薛旭凱，李高飛，江建明

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超聲骨刀與高速磨鉆在頸后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)中的應(yīng)用對(duì)比

薛旭凱，李高飛，江建明

【摘要】目的對(duì)比分析超聲骨刀與高速磨鉆應(yīng)用于頸后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的有效性與安全性。方法回顧性分析2014年10月至2015年12月在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院行頸后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的32例頸椎椎管狹窄癥患者的臨床資料，其中超聲骨刀組11例、高速磨鉆組21例。對(duì)比分析兩組手術(shù)節(jié)段、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分、JOA改善率、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。結(jié)果超聲骨刀組和高速磨鉆組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量分別為（150±22）m in和（169±35）m in、（191±116）m L和（216 ±123）m L，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；超聲骨刀組術(shù)后引流量為（164±84）m L，低于高速磨鉆組的（236±93）m L（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后神經(jīng)功能明顯改善，JOA評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前（P＜0.05），但兩組術(shù)后JOA評(píng)分、改善率及改善優(yōu)良率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。超聲骨刀組術(shù)中出現(xiàn)1例硬膜撕裂，兩組均未出現(xiàn)腦脊液漏及傷口感染病例。結(jié)論頸后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)中應(yīng)用超聲骨刀具有術(shù)后引流少和相對(duì)高效的優(yōu)點(diǎn)，其安全性和有效性與高速磨鉆相似。

【關(guān)鍵詞】頸椎；椎管狹窄；椎管成形術(shù)；超聲骨刀；磨鉆

作者單位：510515廣州，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院脊柱外科

多節(jié)段脊髓型頸椎病及頸椎后縱韌帶骨化等導(dǎo)致的頸椎管狹窄癥是常見(jiàn)的骨科疾病。隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的加劇，其發(fā)病率呈現(xiàn)增高趨勢(shì)。該病一般起病隱匿，初期患者癥狀、體征不明顯，隨著病程進(jìn)展，脊髓、脊神經(jīng)根及其供應(yīng)血管受壓并日趨加重，引起脊髓水腫、變性、壞死等病理變化，最終導(dǎo)致脊髓功能的喪失。治療上宜早期手術(shù)干預(yù)，確保脊髓和神經(jīng)盡早徹底減壓，恢復(fù)頸椎的生理曲度，預(yù)防脊髓損傷進(jìn)一步加重，為神經(jīng)功能的恢復(fù)提供條件［1］。

擴(kuò)大成形術(shù)是治療頸椎管狹窄癥公認(rèn)的有效方法［2］。術(shù)中多用高速磨鉆開(kāi)槽，但磨鉆把持較困難，稍有不慎即會(huì)對(duì)周圍神經(jīng)、血管、硬膜等造成不可逆性損傷；加之頸椎解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，先天變異多見(jiàn)，給手術(shù)帶來(lái)較大困難。超生骨刀是一種新型的骨切割工具，具有選擇性切割骨質(zhì)、對(duì)周圍軟組織無(wú)切割作用的特點(diǎn)，目前廣泛應(yīng)用于口腔頜面部及耳鼻喉科手術(shù)中［3-5］。但就頸后路手術(shù)而言，應(yīng)用超聲骨刀的安全性和有效性是否優(yōu)于傳統(tǒng)磨鉆，目前相關(guān)臨床報(bào)道較少。本研究回顧性分析2014年10月至2015年12月我科應(yīng)用超聲骨刀行頸后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的11例患者的臨床資料，并與同期使用磨鉆的21例患者進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為頸椎管狹窄癥且節(jié)段數(shù)≥3個(gè)；②經(jīng)保守治療無(wú)效或不適用于非手術(shù)治療；③行頸后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸椎二次手術(shù)；②頸椎重度不穩(wěn)；③頸椎后凸畸形≥10°；④嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；⑤頸椎腫瘤或結(jié)核；⑥合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或炎癥性疾病。

共篩選符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的頸椎管狹窄癥患者32例，其中11例應(yīng)用超聲骨刀（超聲骨刀組）、21例應(yīng)用高速磨鉆（高速磨鉆組）。兩組患者性別、年齡、手術(shù)節(jié)段及術(shù)前日本骨科學(xué)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評(píng)分［6］等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2手術(shù)方法

