杭州市中醫(yī)院腎內(nèi)科 浙江省腎臟疾病防治技術(shù)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 (杭州 310007)

湯絢麗　張迎華　林　宜　朱曉玲　鄭　潔　胡云琴

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·臨床病理·

新月體腎炎患者腎組織炎癥細(xì)胞分類的意義*

杭州市中醫(yī)院腎內(nèi)科 浙江省腎臟疾病防治技術(shù)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 (杭州 310007)

湯絢麗張迎華林宜朱曉玲鄭潔胡云琴

摘要目的：研究新月體腎炎(CreGN)患者腎小球及間質(zhì)各類淋巴細(xì)胞數(shù)量及分布特點(diǎn)，探討其與臨床病理指標(biāo)間的相關(guān)性和細(xì)胞在CreGN炎癥及免疫發(fā)病機(jī)制中所起的作用。方法：選取腎活檢診斷為CreGN患者30例，應(yīng)用免疫組化方法檢測T細(xì)胞標(biāo)記CD3、亞群標(biāo)記CD4及CD8、B細(xì)胞標(biāo)記CD20及單核細(xì)胞標(biāo)記CD68在腎小球及間質(zhì)中的浸潤數(shù)量及分布特點(diǎn)。結(jié)果：① 新月體腎炎腎小球炎癥細(xì)胞基本上以CD68陽性的單核細(xì)胞為主，數(shù)量上顯著多于其他炎癥細(xì)胞；其次為CD8陽性的T細(xì)胞，數(shù)量上顯著多于CD4陽性T細(xì)胞及B細(xì)胞。腎間質(zhì)炎癥細(xì)胞分布特點(diǎn)與腎小球類似。② 發(fā)熱、Scr升高或eGFR降低者單核細(xì)胞浸潤數(shù)量顯著增多，抗GBM抗體陽性組T細(xì)胞及各亞群、單核細(xì)胞浸潤數(shù)量顯著高于陰性組。病理改變中包氏囊斷裂比例高及出現(xiàn)小管壞死的病例部分炎癥細(xì)胞數(shù)量顯著增多。③ 肉眼血尿組、高血壓組腎間質(zhì)大部分炎癥細(xì)胞浸潤數(shù)量顯著高于無上述表現(xiàn)組，eGFR降低者間質(zhì)炎癥細(xì)胞顯著增多。病理改變中球性硬化多及出現(xiàn)小管壞死的病例腎間質(zhì)部分炎癥細(xì)胞顯著增多。結(jié)論：單核細(xì)胞在新月體腎炎的炎癥反應(yīng)中仍然占據(jù)主導(dǎo)地位，能預(yù)測腎功能損害的嚴(yán)重程度；殺傷性T細(xì)胞參與的細(xì)胞免疫反應(yīng)也起到了重要作用；部分臨床病理改變與小球及間質(zhì)各類炎癥細(xì)胞浸潤密切相關(guān)，不同的炎癥及免疫機(jī)制參與不同病變的發(fā)生發(fā)展。

主題詞@炎癥細(xì)胞腎小球腎炎/病理學(xué)免疫組織化學(xué)

新月體腎炎(Crescentic glomerulonephritis， CreGN)不論小球或間質(zhì)，其腎組織中均見大量炎癥細(xì)胞浸潤，以單核、淋巴細(xì)胞為主。單核細(xì)胞在新月體的形成中至關(guān)重要，而淋巴細(xì)胞的大量浸潤亦加重了疾病的發(fā)展進(jìn)程。本研究主要探討CreGN患者腎小球及腎間質(zhì)淋巴細(xì)胞及其亞群、單核細(xì)胞分布情況，分析炎癥細(xì)胞數(shù)量與臨床、實(shí)驗(yàn)室和病理指標(biāo)間的相關(guān)性，研究不同類型的細(xì)胞參與炎癥反應(yīng)的程度及在CreGN中所起的作用。

對象與方法

1研究對象隨機(jī)選取2008年7月至2012年12月初次住院腎活檢診斷為新月體腎炎患者30例，其中男性17例，女性13例，男女比例為1.31∶1，平均年齡為53.9(18～77)歲。

2研究方法

2.1資料收集：臨床指標(biāo)包括性別、年齡；臨床癥狀及體征包括有無乏力、水腫、發(fā)熱、上呼吸道感染、肉眼血尿、少尿/無尿、咯血、高血壓；臨床診斷包括急性腎損傷(AKI)、慢性腎功能衰竭(CRF)及慢性腎小球腎炎(CGN)[1]。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括24h蛋白尿、血尿、血清白蛋白(ALB)、血肌酐(Scr)及eGFR；免疫學(xué)指標(biāo)包括ANA、ANCA、抗GBM抗體。病理指標(biāo)包括新月體腎炎分類，各種病理改變包括腎小球球性硬化、節(jié)段硬化、細(xì)胞及纖維為主的新月體、包氏囊斷裂、纖維素樣壞死；腎間質(zhì)纖維化、小管萎縮及壞死[1]。

