吳寶強(qiáng)，江勇，朱峰，孫冬林

（常州市第一人民醫(yī)院/蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院 肝膽外科，江蘇 常州 213003）

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腹腔鏡下改良無水酒精硬化并開窗治療肝囊腫的體會

吳寶強(qiáng)，江勇，朱峰，孫冬林

（常州市第一人民醫(yī)院/蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院 肝膽外科，江蘇 常州 213003）

［摘 要］目的 探討腹腔鏡下改良無水酒精硬化并開窗治療肝囊腫的方法。方法 回顧性分析我院2014 年11月至2015年5月間25例行腹腔鏡肝囊腫手術(shù)患者的臨床資料，總結(jié)治療體會。采用改良的方法：先不行囊腫去頂，在囊腫壁頂上打開一小口吸盡囊液，然后注入無水酒精徹底硬化囊壁，最后再行囊腫壁的去頂引流。結(jié)果 25例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未有大出血，未發(fā)現(xiàn)囊腫與膽管相通病例。術(shù)后隨訪3～8個月，有2例為非手術(shù)部位的再發(fā)，再行B超定位下無水酒精注射治療，無一例發(fā)生原手術(shù)部位復(fù)發(fā)。結(jié)論腹腔鏡下肝囊腫小口放水后無水酒精充分硬化囊壁，最后行囊腫去頂引流的改良方法安全有效，復(fù)發(fā)率低，手術(shù)操作簡單，尤其適用于靠近膈頂部或口小底大等特殊類型的囊腫，值得推廣應(yīng)用。

［關(guān)鍵詞］肝囊腫；腹腔鏡手術(shù)；酒精硬化；開窗引流

臨床處理單純性肝囊腫（cyst of liver）最簡單的方法是B超引導(dǎo)下囊腫穿刺抽液并注入無水酒精破壞內(nèi)膜的硬化治療，由于該方法沒有行囊腫的去頂引流，且部分患者不能耐受酒精外溢引起的肩背部疼痛，可導(dǎo)致特殊部位或較大囊腫硬化治療不徹底，具有較高的復(fù)發(fā)率。目前，腹腔鏡下囊腫開窗術(shù)已逐漸成為治療肝囊腫的首選，但單純肝囊腫開窗術(shù)并不能完全避免局部復(fù)發(fā)［1］。筆者在臨床實(shí)踐中將以上兩種方法相結(jié)合并進(jìn)行改進(jìn)，即先不行囊腫去頂，在囊腫壁上打開一小口吸盡囊液后注入無水酒精反復(fù)硬化囊壁，最后再行囊腫壁的去頂引流。自2014年11月至2015年5月，筆者采用該方法治療較大肝囊腫25例，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

25例肝囊腫患者，男13例，女12例，年齡30～75歲，平均（55.1±6.5）歲，所有患者均有不同程度的上腹部隱痛或飽脹不適。單發(fā)囊腫10例，多發(fā)囊腫15例，囊腫直徑12.5～16.8 cm，平均（13.8±2.6）cm。術(shù)前均經(jīng)B超聯(lián)合CT或MRI確診，并排除肝包蟲病和肝囊性腫瘤可能，所有患者術(shù)前的相關(guān)檢查如肝功能、凝血功能、心肺功能提示無手術(shù)禁忌證，充分告知病情后簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法

所有患者采用氣管插管全身麻醉，臍上穿刺建立人工氣腹并置入12 mm Troca作為觀察孔，劍突下和右側(cè)鎖骨中線肋緣下分別穿刺置入0.5 cm直徑Troca，即采用類似于傳統(tǒng)膽囊切除的三孔法，如同時行闌尾或脾臟切除，則增加相應(yīng)部位的Troca孔。取頭高腳低位，左側(cè)傾斜約30°，充分顯露肝囊腫，使用電凝鉤在囊腫最上方打開囊腔，證實(shí)清亮液體后抽盡囊液（圖1），經(jīng)吸引器注入無水酒精充滿囊腔并防止酒精外溢，5 min后抽出的酒精已變?yōu)槿榘咨磸?fù)2～3次以上操作后，可見囊壁及部分周圍肝臟組織已呈灰黑色變性硬化（圖2），最后采用超聲刀切除突出肝表面變性囊腫壁（圖3）。術(shù)畢在溫氏孔放置引流，切除部分囊腫壁送病理檢查。有8例合并其他疾病再行相應(yīng)的手術(shù)切除，其中同時行膽囊切除術(shù)5例，脾切除術(shù)1例，闌尾切除術(shù)2例。

