陜西省中醫(yī)醫(yī)院影像中心(西安710003)

唐安軍　蔡關(guān)科　王　虎

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功能性便秘伴會(huì)陰下降928例排糞造影表現(xiàn)及臨床分析

陜西省中醫(yī)醫(yī)院影像中心(西安710003)

唐安軍蔡關(guān)科王虎

摘要目的：探討排糞造影對(duì)功能性便秘伴會(huì)陰下降的診斷價(jià)值及影像學(xué)表現(xiàn)。 方法：選擇功能性便秘患者928例，進(jìn)行排糞造影，統(tǒng)計(jì)其造影表現(xiàn)，并按年齡及性別對(duì)照比較。 結(jié)果：會(huì)陰下降在功能性便秘繼發(fā)盆底解剖結(jié)構(gòu)異常中居首位，女性(600例)明顯多于男性(82例)。男女發(fā)病高峰期為40～49歲。結(jié)論：嚴(yán)重會(huì)陰下降是中老年肛門控便功能降低的主要原因。功能性便秘伴盆底解剖結(jié)構(gòu)異常，尤其在盆底松弛性病變之會(huì)陰下降診斷中，排糞造影目前仍為有效檢查手段。

主題詞便秘/診斷@排糞造影會(huì)陰灌腸X線透視檢查

功能性便秘是一組臨床癥候群，絕大多數(shù)患者盆底解剖結(jié)構(gòu)異常[1]。排糞造影能有效顯示盆底松弛性改變和功能性排便障礙，尤其會(huì)陰下降征象特別典型。筆者通過對(duì)928例功能性便秘患者病史采集和排糞造影檢查結(jié)果的統(tǒng)計(jì)對(duì)照分析，旨在從解剖、生理角度探討功能性便秘伴會(huì)陰下降的影像學(xué)表現(xiàn)及臨床特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象收集2010年1月至2014年1月本院便秘門診及盆底外科門診(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院等)“便秘”患者975例，男247例，女728例；男9～85歲，女10～89歲。其中符合羅馬Ⅲ功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]928例，男228例，女700例。

2臨床表現(xiàn) 排便不盡感578例居首位(男161例，女417例)，依次分別為使用瀉藥助便383例(男84例，女299例)，腹脹376例(男94例、女282例)，排便時(shí)有肛周疼痛或(和)便頭帶血、便后滴血360例(男68例，女292例)，肛門檢查發(fā)現(xiàn)痔病333例(男88例，女245例)，會(huì)陰下墜感308例(男69例，女239例)，無便意187例(男59例，女128例)，用手幫助排便43例(男10例，女33例)。

3 檢查方法采用島津800mA數(shù)字化胃腸機(jī)(有透視下錄像，電影回放功能)進(jìn)行造影檢查。晨起空腹?fàn)顟B(tài)下行中上消化道鋇餐透視，在小腸充分顯影，清潔灌腸后再行鋇劑灌腸，觀察滿意后讓患者坐在造影專用桶上，模擬排便過程，在透視下動(dòng)態(tài)觀察，選靜坐、提肛、強(qiáng)忍、力排、粘膜、正位各時(shí)像分別攝片一次。由從事排糞造影10年以上副主任醫(yī)師親自問診，采集病史，測(cè)量數(shù)據(jù)由從事排糞造影檢查工作多年的主治醫(yī)師完成，后經(jīng)兩人以上討論分析，意見一致后，簽發(fā)報(bào)告。

4 診斷標(biāo)準(zhǔn)及測(cè)量會(huì)陰下降表現(xiàn)為力排像肛上距大于35mm(正常肛上距范圍，男 23.0±13.6mm，女 32.8±13.3mm，正常≤35mm) 以肛管內(nèi)上緣做恥尾線的垂直距離為肛上距。

結(jié)果

1會(huì)陰下降682例(男82例，女600例)，直腸遠(yuǎn)端粘膜內(nèi)套654例(男114例，女540例)，盆底疝428例(男34例，女394例)，直腸前突為女性特有表現(xiàn)(428例)。