采用全身麻醉，患者取標(biāo)準(zhǔn)俯臥位，胸部墊枕，頭架支撐，頸部略向前屈，充分顯露頸后部。常規(guī)消毒術(shù)野，鋪無(wú)菌巾。取頸后正中縱切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜直達(dá)棘突，骨膜下剝離兩側(cè)豎脊肌，充分顯露椎板。以癥狀輕的一側(cè)作為鉸鏈側(cè)，分別選擇合適的超聲骨刀磨頭（超聲骨刀組）或球形鉆頭（高速磨鉆組），在該側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)緣椎板上開(kāi)槽，磨去椎板外層皮質(zhì)及部分松質(zhì)骨，顯露內(nèi)層皮質(zhì)骨作為鉸鏈；沿對(duì)側(cè)（即開(kāi)門側(cè)）小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，分別用超聲骨刀磨頭和球形鉆頭將椎板磨至內(nèi)層皮質(zhì)，更換為鉤頭（超聲骨刀組）或槍鉗（高速磨鉆組），切除椎板開(kāi)槽內(nèi)的剩余骨質(zhì)并逐個(gè)將椎板撬起，同時(shí)小心分離硬膜囊與椎板之間粘連的組織，最后由開(kāi)門側(cè)向鉸鏈側(cè)將椎板掀起約2 cm，擴(kuò)大椎管，解除脊髓壓迫；選擇長(zhǎng)度合適的Centerpiece微型鋼板固定于開(kāi)門側(cè)椎板及側(cè)塊處，維持椎板呈開(kāi)門狀態(tài)；將取下的棘突松質(zhì)骨修整成碎骨粒后植于鉸鏈處；清洗、縫合切口并放置引流管。術(shù)后常規(guī)給予20%甘露醇、地塞米松、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物等及頸圍制動(dòng)處理。

1.3療效評(píng)價(jià)

記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及圍術(shù)期并發(fā)癥。采用JOA評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)［6］，根據(jù)術(shù)前及術(shù)后1周患者JOA評(píng)分計(jì)算JOA改善率，判定手術(shù)療效。JOA改善率=［（術(shù)后評(píng)分－術(shù)前評(píng)分）/（17－術(shù)前評(píng)分）］×100%，其中，優(yōu)：改善率≥75%；良：改善率50%～74%；中：改善率25%～49%；差：改善率＜25%［6］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用Fisher確切概率法；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

所有患者順利完成手術(shù)，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；超聲骨刀組術(shù)后引流量低于高速磨鉆組（P＜0.05）。超聲骨刀組和高速磨鉆組術(shù)后神經(jīng)功能明顯改善，術(shù)后1周JOA評(píng)分明顯優(yōu)于術(shù)前（t = 9.587，9.545，P = 0.000，0.000），但兩組術(shù)后JOA評(píng)分、改善率及改善優(yōu)良率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。超聲骨刀組術(shù)中出現(xiàn)1例硬膜撕裂，及時(shí)予硬膜縫合線縫合處理，高速磨鉆組未見(jiàn)硬膜撕裂。兩組均未出現(xiàn)腦脊液漏及傷口感染病例。典型病例見(jiàn)圖1，2。

3　討論

脊柱手術(shù)術(shù)中處理骨骼的經(jīng)典器械主要包括刮匙、咬骨鉗、骨鑿等，其原理是以比骨質(zhì)更高的機(jī)械強(qiáng)度來(lái)咬切骨質(zhì)，但操作帶來(lái)的振動(dòng)對(duì)脊髓干擾大、脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)者勞動(dòng)強(qiáng)度大、操作時(shí)間長(zhǎng)，患者術(shù)中出血多，術(shù)后恢復(fù)也較慢。相比之下，高速磨鉆具有強(qiáng)大的切割力，尤其是進(jìn)行大塊骨切割時(shí)效率更高［7］；能快速精細(xì)地磨除骨組織，明顯減輕術(shù)者的勞動(dòng)強(qiáng)度；提高手術(shù)效率，降低脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)。但高速磨鉆也存在局部高溫、骨碎屑多、易卷刮周圍軟組織等缺陷；鉆頭高速旋轉(zhuǎn)時(shí)對(duì)手柄的反作用力較大，加之溝槽內(nèi)碳化骨泥的影響，鉆頭易出現(xiàn)打滑現(xiàn)象，對(duì)術(shù)者操作技術(shù)要求高［8］。