1.3術(shù)后觀察及隨訪

圖1　術(shù)中圖片：在囊腫頂部打開一小孔，證實(shí)囊液清亮后吸盡囊液

圖2　術(shù)中圖片：注入無水酒精充滿囊腔，囊壁及部分周圍肝臟組織已呈灰黑色變性硬化

圖3　術(shù)中圖片：囊腫去頂后的創(chuàng)面，殘余囊腫壁硬化徹底

術(shù)后主要觀察引流液的性狀，如無出血或膽漏，第2天拔除引流管，第3天出院。門診隨訪，囑咐其分別于術(shù)后1、6個月和1年復(fù)查B超觀察囊腫有無復(fù)發(fā)。

2　結(jié)果

2.1術(shù)中情況

25例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未有大出血及發(fā)現(xiàn)囊腫與膽管相通病例。10例患者行單發(fā)囊腫手術(shù)，另有15例同時處理2～6個不同數(shù)量的囊腫。有5例同時行膽囊切除術(shù)，1例行脾切除術(shù)，另有2例行闌尾切除術(shù)。手術(shù)時間30～155 min，平均50.6 min，囊腫處理過程中出血量5～125 mL。

2.2術(shù)后并發(fā)癥及病理情況

25例患者術(shù)后第1 d即囑其下床活動，術(shù)后2～3 d拔除引流，住院天數(shù)3～6 d，平均4.5 d。所有患者中無出血、膽漏、膈下感染等并發(fā)癥。術(shù)后病理均為單純性肝囊腫。

2.3術(shù)后隨訪及復(fù)發(fā)情況

所有患者出院前復(fù)查B超原手術(shù)區(qū)囊腫均已消失，術(shù)后隨訪3～8個月。截止2015年11月18日，所有門診隨訪患者有2例為非手術(shù)部位的再發(fā)，囊腫大小分別為5.0 cm和6.0 cm，再行B超定位下無水酒精注射治療，無一例發(fā)生原手術(shù)部位復(fù)發(fā)。