2.2免疫組化檢測方法：腎小球及間質(zhì)各類炎癥細(xì)胞分布：免疫組化檢測單克隆抗體包括T細(xì)胞標(biāo)記CD3；T細(xì)胞亞群標(biāo)記CD4、CD8；B細(xì)胞標(biāo)記CD20及單核細(xì)胞標(biāo)記CD68，均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。采用Eli-Vision免疫組化法，檸檬酸抗原修復(fù)； 3%H2O2滅活內(nèi)源性過氧化物酶；山羊血清封閉后一抗孵育1h；二抗室溫孵育30min后DAB顯色。

2.3結(jié)果判定：DAB顯色陽性為棕褐色，定位于細(xì)胞漿。兩位病理醫(yī)師分別計(jì)算腎小球及腎間質(zhì)陽性細(xì)胞數(shù)，并測量組織面積，以細(xì)胞數(shù)(個(gè))/mm2表示[2]。

3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。各類炎癥細(xì)胞浸潤數(shù)量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不同臨床特征的炎癥細(xì)胞分布間比較采用t檢驗(yàn)，臨床特征與炎癥細(xì)胞間相關(guān)性分析采用Spearman等級(jí)相關(guān)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1臨床特征30例CreGN患者中，臨床癥狀大部分表現(xiàn)為水腫(66.7%)、乏力(40%)，其次為上呼吸道感染(26.7%)、肉眼血尿(13.3%)、咯血(13.3%)、發(fā)熱(10%)及少尿無尿(6.7%)。臨床診斷以急性腎損傷為主(73.3%)，其次為慢性腎功能衰竭(16.7%)，而慢性腎小球腎炎僅占10%。這些患者平均24h尿蛋白2.0±1.6g，血尿大部分為以上。血肌酐372.1±222.8μmol/L，ALB30.9±4.9g/L，eGFR25.1±21.6ml/min。血ANCA陽性20例[70%(20/29)]，ANA陽性7例[25%(7/28)]。

2腎小球及腎間質(zhì)炎癥細(xì)胞分布新月體腎炎腎小球炎癥細(xì)胞基本上以CD68陽性的單核細(xì)胞為主，其數(shù)量明顯多于其他炎癥細(xì)胞(P<0.01)。淋巴細(xì)胞以CD8陽性的T細(xì)胞浸潤為主，CD4/CD8比值為0.58，浸潤數(shù)量顯著多于CD4陽性T細(xì)胞及B細(xì)胞(P<0.05)(附圖)。間質(zhì)炎癥細(xì)胞主要分布于小球周圍及纖維化區(qū)域(附圖)，各類細(xì)胞分布與小球類似，見附表。不論小球或間質(zhì)，各類炎癥細(xì)胞浸潤數(shù)量間均有顯著相關(guān)性(P<0.05)。

A：小球CD3；B：小球CD20；C：小球CD4；D：小球CD8；E：小球CD68；F：間質(zhì)CD3；G：間質(zhì)CD20；H：間質(zhì)CD4；I：間質(zhì)CD8；J：間質(zhì)CD68

附圖新月體腎炎腎小球及腎間質(zhì)各類炎癥細(xì)胞分布情況(免疫組化法，×200)

附表炎癥細(xì)胞在腎小球及腎間質(zhì)中分布(個(gè)/mm2)

指標(biāo)腎小球腎間質(zhì)CD320.2±35.8717.8±488.3CD205.0±17.4285.4±305.9CD414.2±32.5403.2±344.9CD824.5±42.7587.1±380.2CD68123.6±102.9903.2±502.6CD1380.4±1.3211.6±341.3

3腎小球炎癥細(xì)胞分布與臨床病理特征間的相關(guān)性分析臨床表現(xiàn)中，發(fā)熱組單核細(xì)胞浸潤數(shù)量顯著高于未發(fā)熱組(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)室檢查中，Scr升高或eGFR降低者單核細(xì)胞浸潤數(shù)量顯著增多(P<0.05)，抗GBM抗體陽性組T細(xì)胞及各亞群、單核細(xì)胞浸潤數(shù)量亦顯著高于陰性組(P<0.05)。病理指標(biāo)中，不同類型的新月體腎炎各類炎癥細(xì)胞浸潤數(shù)量并無顯著差異(P>0.05)。具體病理改變上，包氏囊斷裂比例高的患者腎小球CD4陽性T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤數(shù)量明顯增多(P<0.01)。出現(xiàn)小管壞死的病例CD4陽性T細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤數(shù)量顯著高于無壞死病例(P<0.05)。