超聲骨刀作為一種新型的手術(shù)器械，具有組織選擇性、對(duì)周圍血管神經(jīng)組織損傷輕微，以及邊切割邊止血、產(chǎn)熱低、精度高、刀柄易把控等優(yōu)勢(shì)。其工作原理是通過(guò)壓電式轉(zhuǎn)換器將電信號(hào)轉(zhuǎn)化為機(jī)械振動(dòng)，使刀頭以適當(dāng)?shù)某曨l率及振幅進(jìn)行振動(dòng)，通過(guò)機(jī)械碎裂效應(yīng)及空化效應(yīng)發(fā)揮切骨作用［9］。因此，在毗鄰重要組織結(jié)構(gòu)的區(qū)域進(jìn)行精細(xì)操作時(shí)，超聲骨刀的切骨效率明顯高于高速磨鉆［7］。目前超聲骨刀已成功用于多種脊柱手術(shù)的截骨操作，包括小關(guān)節(jié)切除、椎板切開(kāi)、椎板切除、全椎板切除、Simth-Perterson截骨、經(jīng)椎弓根截骨等［10-12］。

表l　兩組患者術(shù)前一般資料比較（±s）

表l　兩組患者術(shù)前一般資料比較（±s）

注：JOA：日本骨科學(xué)會(huì)；-表示采用Fisher確切概率法

組別超聲骨刀組高速磨鉆組統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)量P值例數(shù)11 21性別/例男88 -0.703 女31 3年齡/歲60±10 58±12 t = 0.421 0.677手術(shù)節(jié)段/個(gè)4.1±0.4 3.8±0.7 t =1.367 0.182 JOA評(píng)分/分10.0±1.4 11.0±2.6 t = 1.048 0.303

表2　兩組療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較結(jié)果（±s）

表2　兩組療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較結(jié)果（±s）

注：JOA：日本骨科學(xué)會(huì)；-表示采用Fisher確切概率法

組別超聲骨刀組高速磨鉆組統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)量P值例數(shù)11 21手術(shù)時(shí)間/min 150±22 169±35 t = 1.688 0.106術(shù)中出血量/mL 191±116 216±123 t = 0.533 0.584術(shù)后引流量/mL 164±84 236±93 t = 2.125 0.042術(shù)后JOA評(píng)分/分14.6±1.1 14.5±1.6 t = 0.116 0.908 JOA評(píng)分改善率/% 65±17 60±18 t = 0.757 0.455 JOA評(píng)分改善優(yōu)良率/% 73 81 -0.667

圖1　超聲骨刀頸后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形手術(shù)前后影像學(xué)圖片（女，41歲）1A術(shù)前MRI檢查示C3/4～C6/7椎間盤不同程度突出，以C3/4及C5/6椎間盤為重1B術(shù)前CT檢查示C3～C6椎體層面管腔狹窄1C術(shù)后1周CT檢查示C3～C6椎體層面管腔較前明顯擴(kuò)大

圖2　超聲骨刀頸后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形手術(shù)前后MRI（男，58歲）2A術(shù)前MRI檢查示C3/4～C6/7椎間盤突出，脊髓受壓明顯，呈“串珠樣”改變2B術(shù)后3個(gè)月MRI檢查示脊髓向后漂移，壓迫基本解除

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果證實(shí)，應(yīng)用超聲骨刀進(jìn)行頸后路手術(shù)時(shí)，切割面骨組織的微觀結(jié)構(gòu)，尤其是骨細(xì)胞和膠原纖維得到了很好的保護(hù)，而高速磨鉆則存在不同程度的骨細(xì)胞和膠原溶解［13］，這也解釋了本研究中超聲骨刀組術(shù)后引流量更少的現(xiàn)象。有學(xué)者使用兩種器械在綿羊動(dòng)物模型上進(jìn)行L3～L5完整椎板切除手術(shù)，結(jié)果顯示，超聲骨刀組手術(shù)時(shí)間少于高速磨鉆組［14］。本研究中超聲骨刀組平均手術(shù)時(shí)間、出血量雖小于高速磨鉆組，但兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，推測(cè)其原因，可能是由于超聲骨刀組患者平均手術(shù)減壓節(jié)段略多于高速磨鉆組，且出現(xiàn)1例硬膜撕裂，因此在出血量記錄上可能有所偏差；樣本量偏小可能也是原因之一。