2老年患者60歲以后出口梗阻便秘患者就診人數(shù)隨年齡增長(zhǎng)呈下降趨勢(shì)(圖1、圖2)。

討論

盆底是以橫紋肌為主的多種成分組成的復(fù)合體，由盆膈、尿生殖膈、會(huì)陰體組成，來共同承托盆腔臟器。它靠后為漏斗形的盆膈，前下方是較小的三角形尿生殖膈。 盆膈不是一個(gè)完整的漏斗，其前方敞開為一個(gè)三角形盆膈裂孔。裂孔兩側(cè)的部分肛提肌纖維在此處交叉，將盆膈裂孔分為前后兩部；前部為尿生殖裂孔，后部為直腸裂孔。前者在男性通過尿道，女性通過尿道及陰道；后者有直腸通過。在裂孔處盆膈肌特化成恥骨陰道肌與恥骨直腸肌，分別環(huán)繞陰道和直腸，形成兩組強(qiáng)大的出口括約肌。在直腸裂孔處，盆膈的縱肌向下延伸，呈袖狀包繞肛管終止于肛周皮下。盆膈漏斗末端與三角形尿生殖膈底邊中點(diǎn)，在肛門和陰道(或尿道)之間相融合，構(gòu)成會(huì)陰體；會(huì)陰體是盆底組織的中心樞紐，來自盆底一些重要組織纖維和骨骼肌肌束從各個(gè)方面與其相連，猶如車輪與輻的關(guān)系。在安靜狀態(tài)下會(huì)陰位置較低，尤其用力排便時(shí)，會(huì)陰下降超過正常范圍。一旦盆膈-會(huì)陰體平衡關(guān)系被破壞，全盆腔器官進(jìn)行性下降就像多米諾骨牌效應(yīng)一樣,進(jìn)而會(huì)陰下降繼發(fā)盆底解剖結(jié)構(gòu)異常逐漸形成。

本組病例顯示，男女會(huì)陰下降患病人數(shù)高峰均位于40～49歲年齡段，但男女功能性便秘患者伴盆底松弛性表現(xiàn)各異，尤其會(huì)陰下降有顯著的性別差異和年齡差別。女性表現(xiàn)為(以發(fā)病率排序)，會(huì)陰下降居首位，同時(shí)往往伴有直腸遠(yuǎn)端內(nèi)套，直腸前突，盆底疝，子宮后位；而男性患者則為直腸遠(yuǎn)端內(nèi)套(在40歲以前)為首位，會(huì)陰下降在50歲以后才逐漸增多，直腸遠(yuǎn)端內(nèi)套，盆底疝要比女性發(fā)病率低，程度也較輕。我們統(tǒng)計(jì)顯示,會(huì)陰下降與直腸內(nèi)脫垂伴隨出現(xiàn)，女性明顯多于;同一年齡段比較，女性會(huì)陰下降程度也明顯大于男性，這種差異是由女性的盆底解剖結(jié)構(gòu)的先天缺陷所決定。女性的盆底不僅擔(dān)負(fù)著生產(chǎn)、排便、性的功能而且還承受多重因素(肥胖、高齡、肛門手術(shù)或炎癥后狹窄)作用下的盆底缺血綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，加之排便動(dòng)力異常使得會(huì)陰下降隨年齡增長(zhǎng)及病史延長(zhǎng)而加重。研究表明，雄性激素對(duì)于盆底的支持組織，如肌肉、膠原、神經(jīng)纖維有促進(jìn)作用，并能增加肌肉的體積、力量、肌蛋白的合成，結(jié)果男性的盆隔肌要比女性發(fā)達(dá)。這也是男性會(huì)陰下降少于女性的主要原因[3]。