3　討論

單純性肝囊腫是一種先天性疾病，病因尚未完全清楚，絕大多數(shù)單純性肝囊腫沒有癥狀，往往在體檢時被發(fā)現(xiàn)，只有少數(shù)囊腫體積增大（＞5.0 cm）壓迫周圍組織，或囊腫并發(fā)感染、出血等并發(fā)癥引起相應(yīng)的癥狀時，才予以治療［2-3］。肝囊腫的治療包括囊液抽吸硬化治療、囊腫開窗術(shù)、包括囊腫在內(nèi)的肝葉切除術(shù)等，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)因創(chuàng)傷大，已基本廢棄不用，目前臨床上最常用的兩種方法是B超定位下肝囊腫穿刺無水酒精注射硬化治療和腹腔鏡下肝囊腫開窗引流術(shù)。（1）前者是在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺囊腫，放液后通過注入無水酒精使分泌囊液的囊壁上皮細(xì)胞變性壞死從而失去分泌功能，囊壁塌陷后可逐步閉合、消失，以達(dá)到治療目的［4］。但該法沒有行囊腫的開窗引流，且部分患者不能耐受酒精外溢引起的肩背部疼痛，可導(dǎo)致囊腫硬化治療不徹底，對于較大囊腫或特殊部位囊腫的治療具有較高的復(fù)發(fā)率［5］。（2）后者是在腹腔鏡下將沒有肝組織覆蓋的囊腫頂部全部切除，以達(dá)到向腹腔內(nèi)開放囊腔的目的。許多研究表明腔鏡手術(shù)療效要好于B超下單純穿刺硬化治療，在手術(shù)時間、手術(shù)恢復(fù)等方面明顯優(yōu)于開腹肝囊腫開窗術(shù)［6-7］。但位于肝后部（VII、VIII或IVb段）的囊腫，術(shù)后殘余的囊腫壁可與鄰近的膈肌或腹膜后之間產(chǎn)生粘連導(dǎo)致囊腫復(fù)發(fā)，同樣對于部分位于肝臟深部的囊腫，可因開窗過小易導(dǎo)致術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)，文獻(xiàn)報道腹腔鏡下肝囊腫開窗術(shù)復(fù)發(fā)率為0～25%［8-9］。有學(xué)者將腹腔鏡下肝囊腫開窗引流術(shù)與無水酒精或電凝處理剩余囊壁相結(jié)合，即用超聲刀將囊腫完整切除后，用無水酒精或碘伏紗布對殘余囊壁進(jìn)行內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行破壞，使其喪失分泌功能，但該方法僅僅使用無水酒精紗布短時間涂擦殘余囊腔，硬化效果較差，對于肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)部的口小底大的囊腫無水酒精無法滲入，而使用電凝處理殘余囊腫壁必須小心，肝囊腔內(nèi)呈嵴索狀物很可能是膽管或血管，電凝處理可能引起遲發(fā)性膽漏或出血，因此腹腔鏡下單純肝囊腫開窗術(shù)對于一些特殊部分的囊腫治療效果并不滿意［10］。

筆者在臨床實(shí)踐中，采用改良的方法：先行囊腫頂部小口減壓但不切除，吸盡囊液后直視下使用無水酒精分次硬化治療，最后行囊腫的開窗引流。筆者認(rèn)為該法有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）未開窗前行囊腫的硬化治療，肉眼可見囊液已呈乳白色，周圍肝組織已變色，殘余囊腫壁硬化徹底；（2）對于深部的口小底大或位于肝后部（VII、VIII或IVb段）暴露困難的囊腫，無需大范圍開窗，通過無水酒精注入，無硬化盲區(qū)，避免因窗口小而與周圍組織粘連覆蓋而復(fù)發(fā)；（3）通過囊腫頂端切開的小口注入無水酒精可防止無水酒精外溢，患者無術(shù)后肩背部的疼痛表現(xiàn)；（4）肝囊腔內(nèi)呈嵴索狀物很可能是膽管或血管，傳統(tǒng)的電凝處理不安全，而無水酒精處理較為可靠；（5）腔鏡術(shù)中可仔細(xì)區(qū)別多發(fā)囊腫之間的透明隔，盡量同時打開所有的囊腫間隔，避免傳統(tǒng)B超穿刺過程中無法直視的缺點(diǎn)。本組證實(shí)為25例肝臟巨大囊腫患者，均通過以上改良方法取得了良好的效果，術(shù)后隨訪3月～8個月，除2例為非手術(shù)部位的再發(fā)外，無一例為原手術(shù)部位的復(fù)發(fā)。

總之，腹腔鏡下肝囊腫小口放水后無水酒精充分處理囊壁，最后行囊腫開窗引流的方法安全有效，復(fù)發(fā)率低，而手術(shù)操作簡單，尤其適用于靠近膈頂部或口小底大等特殊類型的囊腫，值得推廣應(yīng)用。

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（本文編輯：張和）

［通訊作者簡介］孫冬林，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，E-mail：czsdl@sina.com。

［第一作者簡介］吳寶強(qiáng)（1978-），男，江蘇常州人，副主任醫(yī)師，博士。

［收稿日期］2015-11-18

［中圖分類號］R657.3+3

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］B

DOI：10.11952/j.issn.1007-1954.2016.03.012