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.02.023

范如英,博士，副教授，研究方向：IBD診治。E-mail: fanri@163.com

李世榮，教授，研究方向：大腸癌及IBD診治。E-mail: lishirong@aliyun.com

R574

A

1006-5709(2016)02-0202-03

2015-05-30