本研究中超聲骨刀組出現(xiàn)1例硬膜撕裂患者，分析原因可能是超聲刀頭較長(zhǎng)時(shí)間停留在同一位置導(dǎo)致局部過(guò)熱，加之患者椎管狹窄嚴(yán)重、硬膜粘連明顯所致，這也提示學(xué)習(xí)曲線的重要性。術(shù)者操作磨鉆的經(jīng)驗(yàn)相對(duì)豐富，對(duì)其術(shù)中并發(fā)癥有充分認(rèn)識(shí)；而超聲骨刀是新型手術(shù)器械，術(shù)者操作相對(duì)生疏，該病例就是初期使用超聲骨刀的患者，后期再未發(fā)生與超聲骨刀直接相關(guān)的硬膜損傷。結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為：①術(shù)中進(jìn)行切骨操作，尤其是長(zhǎng)節(jié)段、深部位的切骨操作時(shí)，需保持刀頭持續(xù)移動(dòng)，避免刀頭在同一部位停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，局部組織過(guò)熱，進(jìn)而引起硬膜及神經(jīng)損傷。②操作過(guò)程中對(duì)超聲骨刀和傳統(tǒng)切骨工具的握持力不同。使用高速磨鉆時(shí)，施于鉆頭的壓力只要略微增加，即可加快骨組織的切割速度；而使用超聲骨刀時(shí)，對(duì)刀頭施加過(guò)多的壓力反而會(huì)影響刀頭的正常振動(dòng)，降低切骨效率，增加周圍組織熱損傷的風(fēng)險(xiǎn)。③當(dāng)超聲刀頭接近硬膜或椎間神經(jīng)叢、血管叢時(shí)，應(yīng)采用超聲骨刀的冷切割模式，予生理鹽水充分灌注；在刀頭和重要結(jié)構(gòu)之間放置棉片也是一種有效的保護(hù)措施［15］。④發(fā)現(xiàn)硬膜撕裂后應(yīng)立即停止操作，避免進(jìn)一步損傷脊髓，同時(shí)仔細(xì)觀察裂口，選擇合適的方法封閉硬膜，術(shù)后嚴(yán)密觀察，防止并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，應(yīng)用超聲骨刀頸椎后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療頸椎管狹窄癥的安全性和有效性與高速磨鉆相似，同時(shí)具有術(shù)后引流少和相對(duì)高效的優(yōu)點(diǎn)。但本研究例數(shù)較少，術(shù)中未實(shí)時(shí)記錄超聲骨刀的操作時(shí)間，今后需要進(jìn)行大樣本的前瞻性研究，以進(jìn)一步證實(shí)超聲骨刀在脊柱手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

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臨床研究

Comparison of ultrasonic bone curette and high-speed drill in posterior cervical single open-door lam inop lasty

XUE Xukai，LI Gaofei，JIANG Jianming. Department of Spine Surgery，Nanfang Hospital，Southern Medical University，Guangzhou，Guangdong 510515，China

【Abstract】Objective To evaluate and compare the safety and reliability of posterior cervical single open-door lam inoplasty using ultrasonic bone curette versus high-speed drill. M ethods From October 2014 to December 2015，thirty-two patients w ith cervical spinal stenosis underwent posterior cervical single open-door lam inoplasty by either using ultrasonic bone curette（n = 11）or high-speed drill（n = 21）in Nanfang Hospital affiliated to Southern Medical University，their data were collected and analyzed retrospectively. The segments，book=14,ebook=14operation time，intraoperative estimate blood loss，postoperative drainage，Japanese Orthopaedic Association （JOA）scores，rate of the improved JOA score and incidence of complications were compared between ultrasonic bone curette and high-speed drill groups. Results The operation time and intraoperative estimate blood loss was （150±22）min，（191±116）m L in ultrasonic bone curette group，and（169±35）min，（216±123）m L in high-speed drill group respectively，both show ing no significant differences between two groups（P＞0.05）. Postoperative drainage of ultrasonic bone curette group was better than that of high-speed drill group［（164±84）vs（236±93）m L，P＜0.05］. The postoperative neurological function of both groups were well improved compared to preoperative ones（P＜0.05），but there were no statistical differences of postoperative JOA scores，JOA scoring improvement rate as well as excellent and good rate of JOA scoring improvement between two groups（P＞0.05）. One patient had dural tear in ultrasonic bone curette group，no patients suffered from leakage of cerebrospinal fluid or wound infection in two groups. Conclusion When compared to high-speed drill，usage of ultrasonic bone curette could obtain sim ilar safety and effectiveness during posterior cervical single open-door laminoplasty，which is relatively more efficient w ith less postoperative drainage.

【Key words】Cervical vertebrae；Spinal stenosis；Lam inoplasty；Ultrasonic bone curette；Drill

中圖分類號(hào)：R681.531，R687.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1674-666X（2016）02-075-06

DOI：10.3969/j.issn.1674-666X.2016.02.002

通信作者：江建明，E-mail：jjm19991999@sohu.com

Corresponding author：JIANG Jianming，E-mail：jjm19991999@sohu.com

收稿日期：（2015-12-14；修回日期：2016-02-27）（本文編輯：張輝）