Berman認(rèn)為會(huì)陰下降與直腸內(nèi)脫垂是同一疾病[4]。直腸內(nèi)脫垂使得糞便在出口處滯留干結(jié)，排便時(shí)勢(shì)必增加腹壓，過度用力，干結(jié)的糞便帶動(dòng)直腸遠(yuǎn)端粘膜脫垂套疊進(jìn)一步加重，甚至粘膜套疊處有時(shí)可產(chǎn)生孤立性潰瘍。會(huì)陰下降早中期主要引起出口梗阻，隨著會(huì)陰下降程度加重及增齡性盆底肌群功能減低，導(dǎo)致盆底肌群控便機(jī)制障礙。過度會(huì)陰下降(即肛上距大于4cm)可引起支配盆底骨骼肌的陰部神經(jīng)損傷，不可逆的陰部神經(jīng)損傷引起肛門括約肌神經(jīng)性變性。肛管測(cè)壓和肌電圖測(cè)定亦顯示，會(huì)陰下降患者均有肛管靜息壓、最大收縮壓顯著降低，肛管外括約肌運(yùn)動(dòng)單元潛伏期延長(zhǎng)，活檢證實(shí)括約肌有變性或萎縮[5]。研究顯示，刺激肛周皮膚，可引起外括約肌收縮，使肛管壓力驟然升高又驟然下降，表現(xiàn)為高窄的壓力波，此為肛門反射。但部分老年人須用電刺激才能引出該反射。本組病例中，中老年會(huì)陰下降患者隨著病程延長(zhǎng)，會(huì)陰下降程度加重，致盆底支配神經(jīng)拉長(zhǎng)受損變性，肛門反射減弱或缺如,繼發(fā)肛門松弛。年輕時(shí)的出口梗阻便秘反而得到部分緩解。 這一點(diǎn)在便秘病史較長(zhǎng)的中老年女性患者的排糞造影中可有典型的表現(xiàn)：模擬排便時(shí)，靜坐難以維持，提肛?zé)o力，強(qiáng)忍不能，“糞便”造影用鋇劑排出時(shí)，會(huì)陰下降過度而迅速，“糞便”排出快，同時(shí)直腸遠(yuǎn)端內(nèi)套明顯。而此時(shí)肛管往往處于失禁狀態(tài)，患者因排便不凈感為首要癥狀。在本組病例中會(huì)陰下降、直腸內(nèi)脫垂是同一疾病的學(xué)說也得到了很好的印證。

近來研究表明，恥骨直腸肌向內(nèi)牽拉力減弱比肛管的縮窄壓對(duì)大便失禁患者的癥狀影響更大，其在生物反饋治療后得到改善。肛門括約肌封閉肛管，恥骨直腸肌通過閥瓣樣作用來保持固體糞便[6]。當(dāng)腹內(nèi)壓增加時(shí)，會(huì)陰過度下降，肛直角加大，就會(huì)損傷恥骨直腸肌閥瓣樣作用。繼發(fā)于會(huì)陰過度下降、直腸脫垂、肛管括約肌維持肛管靜息壓的能力減低，從而導(dǎo)致便失禁。在某種意義上來講控便功能下降為繼發(fā)于會(huì)陰下降的增齡退行性病變。

排糞造影能夠?qū)崟r(shí)動(dòng)態(tài)地模擬排便過程，盡管其存在檢查的局限性，但其在功能性便秘伴盆底解剖結(jié)構(gòu)異常，尤其對(duì)盆底松弛性病變的會(huì)陰下降診斷中，目前仍為有效檢查手段。

參考文獻(xiàn)

[1] 張東銘.盆底肛直腸外科理論與臨床.2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011:334-350.

[2]柯秀云，方秀才主譯.羅馬Ⅲ 功能性胃腸病.3版.北京：科學(xué)出版社，2008:456-463.

[3]陳義松.雄激素及其受體與盆底功能障礙性疾病的研究.國(guó)外醫(yī)學(xué). 婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)：2007,34(4)：285.

[4]張東銘.盆底松弛綜合征的病因與發(fā)展機(jī)制.中國(guó)肛腸病雜志，2009,29(10)：49.

[5]肖元宏，劉貴麟.肛門括約肌壓力非對(duì)稱性變化的測(cè)壓研究及其應(yīng)用.中國(guó)臨床康復(fù)，2005,10(2)：192.

[6] 柯秀云，方秀才主譯.羅馬Ⅲ 功能性胃腸病.3版.北京：科學(xué)出版社，2008:579-560.

(收稿：2015-07-17)

【中圖分類號(hào)】R445.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.03.031