4腎間質(zhì)炎癥細(xì)胞分布與臨床病理特征間的相關(guān)性分析臨床表現(xiàn)上，肉眼血尿組、高血壓組腎間質(zhì)大部分炎癥細(xì)胞浸潤數(shù)量顯著高于無上述表現(xiàn)組(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)室檢查中，間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤數(shù)量與eGFR呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)。病理指標(biāo)中，與小球炎癥細(xì)胞分布類似，不同類型的新月體腎炎亦未發(fā)現(xiàn)各類炎癥細(xì)胞數(shù)量上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體病理改變上，球性硬化比例高者腎間質(zhì)T及B淋巴細(xì)胞浸潤數(shù)量明顯增多(P<0.01)。出現(xiàn)小管壞死的病例腎間質(zhì)T淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤數(shù)量顯著高于無壞死病例(P<0.05)。

討論

劇烈的炎癥反應(yīng)是CreGN致病的關(guān)鍵，因此起吞噬殺傷作用的單核巨噬細(xì)胞在CreGN的形成中起主要作用。我們的研究也證實(shí)了不論腎小球還是腎間質(zhì)，單核細(xì)胞浸潤數(shù)量均顯著多于其他炎癥細(xì)胞。在免疫機(jī)制上，新月體腎炎包含免疫復(fù)合物及非免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球疾病，而淋巴細(xì)胞在免疫性疾病中發(fā)揮重要作用[3]。以往研究認(rèn)為新月體腎炎主要與Th1細(xì)胞和效應(yīng)T細(xì)胞相關(guān)[4]。我們研究發(fā)現(xiàn)不論小球或間質(zhì)，T細(xì)胞浸潤數(shù)量均顯著高于B細(xì)胞，T細(xì)胞亞群亦均以CD8陽性的殺傷性T細(xì)胞浸潤為主，因此細(xì)胞毒性殺傷作用強(qiáng)于輔助性免疫作用，B細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫反應(yīng)亦作用甚微。

我們研究發(fā)現(xiàn)不論在小球還是間質(zhì)，單核細(xì)胞浸潤數(shù)量多者eGFR顯著降低，因此單核細(xì)胞能預(yù)測腎功能損害程度。除此之外，臨床特征上，發(fā)熱、抗GBM抗體陽性、肉眼血尿、高血壓者腎小球及間質(zhì)各類炎癥細(xì)胞浸潤數(shù)量明顯增多，提示出現(xiàn)上述表現(xiàn)的患者炎癥和免疫反應(yīng)較強(qiáng)，應(yīng)加強(qiáng)治療和隨訪。病理表現(xiàn)上，雖然不同類型的CreGN炎癥和免疫機(jī)制參與的程度不同。已有學(xué)者報(bào)道Ⅰ型新月體腎炎腎間質(zhì)輔助性T細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤數(shù)量明顯高于Ⅱ、Ⅲ型患者，但我們僅在血抗GBM陽性組發(fā)現(xiàn)其腎小球T淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤數(shù)量明顯高于陰性組，并未發(fā)現(xiàn)不同病理類型的CreGN中炎癥細(xì)胞分布上的差異。我們分析原因可能是炎癥或免疫反應(yīng)輕重程度不同導(dǎo)致的。具體病理改變上，包氏囊斷裂、球性硬化多，出現(xiàn)小管壞死者小球及間質(zhì)部分炎癥細(xì)胞數(shù)量明顯增多，提示不同炎癥細(xì)胞細(xì)胞加重疾病的進(jìn)展。

總之，目前的研究結(jié)果提示單核細(xì)胞在新月體腎炎的炎癥反應(yīng)中仍然占據(jù)主導(dǎo)地位，能預(yù)測腎功能損害的嚴(yán)重程度；而殺傷性T細(xì)胞參與的細(xì)胞免疫反應(yīng)也起到了重要作用。部分臨床病理改變與小球及間質(zhì)各類炎癥細(xì)胞浸潤密切相關(guān)，提示不同炎癥及免疫機(jī)制參與不同病變的發(fā)生發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

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(收稿：2015-03-20)

【中圖分類號(hào)】R446.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.03.044

*浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目(2011KYB081)

杭州市科技局重點(diǎn)專科專病項(xiàng)目 (20100733Q29)